變應性鼻炎醫(yī)學演示課件

ALLERGICRHINITISYUEJIANXIN

ALLERGICDISEASES尋麻疹結(jié)膜炎

藥物過敏過敏性鼻炎哮喘

食物過敏

過敏系統(tǒng)性疾病鼻粘膜高反應性疾病

Nasalmucosalhyperreactivediseases變態(tài)反應性鼻炎（allergicrhinitis）血管運動性鼻炎（vasomotorrhinitis）

過敏性鼻炎的分類（1997年?？跇藴剩?/p>

根據(jù)接觸過敏原接觸的時間： 季節(jié)性（花粉癥）（seasonal） 常年性（perennial） 職業(yè)性(professional)過敏性鼻炎的分類（2009年標準）間隙性癥狀<4天/周，或<連續(xù)4周；持續(xù)性癥狀≥4天/周，且≥連續(xù)4周。過敏性鼻炎新的分類方法（2001ARIAWHO）

根據(jù)病程： 間歇性持續(xù)性

(intermittence)(durative)

根據(jù)病情嚴重程度 輕度中－重度Classifyofallergicrhinitis

Definition

鼻粘膜接觸過敏原后，由IgE介導產(chǎn)生的系列炎癥過程。變應性鼻炎是發(fā)生在鼻粘膜的變態(tài)反應性疾病。鼻粘膜反應性增高是其主要特點。

Incidenceofallergicrhinitis：全球： 10-25％中國： 6-15％*Factorofallergicrhinitis：

室內(nèi)過敏原：主要是螨蟲，寵物，昆蟲或來源于植物 的過敏原、灰塵、煙塵、化學纖維、化學物質(zhì) 室外過敏原：包括花粉和真菌

污染物： 室內(nèi)污染物：室內(nèi)過敏原和氣體污染物(香煙)

城市型污染：機動車和大氣污染 乳膠過敏阿司匹林

Allergicrhinitis—Pathogenesis發(fā)病機理：5個環(huán)節(jié)：變應原、抗體、細胞、受體、介質(zhì)3個階段：致敏階段、發(fā)敏階段、效應階段Allergicrhinitis—PathogenesisPathology過敏性鼻炎粘膜纖毛的病理過程

正常鼻粘膜纖毛上皮纖毛與非纖毛細胞緊密連接已被排出基底膜的頻死毛細胞,留下方的孔將很快被新生毛細胞填充

過敏性鼻炎粘膜炎癥過程樺樹花粉交通污染大氣中的污染顆粒使花粉表面作出改變從而引起內(nèi)部變應原更多暴露變應源使花粉迅速膨脹、破裂——變應愿釋放

鼻粘膜纖毛炎癥病理過程

接觸變應原后15小時后大鼠鼻粘膜細胞間的黏附性破壞纖毛細胞連接破裂血液中成分滲出到上皮內(nèi)細胞啟動系列炎癥過程纖毛表面被炎細胞覆蓋周圍纖毛上皮破壞

纖絨毛緊密連接被破壞上皮破裂裂孔中充滿被激活的炎性細胞嗜酸性粒細胞鼻粘膜纖毛炎癥病理過程（大鼠）Pathology過敏性鼻炎粘膜血管的病理過程

鼻粘膜血管炎癥病理過程鼻粘膜腺體開口鼻粘膜腺體●血管通透性增加●腺體的形態(tài)和功能異常鼻粘膜血管脈絡(luò)對變態(tài)反應具有高度活性Pathology過敏性鼻炎粘膜炎細胞的病理過程

肥大細胞（粘膜中的監(jiān)視細胞）

變應原

與IgE受體相遇識別

立即釋放多種炎性介質(zhì)

介質(zhì)充 當信使 啟動炎癥過程

●

富含顆粒—

炎性介質(zhì)

