嘉定職業(yè)暴露后預(yù)防培訓(xùn)程華

嘉定職業(yè)暴露后預(yù)防培訓(xùn)程華進(jìn)行暴露后預(yù)防的常見疾病狂犬病流感/禽流感病毒性肝炎布魯氏桿菌艾滋病………2021/4/272PEP為什么能阻止艾滋病的感染艾滋病病毒的感染機(jī)制艾滋病病毒的生活史動物實(shí)驗(yàn)基于靈長類動物（猴子）實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)證據(jù)母嬰阻斷回顧性的病例對照研究2021/4/2732天3-5天艾滋病病毒通過粘膜進(jìn)入細(xì)胞及全身播散的過程2021/4/2742021/4/2752021/4/2762021/4/2772021/4/2782021/4/2792021/4/2710PEP失敗的案例2021/4/2711為什么要實(shí)施HIVPEP不可治愈進(jìn)展很快傳染性強(qiáng)，而且有多種途徑一旦感染，終身服藥HIV的高危人群由于職業(yè)原因，能夠傳染其他患者是一種有效預(yù)防HIV感染方法2021/4/27122021/4/2713美國醫(yī)務(wù)人員發(fā)生HIV職業(yè)暴露的人群分布職業(yè)比例%護(hù)士/護(hù)工64醫(yī)生16其他202021/4/2714美國醫(yī)務(wù)人員發(fā)生HIV職業(yè)暴露

的地點(diǎn)地點(diǎn)比例%口腔/實(shí)驗(yàn)室/救護(hù)車38醫(yī)院26門診/其他醫(yī)療場所20手術(shù)室/產(chǎn)房10急診室52021/4/2715美國醫(yī)務(wù)人員發(fā)生HIV職業(yè)暴露

的性質(zhì)性質(zhì)比例%經(jīng)皮膚侵入64粘膜20皮膚破損162021/4/2716美國醫(yī)務(wù)人員發(fā)生HIV職業(yè)暴露

