nste-acs多支血管病變靶血管的判定

NSTE-ACS多支血管病變

靶血管的判定解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科陳韻岱教授NSTE-ACS的病理機(jī)制

冠脈易損斑塊斑塊局部破裂血小板聚集及白色血栓形成血管腔間斷或部分閉塞NSTE-ACS阿司匹林/氯吡格雷/肝素/硝酸酯/倍他樂(lè)克高危低危侵入治療保守治療即刻（＜2.5h）PCI(IIa/B)早期（＜48h）PCI(I/A)PCI+GPIIbIIIa受體拮抗劑PCI+持續(xù)GPIIbIIIa受體拮抗劑PCI+臨時(shí)GPIIbIIIa受體拮抗劑藥物治療早期非介入評(píng)估NSTE-ACS的治療策略ESCPCIGuidelines2005NSTE-ACS的治療策略選擇保守治療PCI？有創(chuàng)評(píng)估和PCI可以明顯降低NSTE-ACS高?；颊叩拈L(zhǎng)期死亡率早期介入治療的獲益明顯大于風(fēng)險(xiǎn)2007年ACC/AHA/SCAINSTE-ACS的PCI指南高?；颊撸òB固性心絞痛、心肌酶升高、心電圖ST段嚴(yán)重壓低、血流動(dòng)力學(xué)及心電不穩(wěn)定等），強(qiáng)調(diào)早期積極介入治療

多支病變患者心功能良好和非糖尿病患者是介入治療的I類(lèi)適應(yīng)證單支病變及多支病變PCI是否優(yōu)于藥物保守治療取決于病變血管支配的心肌范圍，位于前降支近段病變或靶血管支配范圍較廣時(shí)，PCI是IIa適應(yīng)證2007年ACC/AHA/SCAI多支病變PCI尚存爭(zhēng)論的問(wèn)題先處理哪一支？完全血運(yùn)重建還是非完全血運(yùn)重建糖尿病患者如何選擇與外科搭橋臨床預(yù)后的比較如何長(zhǎng)期應(yīng)用的遲發(fā)再狹窄問(wèn)題關(guān)于靶血管的選擇三支病變的NSTEACS首選外科PCI依據(jù)病人臨床情況不穩(wěn)定先處理罪犯血管再評(píng)價(jià)其他病變分段PCI穩(wěn)定先處理最復(fù)雜，難度大的病變?nèi)缡?，或雜合治療CABG成功指南推薦首先對(duì)引起癥狀的冠脈狹窄性病變，即“罪犯”血管病變行PCI,多支血管病變時(shí)哪個(gè)是靶血管?

RCA近段管壁不規(guī)則，最狹窄處約85％，遠(yuǎn)端100％閉塞LAD近段100％閉塞LCX無(wú)狹窄

判斷靶血管的充分條件

患者病史

心電圖

冠脈造影的病變特點(diǎn)

超聲心動(dòng)圖血管內(nèi)影像學(xué)檢查詢(xún)問(wèn)病史----初步判斷

是否有心肌梗死病史?

哪個(gè)部位的心肌梗死?

既往是否行PCI?哪個(gè)血管?

是否有CABG史?橋血管類(lèi)型?數(shù)量?

心臟功能狀況

心電圖----最簡(jiǎn)單、最常用的方法

靜息心電圖

ST-T動(dòng)態(tài)變化

心電圖相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的變化可以定位相應(yīng)心肌節(jié)段的缺血性改變，根據(jù)冠脈血管供應(yīng)的區(qū)域可以推測(cè)NSTE-ACS的靶血管冠脈血管與心電圖的對(duì)應(yīng)LMLADLCXRCA左室大部I,avL,V1-6前壁/前間隔/心尖部/下側(cè)壁高側(cè)壁/左室隔面左室隔面/后間隔/右室V1-3,V4-6,V5-8I,avL,V8,II,III,avFII,III,avF→←→→→←←←冠脈造影的病變特點(diǎn)

血栓病變狹窄程度斑塊特征:潰瘍、夾層、血栓影像易損斑塊的確認(rèn)有賴(lài)于IVUS或OCT等檢查結(jié)果病例1:靶血管是RCA？LAD？RCA近段管壁不規(guī)則，最狹窄處約85％，遠(yuǎn)端100％閉塞，LAD近段100％閉塞，LCX無(wú)狹窄。病史資料關(guān)于靶血管的選擇三支病變的NSTEACSPCI依據(jù)病人臨床情況不穩(wěn)定先處理罪犯血管再評(píng)價(jià)其他病變分段PCI結(jié)果分析及處理原則

UA靶血管：心電圖－下壁－RCA造影同時(shí)提示LAD呈CTO改變處理：CABG相對(duì)禁忌（腎衰）,病人拒絕CABGPCI－造影劑問(wèn)題-分階段-先處理哪一支處理RCA的理由有三(1)此次罪犯血管(2)如LAD不能開(kāi)通有充分的側(cè)枝(3)腎功能對(duì)造影劑應(yīng)用的限制PCI－RCALAD近段閉塞，LAD供血區(qū)大，影響左室功能，一周后再對(duì)LAD行PCI隨訪(fǎng)病例2LM末端及LAD開(kāi)口狹窄60％，D1開(kāi)口90％狹窄，LAD中段D2分叉處70％狹窄，D2開(kāi)口80％狹窄，LCX近段OM分叉后狹窄60％，RCA近段完全閉塞，可見(jiàn)LCA向RCA的側(cè)支循環(huán)病史資料男性，41歲，半月前外院診斷NSTEMI，給予藥物治療，有活動(dòng)后胸痛發(fā)作既往高血壓、糖尿病病史心電圖：II,III,avF,T波倒置；V2-6ST段壓低CK-MB正常，cTNI0.05ng/mL

關(guān)于靶血管的選擇三支病變的NSTEACS首選外科PCI依據(jù)病人臨床情況穩(wěn)定先處理最復(fù)雜，難度大的病變?nèi)缡?，或雜合治療CABG成功先處理慢性閉塞的RCA,再處理LAD

病例3LM開(kāi)口70％狹窄，主干彌漫病變，LAD近中段90％狹窄，嚴(yán)重鈣化，LCX開(kāi)口100％閉塞，RCA近段100％閉塞，AO－RCA的SVG通暢

病史資料結(jié)果及策略

ACS靶血管：RCA—LAD序貫橋血管閉塞策略：干預(yù)自身血管LM－LAD姑息性治療，改善心肌缺血緩解臨床癥狀，提高生活質(zhì)量PCI：LM－LADNSTE-ACS多支血管病變的介入治療

靶血管vs完全血運(yùn)重建

ACC/AHA/SCAI（2001年）PCI指南：

非梗死相關(guān)血管的介入干預(yù)為禁忌證

ACC/AHA/SCAI（2005