組胺 肝素 類胰蛋白酶 靡蛋白酶●兩型肥大細胞 炎癥時

MCT——在粘膜表面

MCTC——在組織深層●脂質(zhì)體（晶狀體顆粒） 花生四烯酸

環(huán)氧酶 脂氧酶

產(chǎn)生前列腺素白三烯休眠的肥大細胞顆粒脂質(zhì)體

釋放中的肥大細胞

肥大細胞的分泌過程可延續(xù)14天

激活后的系列反應●

細胞表面變皺—表面積●顆?！龃?融合 移向表面●形成通道——釋放出介質(zhì)

組胺 肝素 類胰蛋白酶 靡蛋白酶●脂質(zhì)體（晶狀體顆粒） 粗糙 變形 空泡 移向表面 釋放前列腺素白三烯通道移向表面釋放

靜止期的嗜酸細胞

嗜酸細胞（EOP）（粘膜中的攻擊細胞）●

中等顆?！黾涌杀嬲J性

●晶體狀顆粒—鹼性蛋白（MBP）

●疏松顆?！?種炎癥活性蛋白

E-陽離子蛋白（ECP）

E-神經(jīng)毒素（EDN）

E-過氧化酶（MPO）

●小顆粒 酸性磷酸酶 芐基磺胺酶●大顆?！獧E圓形

*沙來晶體蛋白（CLC）雙金字塔形●脂質(zhì)體—花生四烯酸釋放前列腺素白三烯大顆粒小顆粒中等顆粒脂質(zhì)體

激活的嗜酸細胞從血管移行至組織內(nèi)呼吸道炎癥時常位于上皮層或固有層.自身呈拉伸狀態(tài),并停泊在炎癥場所。

嗜酸細胞的顆粒釋放蛋白是一個綜合復雜過程,根據(jù)不同刺激有不同機制.某些特征與肥大細胞類似.當嗜酸細胞被激活后,其內(nèi)脂質(zhì)體,大顆粒,小顆粒及不同大小束管結(jié)構(gòu)都有增加、膨大,并首先釋放主要堿性蛋白(MBP).

釋放途徑：1。MBP可能通過小的管道到達細胞表面.（圖中顆粒呈囊泡狀）2。中等顆粒內(nèi)容物釋放,還可能通過顆粒彼此融合并與細胞膜融合后釋放內(nèi)容物.3。顆粒也可能不與細胞膜融即完整排出.

最終顆粒失去其內(nèi)容物與全部基質(zhì).較老的嗜酸細胞的一個特征是其內(nèi)有沙萊晶體(CLC)蛋白形成.它們常在排出細后被巨噬細胞所吞噬.激活的嗜酸細胞橫切面Pathology鼻粘膜組織反應Clinicalmanifestation

臨床表現(xiàn)過敏性鼻炎主要臨床表現(xiàn)組胺、前列腺素、緩激肽等刺激感覺神經(jīng)末梢——噴嚏、鼻癢.肥大細胞IqE受體被變應原激活,導致炎性介質(zhì)釋放容量性靜脈血管在組胺、阻力性血管在緩激肽和其它炎性介質(zhì)作用下毛細血管擴張充血——鼻塞SP神經(jīng)興奮-P物質(zhì)釋放-局部血管通透性增加和腺體分泌增加，導致血漿滲出、粘液分泌——鼻溢（水樣涕）早發(fā)癥狀：以噴嚏,鼻癢為主,遲發(fā)反應：以鼻塞與分泌物為主主要炎性、神經(jīng)介質(zhì)

組胺慢反應物質(zhì)（SRS-A）緩激肽等

P物質(zhì)Clinicalmanifestation

局部檢查：Clinicalmanifestation變應原皮膚試驗Clinicalmanifestation實驗室檢查①鼻分泌物涂片Clinicalmanifestation②ＩｇＥ抗體檢測

