高血壓的診治

高血壓高血壓流行病學(xué)高血壓診斷高血壓非藥物治療高血壓藥物治療特殊人群的高血壓治療高血壓人群流行情況1981年全國(guó)普查11.8%2002年全國(guó)普查18.8%2013年河南省普查24.9%河南全省高血壓病人超2000萬(wàn)高患病率高致殘率高死亡率低知曉率低治療率低控制率高血壓與心腦血管風(fēng)險(xiǎn)

亞洲人群血壓，每升高10mmHg收縮壓，亞洲人群腦卒中與致死性心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)分別增加53%與31%，而澳大利亞與新西蘭人群只分別增加24%與21%。不論采用哪種測(cè)量方法，診室血壓、動(dòng)態(tài)血壓或家庭血壓，血壓水平與腦卒中、冠心病事件的風(fēng)險(xiǎn)均呈連續(xù)、獨(dú)立、直接的正相關(guān)關(guān)系。與舒張壓相比，收縮壓與心血管風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系更為密切。目前，冠心病事件迅速增加，但腦卒中仍是我國(guó)高血壓人群最主要的并發(fā)癥。高血壓流行病學(xué)高血壓診斷高血壓非藥物治療高血壓藥物治療特殊人群的高血壓治療定義：在未用抗高血壓藥的情況下，非同日3次測(cè)量，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg，可診斷為高血壓?；颊呒韧懈哐獕菏罚壳罢诜每垢哐獕核?，血壓雖低于140/90mmHg，也應(yīng)診斷為高血壓。

有條件的應(yīng)同時(shí)積極采用家庭血壓或動(dòng)態(tài)血壓診斷高血壓。家庭血壓≥135/85mmHg；動(dòng)態(tài)血壓白天≥135/85mmHg，或24h平均值≥130/80mmHg為高血壓診斷的閾值。預(yù)測(cè)如冠心病、致命性事件、中風(fēng)等臨床心血管結(jié)果風(fēng)險(xiǎn)更有意義白大衣高血壓隱匿性高血壓夜間高血壓指導(dǎo)藥物的使用高血壓水平分級(jí)高血壓心血管危險(xiǎn)分層血壓測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)方法選擇符合標(biāo)準(zhǔn)的水銀柱血壓計(jì)或通過(guò)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)（ESH）、（BHS）（AAMI）認(rèn)證的上臂式電子血壓計(jì)進(jìn)行測(cè)量袖帶氣囊至少覆蓋80%上臂周徑。被測(cè)量者測(cè)量前30min內(nèi)應(yīng)避免進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食、喝含咖啡或茶的飲料、吸煙、服用影響血壓的藥物（用降壓藥治療的高血壓患者除外）；精神放松、排空膀胱；至少安靜休息5min。測(cè)壓時(shí)患者務(wù)必保持安靜，不講話。裸露上臂，上臂及血壓計(jì)與心臟處同一水平。將袖帶緊貼縛在被測(cè)者上臂，袖帶下緣應(yīng)在肘彎上2.5cm，松緊以能插入1~2指為宜。聽(tīng)診器胸件置于肘窩肱動(dòng)脈搏動(dòng)明顯處。在放氣過(guò)程中仔細(xì)聽(tīng)取柯氏音，觀察柯氏音第Ⅰ時(shí)相（第1音）和第V時(shí)相（消失音）。收縮壓讀數(shù)取柯氏音第Ⅰ時(shí)相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第Ⅴ時(shí)相。12歲以下兒童、妊娠婦女、嚴(yán)重貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第Ⅳ時(shí)相（變音）作為舒張壓讀數(shù)。確定血壓讀數(shù)：所有讀數(shù)均應(yīng)以水銀柱凸面的頂端為準(zhǔn)；讀數(shù)應(yīng)取偶數(shù)（0、2、4、6、8），醫(yī)療記錄中血壓尾數(shù)0、2、4、6、8的分布應(yīng)均勻，注意克服血壓尾數(shù)記錄的0偏好現(xiàn)象。電子血壓計(jì)以顯示血壓數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。應(yīng)間隔1min重復(fù)測(cè)量，一般測(cè)量3次血壓，至少取2次讀數(shù)平均值記錄。如果收縮壓或舒張壓的2次讀數(shù)相差5mmHg以上應(yīng)再次測(cè)量，以3次讀數(shù)平均值作為測(cè)量結(jié)果。電子血壓計(jì)優(yōu)勢(shì)操作簡(jiǎn)便：電子血壓計(jì)使用時(shí)按下開(kāi)關(guān)電鈕，即可自動(dòng)測(cè)量血壓，不需要聽(tīng)診器和手工充氣放氣；不需要測(cè)壓者仔細(xì)觀察血壓值的變化。測(cè)量血壓值的準(zhǔn)確性和重復(fù)性較好，經(jīng)認(rèn)證的合格電子血壓計(jì)測(cè)量的第二、第三次血壓值尤為穩(wěn)定。電子血壓計(jì)自動(dòng)顯示或記錄血壓值，避免人為的誤差和個(gè)人偏好，有利于克服血壓尾數(shù)“0”偏好。電子血壓計(jì)也適用于高血壓患者家庭血壓測(cè)量，老年人也可使用。汞污染對(duì)環(huán)境的破壞與人體的損害。醫(yī)用：歐姆龍、麥克大夫、愛(ài)安德、博士醫(yī)生等家用：九安（國(guó)產(chǎn)）5%~10%的高血壓患者為繼發(fā)性高血壓。

