心身相關(guān)性胸痛鑒別診斷

心身相關(guān)性胸痛鑒別診斷近年來，臨床中關(guān)于反復(fù)胸痛患者的較高的誤診率引起了廣大醫(yī)務(wù)工作者的重視，此類患者伴有的心理障礙往往被忽視，得不到合理的治療，預(yù)后較差?！半p心”醫(yī)學(xué)診療模式以及反復(fù)胸痛的治療進(jìn)展，通過增強(qiáng)臨床醫(yī)生對(duì)“雙心”醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)減少胸痛患者的誤診率、漏診率，減少醫(yī)療的過度診治，通過心血管醫(yī)學(xué)和心理干預(yù)聯(lián)合治療，改善心血管疾病的預(yù)后、降低死亡率。胸痛的病因

心源性胸悶胸痛：冠心病心絞痛冠心病急性心肌梗死心肌肥厚等有報(bào)道表明，在急性胸痛患者中，心源性胸痛占到61.7％。非心源性胸痛1.胸部疾患所致的胸痛2.消化系統(tǒng)疾患所致的胸痛3功能性胸痛此類胸痛相對(duì)于心源性危險(xiǎn)性較低，但是，非心源性胸痛中仍存在嚴(yán)重威脅生命的疾病，例如：肺栓塞和氣胸，其中，肺栓塞是常見而又易誤診的胸痛急癥。

功能性胸痛

定義：無器質(zhì)性疾患的基礎(chǔ)而臨床有胸痛癥狀，如心臟神經(jīng)癥或心理障礙等。此類患者是目前最易誤診的人群，也是醫(yī)生極易忽視的病種，此類患者往往被忽視，得不到合理的治療，造成患者的不良后功能性胸痛分類

（1）心臟神經(jīng)癥：女性多見，臨床癥狀不典型，多有自主神經(jīng)功能失調(diào)。但有些器質(zhì)性心臟病起始時(shí)可無明顯的客觀證據(jù)，且亦與心臟神經(jīng)癥并存，冠心病患者最為多見，故在必要時(shí)，行冠狀動(dòng)脈造影檢查才可最終明確診斷。（2）心理障礙：該類患者有明顯的胸悶、胸痛、心悸等各種心血管病樣的不適或癥狀，但做各種相應(yīng)的檢查，均未明確與癥狀相符的相關(guān)心血管疾病，或者患者有相關(guān)心血管疾病，但其自我癥狀與疾病嚴(yán)重程度不符。焦慮和抑郁是常見的心理障礙，而胸痛是焦慮和抑郁患者常見的臨床癥狀。心理精神障礙分類各式各樣的焦慮癥軀體形式障礙抑郁障礙這些心理障礙極易引起胸痛癥狀，了解這些精神心理癥狀后指導(dǎo)對(duì)胸痛癥狀的原因的分析和治療。

焦慮性障礙

正常人在應(yīng)激下會(huì)產(chǎn)生焦慮情緒，當(dāng)焦慮的程度及持續(xù)時(shí)間超過一定范圍是成為焦慮障礙。包括驚恐障礙、廣泛性焦慮障礙、恐怖障礙、強(qiáng)迫障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙和急性應(yīng)激反應(yīng)。臨床表現(xiàn)分為急性焦慮和慢性焦慮。

急性焦慮即驚恐發(fā)作。是一種突如其來的驚恐體驗(yàn)，仿佛窒息將至、瘋狂將至、死亡將至。2012年在generalhospitalpsychiatry中關(guān)于難以解釋的胸痛伴驚恐患者在急診室的自殺調(diào)查研究顯示：這些患者中有42％的患者之前有驚恐發(fā)作，這些中的45％曾診斷過既往由于驚恐障礙驚恐發(fā)作伴嚴(yán)重的自主神經(jīng)功能失調(diào)，急性焦慮往往伴嚴(yán)重的自主神經(jīng)功能失調(diào)主要有三個(gè)方面：（1）心臟癥狀：胸痛、心動(dòng)過速、心跳不規(guī)則；（2）呼吸系統(tǒng)癥狀：呼吸困難，嚴(yán)重時(shí)窒息感。（3）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭疼、頭暈、眩暈、暈厥、感覺異常。

慢性焦慮即廣泛性焦慮，是焦慮癥最常見的表現(xiàn)形式?；颊唛L期感到緊張和不安。

抑郁障礙抑郁障礙與軀體疾病共存于慢性疾病中，并具有較高的發(fā)病率、致殘率和致死率。抑郁障礙影響著心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后，而心血管疾病可以誘發(fā)或加重抑郁障礙。大部分抑郁障礙患者可表現(xiàn)為以下情況中的部分癥狀：興趣喪失、無愉快感；活力減退、疲勞；自責(zé)、內(nèi)疚；思維能力減退；遲鈍或易激惹；有自殺傾向；睡眠障礙；性功能減退。而抑郁障礙患者大部分以軀體不適就診，最常見的主訴為胸悶、胸痛、心慌，這部分患者給心內(nèi)科醫(yī)師的診斷帶來巨大挑戰(zhàn)。

軀體形式障礙常見于綜合醫(yī)院，它包括軀體化障礙、未分化的軀體形式障礙、疑病障礙、軀體形式的疼痛障礙等多種形式。臨床變現(xiàn)為反復(fù)的陳述軀體癥狀，心內(nèi)科常見軀體化障礙的表現(xiàn)為不明原因的胸悶胸痛，此類患者常誤診為軀體疾病。軀體形式障礙根據(jù)不同的亞型臨床上有不同的表現(xiàn)，常見的有：胃腸道癥狀、呼吸系統(tǒng)癥狀、部位不定的疼痛、燒灼感、緊束感等，也有患者過分關(guān)注自己的身體，擔(dān)心患有重病。在胸痛患者中，有近60％患者為非心源性胸痛，在非心源性胸痛患者中，14％可以診斷為驚恐障礙，14％為軀體化障礙，5％為重度抑郁。對(duì)于以心血管癥狀為主訴的患者，在排除心血管疾病后，宜優(yōu)先考慮是由焦慮和抑郁引起的軀體化癥狀。心理精神障礙胸痛的早期識(shí)別輔助檢查后排除可能引起胸痛的病因后，如果患者胸悶或胸痛，通常伴有呼吸困難，持續(xù)30min或以上，與用力和運(yùn)動(dòng)無關(guān)，且患者有其他情感障礙的跡象。如焦慮情緒、抑郁情緒或者有驚恐發(fā)作的病史，應(yīng)該引起重視，此時(shí)患者的癥狀極可能是由于精神心理障礙引起，可通過心理量表對(duì)患者進(jìn)行心理評(píng)分。

通過對(duì)“雙心”醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)，建立“雙心”門診、做“雙心”醫(yī)生將有助于使廣大醫(yī)生的臨床思維由傳統(tǒng)的生物-醫(yī)學(xué)模式向生物-社會(huì)-心理模式轉(zhuǎn)變，進(jìn)而降低胸悶胸痛患