Allergicrhinitis—Diagnosis有明確的變應原吸入史；有典型的癥狀；局部檢查；特殊檢查。Allergicrhinitis—Diagnosis臨床癥狀：噴嚏、清水樣涕、鼻塞、鼻癢等癥狀出現(xiàn)2項以上(含2項)，每天癥狀持續(xù)或累計在1h以上?？砂橛醒郯W、結(jié)膜充血等眼部癥狀。體征：常見鼻黏膜蒼白、水腫，鼻腔水樣分泌物。酌情行鼻內(nèi)鏡和鼻竇CT等檢查。

Allergicrhinitis—Diagnosis皮膚點刺試驗(skinprickteat，SPT)：使用標準化變應原試劑，在前臂掌側(cè)皮膚點刺，20min后觀察結(jié)果。每次試驗均應進行陽性和陰性對照，陽性對照采用組胺。陰性對照采用變應原溶媒。按相應的標準化變應原試劑說明書判定結(jié)果。

血清特異性IgE檢測：可作為變應性鼻炎診斷的實驗室指標之一。

確診變應性鼻炎需臨床表現(xiàn)與皮膚點刺試驗或血清特異性IgE檢測結(jié)果相符。Diagnosticcriterion記分條件常年發(fā)病,具有打噴嚏(每次連續(xù)3個以上),流清涕和鼻粘膜腫脹3個主要臨床表現(xiàn),1年內(nèi)發(fā)病日數(shù)累計超過6個月,1日內(nèi)累計超過0.5h.病程至少1年Diagnosticcriterion記分標準有明確變應原吸入線索1分有個人和/或家族過敏史1分發(fā)作期有典型的癥狀和體征1分變應原皮試陽性(++或++以上)2分特異性IgE(+)或NPT(+),與皮試2分及病史符合6.鼻分泌物涂片嗜酸性粒細胞(+)和/或1分鼻粘膜刮片肥大細胞(嗜堿性粒細胞)(+)

6-8分可診斷,3-5分可疑,0-2分可能不是Distinguishdiagnosis

血管運動性鼻炎(vasomotorrhinitis)

與自主神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)有關(guān)皮膚試驗(-)

特異性IgE(-)

鼻分泌物涂片(-)Distinguishdiagnosis

非變應性鼻炎伴嗜酸性粒細胞增多綜合癥(nonallergicrhinitiswithesoinophiliasyndrome,NARES),病因和發(fā)病機制不清.

皮膚試驗(-)

特異性IgE(-)Distinguishdiagnosis

超反射性鼻炎（hyperreflectoryrhinitis)：以噴嚏為主，特殊檢查無典型發(fā)現(xiàn),可能與鼻粘膜感覺神經(jīng)纖維釋放過多P物質(zhì)有關(guān)。

急性鼻炎(acuterhinitis)Complication支氣管哮喘(bronchialasthma)變應性鼻竇炎(allergicsinusitis)分泌性中耳炎(secretoryotitismedia)過敏性咽喉炎(allergicfaucitis)ONEAIRWAY

ONEDISEASE

RelativitybetweenallergicRhinitisandasthma2001-9柏林第20界變態(tài)反應和免疫學大會Allergicrhinitis

asthma中樞神經(jīng)系統(tǒng)鼻炎和哮喘病理生理的相似點與不同點

血管擴張

分泌過多

水腫形成

平滑肌收縮

Vasodilatation血管擴張—鼻塞過敏性鼻炎與哮喘相同與不同的臨床表現(xiàn)Thickeningofthebasementmembraneandmusclelayer氣道重建Sheddingofciliatedepithelium.InflammationEpithelialdamage.Hypersecretion分泌物過多Oedemaformation.水腫形成RhinitisAsthmasallergic

rhinitis—treatment

避免接觸（B-避，G-忌，T-替，E-移)

藥物治療①抗組胺藥②色甘酸鈉③酮替芬④激素⑤抗白三烯allergic

rhinitis—treatment抗組胺藥（antihistamines)第一代：中樞鎮(zhèn)靜作用顯著苯海拉明、特非那丁、異丙嗪等第二代：中樞鎮(zhèn)靜作用較第一代明顯減弱氯雷他定、西替利嗪等第三代：理論上無中樞鎮(zhèn)靜作用地氯雷他定、左旋西替利嗪、左旋卡巴司汀等allergic

rhinitis—treatment抗白三烯藥物順爾寧?(孟魯司特)白三烯是過敏性鼻炎的重要介質(zhì)

白三烯同時存在于上下氣道，是過敏性鼻炎以及哮喘的重要炎性介質(zhì)白三烯使嗜酸性細胞聚集、血管滲出、粘液分泌增加、平滑肌收縮10.