常見(jiàn)繼發(fā)性高血壓：慢性腎臟病、睡眠呼吸暫停綜合征、原發(fā)性醛固酮增多癥、腎動(dòng)脈狹窄、嗜鉻細(xì)胞瘤、皮質(zhì)醇增多癥、大動(dòng)脈疾病、藥物引起的高血壓等。警惕繼發(fā)性高血壓！！高血壓發(fā)病年齡小于30歲；重度高血壓（高血壓3級(jí)）；降壓效果差，血壓不易控制；血尿、蛋白尿或有腎臟疾病史；夜間睡眠時(shí)打鼾并出現(xiàn)呼吸暫停；血壓升高伴肢體肌無(wú)力或麻痹，常呈周期性發(fā)作，或伴自發(fā)性低血鉀；陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時(shí)伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等；下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓相差20mmHg以上，股動(dòng)脈等搏動(dòng)減弱或不能觸及特殊藥物/物質(zhì)攝入，如口服避孕藥、甘草、酗酒、甘珀酸、縮血管滴鼻劑、可卡因、安非他明、糖皮質(zhì)激素、鹽皮質(zhì)激素和環(huán)孢素

高血壓流行病學(xué)高血壓診斷高血壓非藥物治療高血壓藥物治療特殊人群的高血壓治療高血壓治療的目標(biāo)

高血壓治療的基本目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以期最大限度地降低心腦血管病發(fā)病及死亡總危險(xiǎn)。我國(guó)是腦卒中高發(fā)區(qū)，治療高血壓的主要目標(biāo)是預(yù)防腦卒中。目標(biāo)血壓：一般高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下。高血壓非藥物治療減少食鹽攝入合理膳食戒煙限酒規(guī)律運(yùn)動(dòng)控制體重心理平衡肥胖者體重減輕10kg收縮壓可下降5~20mmHg；膳食限鹽（食鹽<6g/d），收縮壓可下降2~8mmHg；規(guī)律運(yùn)動(dòng)，降低高血壓受試者的收縮壓及舒張壓6.9/4.9mmHg。建議高血壓患者每周中5-7天應(yīng)該進(jìn)行至少30min中等強(qiáng)度的有氧訓(xùn)練（快走、慢跑、騎車(chē)、游泳）。。限制飲酒可使血壓下降。白酒<50ml/d（1兩/d）、葡萄酒<100ml/d（2兩/d）、啤酒<250ml/d（5兩/d）。每周的總量男性不超過(guò)140g，女性不超過(guò)80g。吸煙刺激中樞交感神經(jīng)系統(tǒng)及末梢神經(jīng)，引起血壓和心率的加快，影響能持續(xù)至吸1支煙后的15min。吸煙也能改變血漿中兒茶酚胺的含量同時(shí)影響血壓，并能損害壓力反射。除了對(duì)血壓值的影響，吸煙是心血管事件強(qiáng)有力的危險(xiǎn)因素，并且戒煙可能是獨(dú)立的最有效的生活方式準(zhǔn)則以預(yù)防包括中風(fēng)、心肌梗死、周?chē)懿∽冊(cè)趦?nèi)的心血管事件。合理飲食