的體液種類體液種類比例%血液56唾液16其他282021/4/2717HIV職業(yè)暴露的處理程序受傷部位的緊急處置風(fēng)險評估暴露源部位接觸方式程度決策是否實(shí)施PEP方案選擇基本方案擴(kuò)展方案定期隨訪副反應(yīng)抗體檢測全程的咨詢服務(wù)2021/4/2718受傷部位的緊急處置傷口在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液用肥皂水或流水清洗傷口或污染的皮膚不要刷洗，針刺的洞口不能吸允消毒液清洗的有效性缺乏證據(jù)，眼睛粘膜大量流水和生理鹽水沖洗口腔粘膜暴露后應(yīng)立刻吐出，并多次用水漱口2021/4/2719HIV職業(yè)暴露的評估要素-1途徑：經(jīng)皮膚感染：0.3%(Bell,AmJMed,1997).經(jīng)粘膜感染：0.09%(Ippolitoetal,ArchInternMed,1993)危險因素可視帶血設(shè)備：OR=6.2用于動靜脈的采血設(shè)備：OR=4.3深部損傷：OR=15病毒載量（>1500拷貝）：OR=5.62021/4/2720體液確定有傳染性：血液，組織，精液，陰道分泌液，乳汁可能有傳染性：膿液，腦脊液，羊水，心包積液，腹腔積液，胸腔積液，關(guān)節(jié)腔積液無傳染性：尿液，糞便，鼻涕，唾液，胃分泌液，痰，眼淚，汗液，嘔吐物HIV職業(yè)暴露的評估要素-22021/4/2721不同暴露途徑的艾滋病感染風(fēng)險途徑感染風(fēng)險（10,000次暴露）輸血9,000靜脈吸毒共用注射器67被動性肛交50經(jīng)皮侵入性針刺30被動性陰道性交10主動性肛交6.5主動性陰道性交10被動性口交1主動性口交0.52021/4/2722評估中重要的概念HIV陽性（類型1）：暴露源沒有艾滋病癥狀，或者病毒載量小于1500拷貝；HIV陽性（類型2）：暴露源有艾滋病癥狀，或者是艾滋病病人，或者病毒載量超過1500拷貝，或者處于急性血清陽轉(zhuǎn)期2021/4/27232021/4/2724評估中重要的概念經(jīng)皮膚侵入性暴露輕度：實(shí)心針頭，受傷較淺重度：大的空心針頭，受傷部位較深，能見到血液，用于動、靜脈的設(shè)備粘膜（眼結(jié)膜，鼻腔，口腔等）或不完整皮膚暴露少量：幾滴大量：體液濺出不完整皮膚暴露皮膚炎癥皮膚擦傷開放性傷口2021/4/2725HIV暴露評估及方案選擇暴露源狀態(tài)暴露類型HIV陽性(類型1)HIV陽性(類型2)HIV狀態(tài)未知暴露源未知HIV陰性經(jīng)皮膚侵入性暴露輕度基本方案擴(kuò)展方案不需要/基本方案*不需要重度擴(kuò)展方案擴(kuò)展方案粘膜暴露或非完整皮膚暴露少量基本方案基本方案不需要不需要不需要大量基本方案擴(kuò)展方案不需要/基本方案*不需要/基本方案*不需要2021/4/2726評估中應(yīng)注意的幾個問題如果暴露源的艾滋病狀態(tài)未知，必須要考慮危險因素是否存在即使信息不全面，也要及時作出判斷，不需要等待完整的暴露源艾滋病感染信息（HIV快速檢測除外），以免延誤處理的最佳時機(jī)評估者決定是否實(shí)施暴露后預(yù)防，但是否服藥是由被暴露者本人決定雖然暴露后預(yù)防用藥在72小時內(nèi)可以實(shí)施，但是并不意味其中的任何時間都是有效的，其原則是越早越好。當(dāng)被暴露者由于心理矛盾而猶豫服藥時，評估者應(yīng)該鼓勵被暴露者立即服藥，以后可以再次評估，決定是否繼續(xù)服藥。因?yàn)榉帟r間是PEP成功的關(guān)鍵2021/4/2727藥物方案基本方案兩種抗病毒藥物（常使用核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑）擴(kuò)展方案三種及以上藥物基本方案+核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑基本方案+蛋白酶抑制劑基本方案+非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑基本方案+融合酶抑制劑2021/4/2728美國CDC推薦使用藥物目錄ddC美國CDC不推薦藥物目錄DLVNVP2021/4/2729歐美國家推薦預(yù)防性用藥方案（2007年）2021/4/2730基本方案擴(kuò)展方案增加藥物TDF+FTCAZT+3TC+Lopinavir/rAtazanavir/rDarunavir/r2021/4/2731艾滋病檢測規(guī)范（2009）基本方案擴(kuò)展方案（基本方案+下列一種藥物）1.齊多夫定+拉米夫定（AZT+3TC）（雙汰芝）2.拉米夫定+司他夫定（3TC+d4T）3.去羥肌苷+司他夫定（ddI+d4T）1.茚地那韋（IDV；Crixivan）2.奈非那韋（NFV；Viracept）3.依非韋倫（EFV；Sustiva）4.阿巴卡韋（ABC）2021/4/2732藥物選擇原則預(yù)防效果副反應(yīng)（單種藥物和藥物的聯(lián)合作用）可及性費(fèi)用被暴露者的特殊性（性別，妊娠，其他疾?。?021/4/2733主要藥物的優(yōu)點(diǎn)和副反應(yīng)藥物優(yōu)點(diǎn)副反應(yīng)AZT神經(jīng)毒性低，能穿透血腦屏障貧血，頭痛，惡心，虛弱，中性粒細(xì)胞減少3TC對HBV有治療作用有較低的線粒體毒性腹痛，腹瀉，惡心，胰腺炎FTC對HBV有治療作用對服藥者有較好耐受性腹瀉，頭痛，惡心，嘔吐，手腳掌色素沉著TDF對服藥者有較好耐受性腹瀉，頭痛，惡心，嘔吐，骨密度減少，腎臟毒性，可能對胎兒有毒性EFV相對于NVP，肝臟毒性低眩暈，肢體麻木，多夢，胃腸道癥狀，注意力集中障礙Lopinavir/r孕產(chǎn)婦可用副反應(yīng)少胃腸道癥狀可能引起肝炎2021/4/2734不建議使用的藥物D4T:線粒體毒性，TAMs耐藥突變ddI:需要空腹使用，有嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)DLV：歐洲注冊沒有通過由于效果原因，另外皮疹反應(yīng)嚴(yán)重（30%）NVP：肝臟毒性（20%），嚴(yán)重的皮疹（20%）2021/4/2735需考慮特殊個體的藥物EFV：懷孕早期的孕產(chǎn)婦慎用IDV：孕產(chǎn)婦慎用D4T+3TC:適用于腎功能不全和貧血的個體2021/4/2736孕產(chǎn)婦實(shí)施PEP注意事項(xiàng)懷孕本身不是拒絕PEP的理由孕婦本人決定是否實(shí)施PEPPEP方案必須最大限度防止感染已接受PEP的孕婦必須嚴(yán)格觀察副反應(yīng)的癥狀2021/4/2737國內(nèi)推薦藥物基本方案FTC+TDF(Truvada)AZT+3TC(Combivir，雙汰芝)（孕婦可用）AZT+FTC(Emtriva)3TC+TDF擴(kuò)展藥物L(fēng)opinavir/r(Kaletra，克力芝)（孕婦可用）2021/4/2738暴露后預(yù)防藥物使用時間4周（28天）2021/4/2739隨訪和實(shí)驗(yàn)室檢測隨訪時間：1個月，2個月，3個月，6個月實(shí)驗(yàn)室檢測內(nèi)容：5次HIV抗體篩查（暴露后當(dāng)即，每次隨訪）生化檢測（暴露后當(dāng)即，被暴露者副反應(yīng)/陽轉(zhuǎn)體征）病毒載量（被暴露者體征）完成“艾滋病職業(yè)暴露個案登記表”2021/4/2740不明針頭/醫(yī)療器具暴露后的處理不明針頭/器具的來源：垃圾箱，醫(yī)療廢棄物箱，其他發(fā)生職業(yè)暴露后感染情況：2例（只是局限在醫(yī)院內(nèi)）不明針頭/醫(yī)療器具的HIV檢測：不需要是否實(shí)施PE