腎性貧血治療中鐵劑使用

口服鐵劑

在腎性貧血治療中的使用

第一頁(yè)，共44頁(yè)。鐵有多重要？新中國(guó)成立后的十年內(nèi)，經(jīng)濟(jì)高速開(kāi)展，我們國(guó)家最需要的是什么？——是鐵?。?！1958年8月17日，中共中央在北戴河召開(kāi)政治局?jǐn)U大會(huì)議，通過(guò)?全黨全民為消費(fèi)1070萬(wàn)噸鋼鐵而奮斗?的決議，從此掀起轟轟烈烈的全民大煉鋼鐵運(yùn)動(dòng)2第二頁(yè)，共44頁(yè)。鐵有多重要？新中國(guó)成立后的十年內(nèi)，經(jīng)濟(jì)高速開(kāi)展，我們國(guó)家最需要的是什么？——是鐵?。?！1958年8月17日，中共中央在北戴河召開(kāi)政治局?jǐn)U大會(huì)議，通過(guò)?全黨全民為消費(fèi)1070萬(wàn)噸鋼鐵而奮斗?的決議，從此掀起轟轟烈烈的全民大煉鋼鐵運(yùn)動(dòng)3第三頁(yè)，共44頁(yè)。年：4億噸4第四頁(yè)，共44頁(yè)。5第五頁(yè)，共44頁(yè)。6第六頁(yè)，共44頁(yè)。7第七頁(yè)，共44頁(yè)。對(duì)于人來(lái)說(shuō)，鐵同樣是非常重要的對(duì)需要更多〔如婦女和孕婦〕和常存在貧血的病人〔如尿毒癥〕更為如此于是婦產(chǎn)科和腎科的人坐在了一起，來(lái)討論一個(gè)共同關(guān)心的話(huà)題——補(bǔ)鐵，補(bǔ)貼鐵有多重要？8第八頁(yè)，共44頁(yè)。引言腎性貧血是CRF患者常見(jiàn)的并發(fā)癥正確評(píng)估“鐵缺乏〞，及時(shí)處理缺鐵是關(guān)鍵的問(wèn)題之一鐵劑在腎性貧血治療中具有重要作用,口服鐵劑占重要位置9第九頁(yè)，共44頁(yè)。鐵對(duì)機(jī)體的重要性鐵是人體必需的金屬元素鐵是血紅蛋白、肌紅蛋白的重要組成部分細(xì)胞代謝中，有很多重要的酶和輔酶都含有鐵嚴(yán)重的鐵缺乏，不僅影響骨髓造血、引起貧血，而且對(duì)神經(jīng)、消化、心肺以及肌肉等都有不良影響10第十頁(yè)，共44頁(yè)。CRF-透析患者缺鐵的原因反復(fù)HD失血：透析器、管道的剩血，化驗(yàn)抽血等長(zhǎng)期HD，肝素應(yīng)用而致出血，胃腸道出血等飲食中鐵攝入缺乏，營(yíng)養(yǎng)不良及尿毒癥胃腸功能低下，鐵的吸收減少，生物利用度低代謝性酸中毒，血和組織的pH低下，鐵的轉(zhuǎn)運(yùn)減少，別離增多，鐵的吸收減少促紅素的應(yīng)用，造血增加對(duì)鐵的需要量相對(duì)增加11第十一頁(yè)，共44頁(yè)。CRF患者的缺鐵，