地中海飲食:至少每周2次食用魚(yú)類(lèi)，每天攝取300-400g的水果和蔬菜。更合適的膳食應(yīng)該伴隨合理的生活方式。高血壓患者食用降壓飲食結(jié)合運(yùn)動(dòng)和減重比單純的降壓飲食更能降低血壓心理平衡對(duì)于高血壓患者及易患人群，不論是否已接受藥物治療，均需進(jìn)行非藥物治療，并持之以恒！高血壓流行病學(xué)高血壓診斷高血壓非藥物治療高血壓藥物治療特殊人群的高血壓治療高血壓藥物治療的原則治療原則小劑量?jī)?yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑聯(lián)合應(yīng)用個(gè)體化增加降壓效果，減少不良反應(yīng)根據(jù)患者具體情況和耐受性及個(gè)人意愿和長(zhǎng)期承受力，選擇適合患者的降壓藥小劑量開(kāi)始，根據(jù)需要，逐步增量使用每日給藥1次，有效平穩(wěn)控制24h血壓的長(zhǎng)效藥物，以有效控制晨峰血壓和夜間血壓2010中國(guó)高血壓防治指南常用降壓藥種類(lèi)的臨床選擇分

類(lèi)適應(yīng)癥禁忌癥絕對(duì)禁忌癥相對(duì)禁忌癥CCB（二氫吡啶類(lèi))老年高血壓、周?chē)懿?、單純收縮期高血壓、穩(wěn)定性心絞痛、頸動(dòng)脈粥樣硬化、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化無(wú)快速型心律失常,心力衰竭CCB（非二氫吡啶類(lèi))心絞痛、頸動(dòng)脈粥樣硬化、室上性心動(dòng)過(guò)速Ⅱ-Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯心力衰竭ACEI心力衰竭、心絞痛、心肌梗死后、左室肥厚、左室功能不全、頸動(dòng)脈粥樣硬化、非糖尿病腎病、糖尿病腎病、蛋白尿/微量白蛋白尿、代謝綜合征妊娠高血鉀雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄ARB糖尿病腎病、蛋白尿/微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左室肥厚、心房纖顫預(yù)防、ACEI引起的咳嗽、代謝綜合征妊娠高血鉀雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄噻嗪類(lèi)利尿劑心力衰竭、老年高血壓、高齡老年高血壓、單純收縮期高血壓痛風(fēng)妊娠袢利尿劑腎功能不全、心力衰竭利尿劑

