醫(yī)保知識培訓

醫(yī)保知識培訓內(nèi)容提要◆醫(yī)保發(fā)展史◆醫(yī)保種類及交費比例◆醫(yī)?？ā獦邮健翎t(yī)?？ā褂们啊翎t(yī)保卡—使用時注意點◆醫(yī)?？ǖ氖褂谩魪V州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險◆友邦綜合員工福利保險醫(yī)保發(fā)展史1994年，在兩江(鎮(zhèn)江、九江)開始試行，1998年，全國全面開展。2001年12月1日，廣州市醫(yī)保開始執(zhí)行。

公費醫(yī)療(機關單位人員等)——勞保醫(yī)療(企業(yè)單位)——新農(nóng)村合作保險(農(nóng)村)2008年7月30日，廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險試行辦法。醫(yī)?？ā獦邮?.廣州市現(xiàn)有三家銀行負責制卡：光大銀行/商業(yè)銀行/農(nóng)業(yè)銀行2.采用不同銀行卡的原則：由醫(yī)保中心根據(jù)企業(yè)參保后，第一批制發(fā)卡時，隨機抽中的銀行發(fā)放，以后也是同一銀行發(fā)卡，不會變更銀行。(加士特—廣州市商業(yè)銀行；嘉諾工業(yè)—中國光大銀行)個人醫(yī)療帳戶資金（1）基礎金

在首次參保繳費的次月給每人先行劃入醫(yī)療基礎金100元，然后累計繳費滿12個月后每人每年再劃入100元。（2）在職職工個人繳費的全部

您個人每月須按照繳費基數(shù)的2％繳納基本醫(yī)療保險費，這部分資金將全部劃入您的個人醫(yī)療帳戶。當您符合國家規(guī)定辦理了退休手續(xù)后，從辦理退休手續(xù)的次月起調(diào)整個人帳戶的劃入比例，個人將不需再繳納基本醫(yī)療保險費。（3）按下列不同年齡段的比例劃入個人醫(yī)療帳戶資金（如年滿35周歲和45周歲、退休后的次月起就要調(diào)整劃入個人醫(yī)療帳戶的比例）：

35周歲以下為1％；

滿35周歲至45周歲以下為2％；

滿45周歲至退休前為2.8%；

退休人員為5.1%。

當參保人員年滿35周歲、45周歲或退休后的次月起調(diào)整劃入個人醫(yī)療帳戶的比例。

個人醫(yī)療帳戶劃入基數(shù)：在職職工為本年度本人基本醫(yī)療保險月繳費基數(shù)，退休人員為上年度本市職工月平均工資。（4）個人醫(yī)療帳戶的利息等合法收入

個人醫(yī)療帳戶利息：當年籌集的，按銀行活期存款利率計息，不征收利息稅；個人醫(yī)療帳戶的本金和利息歸個人所有，可以結轉使用和繼承

醫(yī)保種類及交費比例險種征收基數(shù)實際征收基數(shù)支付方征收比例征收金額備注基本醫(yī)療保險市社平工資(3349元/月)市社平工資*60%單位8%160.75

市社平工資(3349元/月)市社平工資*60%個人2%40.19

住院醫(yī)療保險市社平工資(3349元/月)

單位4%133.96

重大疾病保險市社平工資(3349元/月)

單位

5元/人/月2008年8月前市社平工資(3349元/月)

單位0.26%8.712008年9月開始補充醫(yī)療保險市社平工資(3349元/月)

單位/單位及個人0.50%

醫(yī)?？ā褂们?.參保：員工進入公司當月或次月，綜合部將為所有員工辦理參保手續(xù)。2.領卡：在公司辦理參保的次月，銀行已扣繳費用后，(約17日后)，公司人員帶齊相關資料到醫(yī)保中心領取醫(yī)保卡。