不僅是造成腎性貧血的原因之一，

也是影響EPO療效，

使其治療失敗的重要因素鐵對(duì)CFR患者的重要性12第十二頁(yè)，共44頁(yè)。CRF患者紅細(xì)胞的產(chǎn)生至少需要三個(gè)條件：需要有足夠的造血干細(xì)胞和刺激紅細(xì)胞產(chǎn)生的EPO造血原料充分，尤其是足夠的鐵的存儲(chǔ)有效的鐵的利用及輸送(從儲(chǔ)存部位釋放，由轉(zhuǎn)鐵蛋白運(yùn)送，到造血的骨髓進(jìn)入原始紅細(xì)胞)因此假設(shè)體內(nèi)鐵儲(chǔ)藏缺乏，鐵的轉(zhuǎn)送利用障礙，即使有了充足EPO，貧血仍不能糾正CRF患者鐵缺乏影響紅細(xì)胞的生成13第十三頁(yè)，共44頁(yè)。CRF患者中缺鐵的發(fā)生率根據(jù)瑞金醫(yī)院、華山醫(yī)院等7家醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)報(bào)告460例CRF患者，缺鐵的發(fā)生率為77.6%14第十四頁(yè)，共44頁(yè)。對(duì)CKD患者貧血的評(píng)估1除Hb外，還包括紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(MCH/MCV)2網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)數(shù)和百分比3血清鐵蛋白(SF)用于評(píng)價(jià)儲(chǔ)存鐵4TSAT用于評(píng)價(jià)是否有足夠的鐵儲(chǔ)藏用于紅細(xì)胞生成K-DOQI2006如何監(jiān)測(cè)缺鐵？15第十五頁(yè)，共44頁(yè)。體內(nèi)鐵狀況的檢測(cè)體內(nèi)鐵狀況的主要檢測(cè)指標(biāo)：血清鐵蛋白〔SF〕轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TSAT)這兩個(gè)指標(biāo)是反映機(jī)體鐵狀況的常見(jiàn)指標(biāo)K-DOQI200616第十六頁(yè)，共44頁(yè)。

鐵蛋白

SF反映鐵儲(chǔ)藏情況，即儲(chǔ)存在肝、脾和骨髓的鐵其程度過(guò)低或過(guò)高，可判斷鐵缺乏或鐵負(fù)荷過(guò)重SF并不非常敏感，還是一個(gè)急性期的反響物。急性或慢性感染時(shí)SF都會(huì)增高TSAT和SF越低，病人鐵缺乏的可能性越大TSAT反映生成紅細(xì)胞可獲得的鐵透析病人TSAT小于20%那么診斷為鐵缺乏K-DOQI200617第十七頁(yè)，共44頁(yè)。1HD-CKD患者：SF>200ng/ml;和TSAT>20%2ND-CKD和PD-CKD患者：SF>100ng/ml;和TSAT>20%。腎性貧血患者鐵劑治療的目的：凡低于此目的者需要補(bǔ)鐵K-DOQI200618第十八頁(yè)，共44頁(yè)。缺鐵期〔貯存鐵缺乏〕:血清鐵蛋白減少，骨髓鐵涂片顯示骨髓小?；驂K團(tuán)中可染色鐵〔細(xì)胞外鐵〕消失，鐵粒幼紅細(xì)胞少于15%缺鐵性紅細(xì)胞生成期:除第一期所有表現(xiàn)外，SF、總鐵結(jié)合力及TSAT降低缺鐵性貧血期:除第二期所有表現(xiàn)外，血紅蛋白低于正常缺鐵性貧血的分期臨床診療指南-血液學(xué)分冊(cè)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社19第十九頁(yè)，共44頁(yè)。CRF患者應(yīng)如何補(bǔ)鐵?K-DOQI2006糾正缺鐵的原因補(bǔ)鐵口服補(bǔ)鐵靜脈補(bǔ)鐵栓劑膏藥噴霧劑20第二十頁(yè)，共44頁(yè)。

CRF患者應(yīng)如何補(bǔ)鐵？靜脈補(bǔ)鐵和口服補(bǔ)鐵各有優(yōu)劣口服補(bǔ)鐵靜脈補(bǔ)鐵起效速度相對(duì)較慢快提升血紅蛋白水平好很好安全性較安全有風(fēng)險(xiǎn)方便性較方便不太方便21第二十一頁(yè)，共44頁(yè)?？诜F劑治療當(dāng)使用口服鐵劑治療時(shí)：成人每日應(yīng)用的元素鐵劑量應(yīng)為200mg，分2-3次口服兒童2-3mg/(kg.d)。口服鐵劑在空腹及不與其他藥物同服時(shí)吸收最好22第二十二頁(yè)，共44頁(yè)。療效與副反響的矛盾生物利用度低，含鐵率低—— 硫酸亞鐵20％，葡萄糖酸鐵11.5%，枸櫞酸鐵17％游離鐵離子的副作用—— 消化道的腐蝕，口腔異味，口味差，鐵中毒一般口服鐵劑治療中存在的問(wèn)題23第二十三頁(yè)，共44頁(yè)。最正確口服鐵劑的標(biāo)準(zhǔn)具有與硫酸亞鐵一樣的吸收率服用后口內(nèi)無(wú)金屬異味，且不使牙齒著色對(duì)胃腸粘膜無(wú)腐蝕性進(jìn)入十二指腸時(shí)呈一種穩(wěn)定的可溶狀態(tài)，無(wú)鐵離子存在無(wú)毒或相對(duì)無(wú)毒無(wú)惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉，便秘等副作用第二十四頁(yè)，共44頁(yè)?，F(xiàn)有的鐵劑符合理想鐵劑的情況藥名