HayDW,etal.TrendsPharmacolSci.1995;16(9):304-9.

11.HolgateST,etal.JAllergyClinImmunol.1996;98:1-13.12.HowarthPH,etal.Allergy.2000;55Suppl64:7-16.R10.P308.Fig.3R.10-p.304-Par.1-L.1–2;p.305-Par.3-L.1–3;p.308-Fig.3-topR.11-p.1-2,Par.1-Entirep.10-Par.2-L.1–3R.12-p.7-Par.1-L.24–28白三烯嗜酸細胞聚集血管滲出平滑肌收縮粘液分泌增加不同類型不同時期變應性鼻炎的臨床癥狀有所不同常年性變應性鼻炎的主要癥狀是鼻堵季節(jié)性變應性鼻炎的主要癥狀是噴嚏和流涕速發(fā)相階段的主訴以鼻癢、噴嚏和流涕為主遲發(fā)相反應階段的主訴以持續(xù)鼻堵上述臨床癥狀的區(qū)別可能是參與炎性發(fā)應的主要介質(zhì)（組胺、白三烯）有所差別而導致的。

關(guān)注抗白三烯藥物對鼻堵的益處有研究表明，當應用H1受體拮抗劑后，鼻癢、噴嚏和流涕等癥狀消失，而鼻堵癥狀并未因使用H1受體拮抗劑而全部消失，因此，變應性鼻炎并不僅僅是組胺參與的炎性反應，而是有包括組胺和白三烯在內(nèi)的多種炎性介質(zhì)參與，導致了相應的臨床癥狀。因此，為控制變應性鼻炎的臨床癥狀而進行藥物治療時，單純應用抗組胺藥物是不足以控制全部臨床癥狀的，還應考慮聯(lián)合應用抗白三烯藥物，或選擇具備多重抗炎作用的藥物。4.PhillipG,

etal.CurrMedResOpin.2004;20:1549–1558.5.CasaleTBetal.ClinRevAllergyImmunol.2001;21:27–49.6.KayAB.NEnglJMed.2001;344:30–37.R4.P1550,par1,L1,L7-14R5.P32.Par2.EntireR6.P.35.Fig3圖示白三烯的多生物作用與臨床癥狀CysLTs損傷鼻和氣道上皮呼吸道纖毛的抑制—粘液運輸減少—陽離子蛋白速激肽釋放增加多種炎癥細胞血管滲透增加滲出增加粘膜腫脹收縮和增殖引自HayDWP,TorphyTJ,UndemBJTrendsPharmacolSci16:304-309,1995;MygindN,DahlR,BisgaardHAllergy200055:421-424腺體高分泌白三烯能使支氣管收縮,其強度是組胺引起支氣管收縮的1000倍神經(jīng)源性炎癥感覺C纖維平滑肌

形成鼻息肉鼻塞

哮喘發(fā)作

COPD鼻涕、痰增多呼吸道感染咳嗽清嗓

噴嚏

鼻癢一分子LTD4導致鼻塞的能力比一分子組胺強5000倍Eos的趨化活化和募集支氣管狹窄、痙攣、管壁增厚上皮細胞損傷與其它炎癥介質(zhì)協(xié)同炎癥的雙通道糖皮質(zhì)激素不能抑制有癥狀的病人氣道中的半胱氨酰白三烯的形成抑制對糖皮質(zhì)激素敏感的介質(zhì)的作用阻斷半胱氨酰