(相關資料：介紹信\經(jīng)辦人身份證復印件\社保轉賬憑證復印件)3.核對：領卡后,核對及存折上姓名、居民身份證號碼等資料。如有誤，盡快到辦理參保手續(xù)的社?；鹬行淖兏?變更工作由綜合部負責處理)4.修改密碼：可在制卡銀行廣州市區(qū)內(nèi)的任一營業(yè)網(wǎng)點或其多媒體查詢機、ATM機上操作。辦理醫(yī)保地點：市屬單位到廣州市社?；鹬行霓k理(華宇大廈)區(qū)司單位到區(qū)社保中心辦理省、中央屬的市里的企業(yè)，還是要到廣州市社?；鹬行霓k理(華宇大廈)。醫(yī)保卡—使用時注意點1.醫(yī)?？ㄊ菂⒈Ｈ藛T就醫(yī)和記錄、使用個人醫(yī)療帳戶資金的憑證，僅限本人使用，必須妥善保管。2.就醫(yī)、配(購)藥、辦理出入院手續(xù)時，必須出示醫(yī)?？?。連同本人身份證一起使用。3.醫(yī)?？⊕焓?、密碼掛失、損壞卡重制等相關業(yè)務，均可到制卡銀行廣州市區(qū)內(nèi)任一營業(yè)網(wǎng)點辦理。(本項業(yè)務須本人持身份證原件辦理，公司不能代辦。)

銀行服務電話：中國光大銀行—95595廣州市商業(yè)銀行—83966288中國農(nóng)業(yè)銀行—955994.對帳查詢：正常繳費的次月起，每月12日后可持卡到標識有“廣東銀聯(lián)”的自動柜員機、制卡銀行廣州市區(qū)內(nèi)任一營業(yè)網(wǎng)點，或通過制卡銀行的服務電話對個人醫(yī)療帳戶注資情況進行查詢。(目前暫時不能在網(wǎng)站上查詢，正在建設中)5.參加住院保險的參保人，不設立個人醫(yī)療帳戶，無資金劃入醫(yī)?？ㄖ?。6.醫(yī)保報銷的藥品都是指西藥，中藥不予報銷。7.起付線：指不含自費及非醫(yī)保范圍的部分費用醫(yī)保卡的使用一.普通門(急)診就醫(yī)在定點醫(yī)療機構門(急)診，就醫(yī)所發(fā)生的基本醫(yī)療費用可使用個人醫(yī)療帳戶資金支付，不足部分由個人以現(xiàn)金支付。二.配(購)藥在定點零售藥店可憑定點醫(yī)療機構外配處方配藥，或購買非處方藥，所發(fā)生的基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的藥品費可使用個人醫(yī)療帳戶資金支付，不足部分由個人以現(xiàn)金支付。參加住院保險的參保人用現(xiàn)金支付。以上兩種費用，不能向醫(yī)保中心申請報銷。

參加住院保險的參保人用現(xiàn)金支付，但在辦理掛號時，也可先刷醫(yī)?？?，以作登記用，相當于身份識別。醫(yī)?？ǖ氖褂?“門慢”)1.七種指定慢性?。禾悄虿　⒏哐獕翰?、冠心病、帕金森病、類風濕性關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、精神分裂癥2.申請程序：病患→(指定定點醫(yī)療機構)確診→(定點醫(yī)療機構門診)就診3.支付：在以上七種病的門診專科藥品目錄范圍內(nèi)的藥費，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按本市社區(qū)衛(wèi)生服務機構(在二、三級醫(yī)療機構本部設置的除外，如“精神分裂癥”)80%、其他醫(yī)療機構60%的標準支付。每一種指定慢性病每月最高支付上限為100元，最多可選擇其中2種享受待遇。本費用沒有起付線,有看病才能享受本待遇。醫(yī)?？ǖ氖褂盟?門診特定項目治療(“門特”)序號項目及審批結算規(guī)定項目指定定點醫(yī)療機構審批方式審批有效期起付標準共付段人個支付比例在職退休在職退休1惡性腫瘤化療、放療二、三級在可開展相應項目的定點醫(yī)療機構辦理一年1000元/終身三級醫(yī)院：20%

