擴張型心肌病護理查房

擴張型心肌病護理查房目錄

病歷介紹

目前采取的護理措施

針對此病人醫(yī)療處理原則

輔助檢查

病史

既往史

現(xiàn)病人情況

病歷介紹

俞鳳琴病歷介紹患者，女性，58歲，住院號0020654住址：青海省大通回族土族自治縣景陽鎮(zhèn)什家村職業(yè)：農(nóng)民家庭關(guān)系:父母已故。已婚，非近親婚配，孕4產(chǎn)4現(xiàn)有2子2女，家族中無傳染病、遺傳性疾病參保種類西寧市新農(nóng)合體重60kg身高160cmBMI指數(shù)23.4入院生活能力評定90分：洗澡和上下樓梯需部分幫助，其余可獨立完成既往史及個人史

既往史：患者既往有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史40年，間斷口服中藥治療；高血壓病史1年，最高血壓不詳，間斷口服鹽酸貝那普利片治療，未規(guī)律服個人史：否認吸煙，否認飲酒。用藥史：青霉素過敏大小便均正常

病史

王曉燕病程介紹于2016年7月11日因“反復(fù)上腹部疼痛4月”為主訴以“腹痛原因待查”收住我院消化科治療。

消化科診斷：1.慢性萎縮性胃炎伴糜爛2.十二指腸球炎

3.一級高血壓4.擴張型心肌病消化內(nèi)科給予內(nèi)科二級護理，抑酸、保護胃黏膜等藥物治療，完善相關(guān)檢查：提示擴張性心肌病、心功能4級、心衰于2016.7.14請我科醫(yī)師會診后，以“擴張型心肌病、心衰、肺動脈高壓”轉(zhuǎn)入我科，轉(zhuǎn)入時患者神志清，自覺上腹部燒灼樣痛、腫脹較入院時明顯好轉(zhuǎn)，雙下肢輕度水腫。病程介紹我科近一步診治，診斷為擴張型心肌病心功能4級肺動脈高壓（重度）一級高血壓（高危組）完全性左束支傳導(dǎo)阻滯十二指腸球炎慢性萎縮性胃炎伴糜爛心包積液主動脈硬化癥類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎經(jīng)擴血管，抑酸，保護胃黏膜，糾正心衰，降壓等對癥治療后患者病情平穩(wěn)。病程介紹7月14日---7月16日患者三天未排大便，通知醫(yī)師后，遵醫(yī)囑給予乳果糖口服液5g3次/日口服，仍未排大便，18/7遵醫(yī)囑給予開塞露60ml納肛后排出黃色軟便約50g，排便后突發(fā)急性左心衰，經(jīng)搶救后病情平穩(wěn)。于18日胸部CT示：右側(cè)大量胸腔積液，為了明確診斷，緩解癥狀，在超聲引導(dǎo)下行右側(cè)胸膜腔穿刺引流術(shù)，于19日拔出胸腔引流管，隨后繼續(xù)相關(guān)治療，患者病情平穩(wěn)。27/7醫(yī)生建議患者植入三腔起搏器，行心臟同步化治療。家屬拒絕手術(shù)治療，要求藥物治療。予28/7轉(zhuǎn)普通病房，29/7給予辦理出院住院18天，按病情變化分為4期入院初期11/7-13/7住院中期14/7-17/7住院后期18/7-27/7出院前28/7-29/7

輔助檢查

李連連輔助檢查入院初期檢查胃鏡：慢性萎縮性胃炎伴糜爛提示原發(fā)疾病，心力衰竭本身無特異性心電圖變化胸片：心影明顯增大、胸腔積液

主動脈硬化左室壁整體運動減弱、全心增大彩超頸部彩超：主動脈硬化胸腔積液、肝靜脈增寬提示心力衰竭繼發(fā)改變生化血常規(guī)12動脈血氣（電解質(zhì)紊亂是心衰的誘因）12動脈血氣（呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒）34血凝七項12BNP(腦鈉肽)—心衰標志物12BNP（大于10000可診斷為癥狀性心衰）34尿沉渣（泌尿系感染）1入院2出院