白三烯的作用吸入糖皮質(zhì)激素孟魯司特對糖皮質(zhì)激素敏感的介質(zhì)在炎癥中扮演重要角色半胱氨酰

白三烯在炎癥中扮演重要角色雙通道13.Peters-GoldenM,SampsonAP.JAllergyClinImmunol2003;111(1suppl):S37-S42;

14.BisgaardH.Allergy2001;56(suppl66):7-11

結(jié)論aP0.001vs安慰劑;bP<0.01vs安慰劑;cP<0.05vs安慰劑;dP0.005vs安慰劑.對于伴有季節(jié)性過敏性鼻炎患者，孟魯司特被證明可顯著改善以下指標過敏性鼻炎每日鼻炎癥狀評分(日間鼻部癥狀評分與夜間癥狀評分的均值)a鼻炎生活質(zhì)量總評分b患者及醫(yī)生對鼻炎的全面評估aR.4P.1553Par.2L.1-6.P.1551Par.2L.1-3.8-10.15-18.4.PhilipGetal.CurrMedResOpin.2004;20:1549–1558.allergic

rhinitis—treatment

免疫療法

注射治療舌下鼻腔噴霧allergic

rhinitis—treatment其它療法降低鼻粘膜敏感性、選擇性神經(jīng)切斷術(shù)微波激光射頻等中/重度鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素

轉(zhuǎn)外科治療輕度不一定按順序選擇口服H1－阻斷劑鼻內(nèi)H1－阻斷劑和/或減充血劑中/重度 輕度不一定按順序選擇鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素口服H1－阻斷劑鼻內(nèi)H1－阻斷劑和/或減充血劑（色酮）失?。荷壷委煾纳疲豪^續(xù)治療1個月對持續(xù)性鼻炎患者2~4周后復查2～4周后復查改善失敗審核診斷審核依從性詢問是否有感染降級并繼續(xù)治療1個月間歇癥狀持續(xù)癥狀增加鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素劑量有鼻癢/噴嚏加用H1阻斷劑有流涕加異丙托品有鼻塞－加減充血劑或口服糖皮質(zhì)激素（短期）失敗如有結(jié)膜炎，加用： 口服H1－阻斷劑或眼內(nèi)H1－阻斷劑或眼內(nèi)色酮或生理鹽水考慮特異性免疫治療如病情改善：降級治療；如果病情加重：升級治療

過敏性鼻炎階梯式治療方案（WHOARIA）避免接觸過敏原過敏性鼻炎治療的最佳選擇局部類固醇激素是一線治療藥物

使用方法：遞減至最小維持量局部類固醇激素的作用機制Th2BIL-4過敏原NaiveThIgEIL-4IL-5釋放：炎性介質(zhì)毒性蛋白質(zhì)細胞因子釋放：炎性介質(zhì)細胞因子Eo局部類固醇激素的抗炎作用1

下調(diào)炎癥進程嗜酸細胞Eosinophil肥大細胞/嗜堿性細胞早期反應癥狀噴嚏、鼻癢遲發(fā)反應癥狀鼻塞、流涕APC幼稚T反應細胞誘發(fā)嗜酸性粒細胞調(diào)亡與細胞內(nèi)受體和轉(zhuǎn)錄因子結(jié)合——影響炎癥進程減少肥大細胞數(shù)量抑制和阻斷炎癥介質(zhì)的生物合成

纖絨毛覆蓋完整腺體開口正常治療前纖絨毛損傷纖絨毛緊密連接局部類固醇激素的抗炎作用2

恢復上皮完整性局部類固醇激素的抗炎作用3——控制臨床癥狀

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋口服H1－抗組胺藥—＋＋＋＋＋＋＋鼻內(nèi)H1－抗組胺藥＋＋—＋＋＋－抗白三烯藥＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋

鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素－－＋－－口服減充血藥－－－＋＋－抗膽堿能藥－－＋＋＋－－鼻內(nèi)減充血藥－＋＋＋＋鼻內(nèi)色