二級醫(yī)院：15%三級醫(yī)院：14%

二級醫(yī)院：10.5%2尿毒癥血透、腹透3腎移值術后抗排異治療三級4血友病治療三年14%5急診留觀二、三級無需審批

(醫(yī)生掌握)

2000元/社保年度三級醫(yī)院：20%

二級醫(yī)院：15%三級醫(yī)院：14%

二級醫(yī)院：10.5%6家庭病床指定定點醫(yī)療機構參保人憑二、三級定點醫(yī)療機械診斷證明到指定的定點醫(yī)療機構辦理三個月500元/期350元/期10%7%7丙肝7家醫(yī)院

沒起付線

醫(yī)?？ǖ氖褂梦?住院—流程醫(yī)保卡的使用五.住院—自費部分的解釋

◆自費費用;

◆先自付費用(即醫(yī)保藥品、診療項目、醫(yī)保服務設施三個目錄范圍內(nèi)，規(guī)定由參保人先自付部分比例的費用)；

◆起付標準以下費用;

◆共付段自付費用;

◆超過重大疾病醫(yī)療補助最高支付限額部分的費用。醫(yī)?？ǖ氖褂梦?住院—支付標準及比例定點醫(yī)療機構等級每次住院起付標準共付段支付比例在職人員退休人員在職人員退休人員統(tǒng)籌基金支付個人支付統(tǒng)籌基金支付個人支付一級500元350元90%10%93%7%二級1000元700元85%15%89.5%10.5%三級2000元1400元80%20%86%14%醫(yī)?？ǖ氖褂梦?住院費用—支付出口◆

自費◆

醫(yī)保統(tǒng)籌基金◆

重大疾病醫(yī)療補助金◆

補充醫(yī)療保險金醫(yī)?？ǖ氖褂梦?住院費用—支付出口醫(yī)保統(tǒng)籌基金：符合醫(yī)保范圍的藥品及費用，起付線以上的共付段部分。醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高限額：一個社保年度內(nèi)統(tǒng)籌基金累計支付的最高限額，為上年度本市職工年平均工資(07年社保年度為40188元)的4倍，即2008社保年度封頂線為160752元。醫(yī)保卡的使用五.住院費用—支付出口重大疾病醫(yī)療補助金：在醫(yī)保的解釋中，重大疾病不是病種概念，而是費用的概念。支付費用重大疾病醫(yī)療補助金支付比例個人支付比例0~15萬元95%5%享受重大疾病醫(yī)療補助待遇無需申請。參保人員在一年社保年度內(nèi)基本醫(yī)統(tǒng)籌基金支付額累計超過最高支付限額后，所發(fā)生的基本醫(yī)療費用，按規(guī)定由重大疾病醫(yī)療補助金按以下比例支付，最高支付限額為15萬元。醫(yī)?？ǖ氖褂梦?住院費用—支付出口補充醫(yī)療保險金：屬醫(yī)保范圍費用，個人支付部分，累計2000元以上部分由本基金支付70%。補充醫(yī)療保險：自愿參加(單位/單位與個人共同支付保費，但不能只是個人支付。市社平工資的0.5%)。只要一個參加，單位其他人必須參保。補充醫(yī)療基金是報銷起付線和共付個人兩部分的費用，分別是：第一次住院：要計起付線，再X70%第二次住院：直接X70%