針對此病人醫(yī)療處理原則

張玉萍入院初期11/7-13/7抑酸保護胃黏膜改善心肌供血完善相關(guān)檢查請心內(nèi)科會診住院中期14/7-17/7繼續(xù)完善24小時心電HOllter,胸部CT等檢查繼續(xù)給予抑酸，保護胃粘膜，根據(jù)HP感染給予胃聯(lián)治療予以擴血管、糾正心衰、降壓治療住院中期14/7-17/715/7：患者BNP9057.52pg/ml，心衰明顯，體循環(huán)淤血，給予利尿、增強心肌收縮力、延緩心室重構(gòu)等癥治療。16/7：胸部CT示：右側(cè)大量胸腔積液，擬行胸腔穿刺術(shù)住院后期18/7-27/718/7監(jiān)測BNP:4483.74pg/ml，提示心衰較前明顯好轉(zhuǎn)。鉀2.81mmol/l，考慮利尿?qū)е骡浥懦鲈龆啵^續(xù)給予口服補鉀?；颊咝穆瘦^快，91次/分，給予口服地高辛控制心室率。余治療仍給予擴血管、利尿、增強心肌收縮力，延緩心室重構(gòu)對癥等治療。住院后期18/7-27/7便秘引起慢性左心衰急性發(fā)作強心-------西地蘭0.2mg+5%GS20ml靜脈泵入利尿-------托拉塞米5mg入壺擴血管----硝普鈉25mg+5%葡萄糖50ml以3-5ml靜脈泵入面罩給氧（酒精濕化）★嗎啡注射液3mg靜脈推注緩解呼吸困難經(jīng)過搶救后患者胸悶、氣喘癥狀較前緩解，心率降至90次/分，血氧飽和度91%，血壓波動120-130/80-83mmHg。雙肺哮鳴音明顯較前較少。住院后期18/7-27/721/7BNP：＞10000pg/ml患者自訴：胸悶、腹脹、納差不適，偶有心慌小便時下腹部酸困，考慮泌尿系感染1.繼續(xù)給予擴血管、利尿、增強心肌收縮力，延緩心室重構(gòu)對癥等治療。2.留取中段尿3.活動后飽食，大便用力，情緒變化均可誘發(fā)心衰，避免其誘因。21/7經(jīng)泌尿科醫(yī)師會診后，考慮膀胱炎口服黃酮哌酯治療余治療給予擴血管、利尿、延緩心室重構(gòu)、控制心室率、保護胃粘膜對癥治療。出院前28/7-29/7患者胸悶、腹脹、惡心較前緩解射血分數(shù)低，心臟擴大，心電圖提示完全性左室傳導(dǎo)阻滯，QRS大于150ms,有明確CRT適應(yīng)癥，建議患者植入三腔起搏器，行心臟同步化治療。家屬拒絕手術(shù)治療，要求藥物治療，囑患者按時規(guī)律服藥，避免一切加重心肌耗氧活動。出院帶藥：呋塞米20mg1次/日，螺內(nèi)酯20mg1次/日，鹽酸貝那普利2.5mg1次/日，地高辛0.125mg1次/日門診復(fù)診

采取的護理措施

李啟娟入院初期主要護理診斷1、疼痛：腹痛與胃酸刺激潰瘍面，引起化學(xué)反應(yīng)。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與疼痛至攝入量少及消化吸收障礙有關(guān)。3、焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作、病程遷延有關(guān)4、知識缺乏與文化程度低，缺乏有關(guān)消化性潰瘍病因及預(yù)防知識5、潛在并發(fā)癥：消化道大量出血，穿孔，癌變。入院初期主要的護理措施健康教育心理護理用藥護理飲食護理病情觀察一般護理活動與休息一般護理保持呼吸道通暢氧療體位選擇病情監(jiān)測控制輸液速度和輸液量入院初期主要的護理措施住院中后期主要護理診斷活動無耐力與急性疼痛，心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)。潛在并發(fā)癥猝死心力衰竭與心肌受損有關(guān)。.心律失常與心肌受損有關(guān)。有便秘的危險與緊張恐懼、臥床、活動少、進食少有關(guān)。

環(huán)境飲食

誘因謝絕探視，保持環(huán)境的安靜，減少心肌耗氧。注意飲食，控制鈉鹽和液體的平衡，清淡飲食，降低基礎(chǔ)代謝率，減輕心臟負擔(dān)。堅持少食多餐，減少胃腸消化食物所需的血液供應(yīng)，減輕心臟負擔(dān)，多食水果、蔬菜，防止便秘，戒煙酒。注意避免誘發(fā)因素，如感染（尤其是呼吸道感染）、過度疲勞、情緒激動、鈉鹽攝入過多、輸液過快過多，藥物使用不當，例如不恰當?shù)氖褂靡种菩募∈湛s力的藥物或突然停用強心藥，嚴重心率失常等等。住院中期的護理重點記出入量心理護理病情觀察住院中期的護理重點氧療用藥護理

血管擴張藥物快速利尿劑洋地黃制劑★住院后期的護理重點住院后期護理重點保持管道密閉保持引流管通暢導(dǎo)管的移位及脫出的預(yù)防及護理

妥善固定管道嚴格無菌技術(shù)操作防止逆行感染觀察與記錄知識缺乏與醫(yī)療信息來源受限有關(guān)焦慮、恐懼