(醛固酮拮抗劑)心力衰竭、心肌梗死后腎功能衰竭高血鉀β受體阻滯劑心絞痛、心肌梗死后、快速性心律失常、穩(wěn)定型充血性心力衰竭Ⅱ—Ⅲ度房室阻滯哮喘慢性阻塞性肺病、周?chē)懿?、糖耐量低減、運(yùn)動(dòng)員α-受體阻滯劑前列腺增生、高血脂體位性低血壓心力衰竭降壓藥物的可能組合：綠色實(shí)線：優(yōu)選組合；綠色虛線：有用的組合（有一些限制）；黑色虛線：可能但未經(jīng)很好證實(shí)的組合；紅色實(shí)線：不推薦組合高血壓流行病學(xué)高血壓診斷高血壓非藥物治療高血壓藥物治療特殊人群的高血壓治療特殊人群高血壓治療老年人穩(wěn)定性心絞痛心力衰竭糖尿病慢性腎臟疾病卒中妊娠高血壓難治性高血壓高血壓急癥老年人（>65歲）降壓藥務(wù)必從小劑量開(kāi)始，根據(jù)耐受性逐步降壓，注意體位性低血壓。老年人有較多危險(xiǎn)因素，常需多藥合用，收縮壓≥160mmHg者，可用小劑量的利尿劑或CCB，必要時(shí)加小劑量ACEI。目標(biāo)收縮壓<150mmHg。舒張壓低于60mmHg時(shí)應(yīng)引起關(guān)注冠心病穩(wěn)定性心絞痛時(shí)首選β受體阻滯劑或長(zhǎng)效CCB及長(zhǎng)效ACEI；改善冠心病患者心絞痛癥狀，選用長(zhǎng)效CCB；急性冠狀動(dòng)脈綜合征時(shí)選用β受體阻滯劑或ACEI；心肌梗死后患者用ACEI、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑高血壓合并心力衰竭癥狀輕者用ACEI和β受體阻滯劑；癥狀重的可將ACEI或ARB、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑，或與襻利尿劑合用。β受體阻滯劑從小劑量開(kāi)始，逐漸緩慢加至目標(biāo)量高血壓合并糖尿病腎功能允許（血肌酐<265μmol/L）時(shí)，首選ACEI或ARB。血壓高于目標(biāo)值20/10mmHg可以開(kāi)始聯(lián)合用藥，需以ACEI或ARB為基礎(chǔ)，加用CCB或小劑量噻嗪類(lèi)利尿劑或小劑量β受體阻滯劑。有糖尿病腎病需按慢性腎臟疾病的要求管理血壓。糖化血紅蛋白<7%、年齡較大、病史較長(zhǎng)、已經(jīng)發(fā)生嚴(yán)重大血管并發(fā)癥、有嚴(yán)重低血糖事件史以及獨(dú)居者宜采取較為寬松的降糖目標(biāo)值出現(xiàn)明顯蛋白尿時(shí)，必須繼續(xù)降至<130mmHg。高血壓合并慢性腎臟疾病首選ACEI或ARB，有利于防止腎臟病進(jìn)展；常需聯(lián)合CCB、利尿劑以及β受體阻滯劑。若血肌酐>132μmol/L須選擇襻利尿劑。用ACEI/ARB后血肌酐較基礎(chǔ)升高<30%，可謹(jǐn)慎使用或減量；如升高>30%，可考慮停藥。血壓不達(dá)標(biāo)者應(yīng)積極聯(lián)合長(zhǎng)效CCB、利尿劑；若血肌酐>132.6μmol/L（1.5mg/dl）須選擇襻利尿劑。若腎功能顯著受損[例如血肌酐水平>265.2μmol/L（3mg/dl）]此時(shí)應(yīng)首選二氫吡啶類(lèi)CCB。因可增加高鉀血癥、腎功能惡化的風(fēng)險(xiǎn)，避免ACEI與ARB的聯(lián)合急性卒中第一周不建議降壓治療，盡管臨床判斷血壓值非常高 。有卒中或短暫腦缺血發(fā)作史的高血壓患者應(yīng)降壓治療，即使初始SBP僅140-159mmHg只要能夠有效降壓，所有降壓藥物均可使用嚴(yán)重妊娠期高血壓應(yīng)采用藥物治療（SBP＞160mmHg或DBP＞110mmHg）甲基多巴、拉貝洛爾、硫酸鎂和硝苯地平是妊娠期首選降壓藥物。靜脈拉貝洛爾或硝普鈉在急癥時(shí)可以使用難治性高血壓定義：應(yīng)用非藥物治療以及包括利尿劑在內(nèi)的至少3種藥物足量治療數(shù)周仍不能將血壓控制在目標(biāo)水平稱(chēng)為難治性高血壓。①判斷是否為假性難治性高血壓②尋找影響血壓的相關(guān)因素③排除上述因素后，應(yīng)啟動(dòng)繼發(fā)性高血壓的篩查。常見(jiàn)高血壓急癥急性腦卒中、高血壓腦病、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水腫、不穩(wěn)定性心絞痛、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤等。對(duì)于急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水腫、不穩(wěn)定性心絞痛、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤等，應(yīng)立即降壓至安全范圍。視病情考慮口服短效降壓藥，在密切監(jiān)測(cè)血壓的情況下，有條件的可緩慢靜脈滴注硝普鈉、硝酸甘油。最初可使血壓在原血壓水平的基礎(chǔ)上下降20%~25%或降至160/100mmHg。高血壓的調(diào)脂治療高血壓伴血TC水平持續(xù)升高（TC≥6.2mmol/L），考慮予以他汀類(lèi)調(diào)脂治療，治療目標(biāo)TC<5.2mmol/L。高血壓伴冠心病、糖尿病、缺血性卒中周?chē)懿?，血TC≥5.2mmol/L（LDL-C≥3.4mmol/L），即開(kāi)始他汀類(lèi)調(diào)脂治療，治療目標(biāo)TC<4.1mmol/L（LDL-C<2.6mmol/L）