醫(yī)?？ǖ氖褂米≡嘿M用計算案例某病人(在職職工)在三級醫(yī)院住院治療，共花費10,000元，其中屬于非醫(yī)保費用(即自費)1000元。其已購買基本、醫(yī)療保險、重大疾病險和補充醫(yī)療保險，請問他能報銷多少費用？計算過程：1.總費用:10,000元。2.自費費用:1,000元3.起付線:2000元,即共付段總金額為:10,000-1,000-2,000=7,000元.4.共付段分配:醫(yī)保統(tǒng)籌金支付:7,000X80%=5,600元個人支付:7,000X20%=1,400元.5.補充醫(yī)療保險支付:[(2,000+1,400)-2000]X70%=980元6.總共能報銷費用:5,600+980=6580元本人共承擔費用:10,000-6580=3420元醫(yī)?？ǖ氖褂米≡嘿M用計算案例某病人(在職職工)在二級醫(yī)院住院治療，共花費10,000元，其中屬于非醫(yī)保費用(即自費)1000元。其已購買基本、醫(yī)療保險、重大疾病險和補充醫(yī)療保險，請問他能報銷多少費用？計算過程：1.總費用:10,000元。2.自費費用:1,000元3.起付線:1000元,即共付段總金額為:10,000-1,000-1,000=8,000元.4.共付段分配:醫(yī)保統(tǒng)籌金支付:8,000X85%=6,800元個人支付:8,000X15%=1,200元.5.補充醫(yī)療保險支付:[(1,000+1,200)-1000]X70%=840元6.總共能報銷費用:6,800+840=7640元本人共承擔費用:10,000-7640=2360元醫(yī)?？ǖ氖褂貌煌墑e的醫(yī)院的差額:報銷部分:7640-6580=1060元個人承擔部分:3420-2360=1060元顯示：因有起付線的限制，可有效的選擇適合的醫(yī)院和用藥：如小病可去一、二級醫(yī)院，可盡量報銷盡可能多的藥費。醫(yī)?？ǖ氖褂米≡嘿M用的注意事項:1.參保人在辦理入院手續(xù)時必須出示醫(yī)保卡和身份證。2.出院后只要因病情需要，符合入院標準就可入院治療而不需等待15天。3.住院治療連續(xù)時間每超過90天，必須再支付一次起付標準費用。在專科醫(yī)院住院治療精神病、結核病的，每超過180天，須再支付一次起付線標準費用。4.住院治療后符合出院標準但不按規(guī)定出院的，自定點醫(yī)療機構醫(yī)囑出院日期之次日起，所發(fā)生費用須個人支付。醫(yī)保新政策廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保范圍:廣州市越秀區(qū)、海珠區(qū)、荔灣區(qū)、天河區(qū)、白云區(qū)、黃埔區(qū)、南沙區(qū)、蘿崗區(qū)(八區(qū),未含花都和番禺兩區(qū))的下列居民，可參加本保險：在校學生在本市中小學樣/各類高等院校/中等職業(yè)技術學校及技工學校全日制就讀,具有正式學籍的學生,不受戶籍限制.具有本市城鎮(zhèn)戶口人員未成年人學齡前兒童及未滿18周歲的其他非在校人員非從業(yè)居民男年滿18歲、未滿60歲和女年滿18歲、未滿55歲的非從業(yè)人員老年居民男年滿60歲以上、女年滿55歲以上不能按月享受養(yǎng)老待遇的人員廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險人員類別繳費標準個人繳納政府資助合計在校學生/未成年人80元/人/年80元/人/年160元/人/年非從業(yè)居民480元/人/年100元/人/年580元/人/年老年居民500元/人/年500元/人/年1000元/人/年廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險人員類別辦理繳費備注在校學生/未成年人由所在學校、托幼機構統(tǒng)一辦理銀行代征收：到指定銀行辦理自動轉帳手續(xù)。

現(xiàn)金繳費：現(xiàn)金+核定單→指定銀行柜臺；

自助繳費：指定銀行的自助設備/網(wǎng)上銀行/電話銀行。非銀行代征收的，需在每月3-23日到銀行辦理非從業(yè)居民到任何一個街道勞動保障服務中心辦理，可跨區(qū)老年居民廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險序號支付范圍待遇范圍與基本醫(yī)療不同點1疾病·門特/門慢/住院?！の闯赡耆?在校學生/老年居民同時享受普通門診待遇?！らT特和住院的起付標準及支付比例不一樣。·門慢是一樣的。2意外事故3符合計劃生育的生育或終止妊娠基本醫(yī)療險沒有此項，單獨有生育保險一項承擔。廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險序號門特項目起付標準1惡性腫瘤化療、放療在校學生/未成年人：300元。

非從業(yè)居民/老年居民：1000元。2尿毒癥血透、腹透3腎移值術后抗排異治療4血友病治療5急診留觀在校學生/未成年人：600元。

非從業(yè)居民/老年居民：2000元。

每一社保年度計算一次6家庭病床在校學生/未成年人：150元。

非從業(yè)居民：500元。

老年居民：350元。

每3個月計算一次7丙肝沒起付線廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人群住院起付標準首次參保的共付段住院及門特基金支付比例普通門(急)診待遇待遇范圍待遇標準(基金支付)未成年人及在校學生一級醫(yī)院150元

二級醫(yī)院300元

三級醫(yī)院600元一級醫(yī)院80%

二級醫(yī)院70%

三級醫(yī)院60%按規(guī)定就醫(yī),屬于醫(yī)療保險藥品目錄范圍內(nèi)的藥費社區(qū)醫(yī)院就醫(yī):70%

其他醫(yī)院就醫(yī):40%

最高支付限額:300元/人/月非從業(yè)居民一級醫(yī)院500元

二級醫(yī)院1000元

三級醫(yī)院2000元一級醫(yī)院70%

二級醫(yī)院60%

三級醫(yī)院50%無此待遇老年居民一級醫(yī)院350元

二級醫(yī)院700元

三級醫(yī)院1400元社區(qū)醫(yī)院就醫(yī):50%

最高支付限額:100元/人/月市醫(yī)保與居民醫(yī)保支付上限差異醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高限額：一個社保年度內(nèi)統(tǒng)籌基金累計支付的最高限額，為上年度本市職工年平均工資(07年社保年度為40188元)的4倍，即2008社保年度封頂線為160752元。居民醫(yī)療保險基金最高限額：居民醫(yī)療保險基金年度累計的最高限額，為上年度本市職工年平均工資(07年社保年度為40188元)的2倍，即2008社保年度封頂線為80374元。居民醫(yī)療屬于消費型，一年一次，不累加在基本醫(yī)療保險或住院醫(yī)療保險的年限里。網(wǎng)址：地址：廣州市梅東路28號梅花村大廈服務時間：周一至周五：9:00~16:30周六:9:00~12:00友邦綜合員工福利保險

：8000元/次；(免賠額50元/次)二.傷殘保障：1)被保險人因意外導致傷殘或燒傷，按比例最高賠付80000元;2)被保險人以乘客的身份乘坐公共交通工具時因意外導致傷殘或燒傷，按比例最高賠付160000元。三.生命保障：1)被保險人因意外身故，即賠付100000元；2)被保險人以乘客的身份乘坐公共交通工具時意外身故即賠付180000元；3)被保險人因疾病或自然身故即賠付20000元。**不限次數(shù)、不限時間、不限地點、全球24小時保障友邦綜合員工福利保險

序號公司工種分類友邦公司工種分類級別1銷售工程師1,22銷售經(jīng)理1,23文員1,24車間主管1,25車工3,46扣管工3,47質(zhì)檢員1,28設計員1,29配方工藝師3,410品質(zhì)主管1,211壓粉工3,412修邊工3,413倉庫操作工3,414廚工3,415繪圖員1,216生產(chǎn)廠長1,217調(diào)度員1,2年齡1，2級3，4級16~30歲191元/人/年338元/人/年31~40歲213元/人/年374元/人/年友邦綜合員工福利保險

參保:公司在員工進公司當月或次月,向友邦保險公司申請辦理,并交款.續(xù)續(xù):一年一次(消費型保險)保費支付:公司受益人:員工理賠程序:一.在發(fā)生意外事故的半年內(nèi)申請理賠，并提交以下資料：