123456硫酸亞鐵片

++硫酸亞鐵控釋片（福乃得）

++#+琥珀酸亞鐵片（速力菲）

++++#多糖鐵復(fù)合物（力蜚能）

++++++力蜚能是目前鐵劑中最理想的選擇第二十五頁(yè)，共44頁(yè)。常用鐵劑的特點(diǎn)gtid為利于吸收應(yīng)不帶糖衣優(yōu)點(diǎn)：價(jià)格廉價(jià)藥源豐富缺點(diǎn)：胃腸道反響大很少人能完成療程改變用法：飯后吞服、減量吞服、加糖衣、同服胃保護(hù)藥物26第二十六頁(yè)，共44頁(yè)。硫酸亞鐵治療副反響發(fā)生率明顯高于撫慰劑每天mgFe++服兩周(%)第二十七頁(yè)，共44頁(yè)。常用鐵劑的特點(diǎn)硫酸亞鐵緩釋片(維鐵控釋片)組方：硫酸亞鐵525mg+500g、Vit.B6、Vit.B2煙酸、泛酸鈣、腺苷輔酶、維生素B12優(yōu)點(diǎn)：緩慢釋放鐵離子，減少對(duì)胃、腸的刺激作用缺點(diǎn)：藥片太大，難于吞服不能咬開(kāi)服，小兒不能服用胃腸道反響19.20%,吸收不完全28%有黑便在空腸中吸收逃避了最正確吸收部位多種維生素是否必要28第二十八頁(yè)，共44頁(yè)。常用鐵劑的特點(diǎn)琥珀酸亞鐵優(yōu)點(diǎn)：與琥珀酸形成亞鐵鹽，促進(jìn)吸收缺點(diǎn)：為糖衣片，影響鐵劑的吸收穩(wěn)定性不如硫酸亞鐵腸腔中仍有鐵離子，有消化道副反響tid,日治療費(fèi)用較高29第二十九頁(yè)，共44頁(yè)。大部分口服鐵劑存在的副作用消化道腐蝕：鐵離子侵蝕消化道粘膜口腔異味，牙齒染黑便秘：鐵離子與食物成分形成沉積物鐵中毒：鐵離子破壞腸粘膜吸收鐵的控制機(jī)制，大量進(jìn)入血液游離鐵離子濃度=胃腸道副反響第三十頁(yè)，共44頁(yè)。力蜚能?-150

N-non非

I-ionized離子型

FER-ferric鐵

EX-complex復(fù)合物多糖鐵復(fù)合物(Polysaccharide-IronComplex,PIC)第三十一頁(yè)，共44頁(yè)。力蜚能的成份和化學(xué)構(gòu)造成份：多糖鐵復(fù)合物〔PIC〕化學(xué)構(gòu)造：多糖碳鏈＋鐵氧體核心規(guī)格：150mgx10粒/盒適應(yīng)癥：治療缺鐵性貧血成人150－300mgQd6歲以上兒童100－150mgQd6歲以下兒童50mgQd 32第三十二頁(yè)，共44頁(yè)。力蜚能的歷史美國(guó)中央大藥廠:創(chuàng)立于1904年,以消費(fèi)系列補(bǔ)鐵制劑出名于世，有“補(bǔ)鐵專(zhuān)家〞之美譽(yù)1972年，力蜚能研制成功上市1995年德國(guó)許瓦茲收購(gòu)美國(guó)中央大藥廠，力蜚能過(guò)繼給許瓦茲公司1992年，被納入美國(guó)國(guó)家儲(chǔ)藏藥物〔NSN〕，提供所有聯(lián)邦機(jī)構(gòu)、武裝部隊(duì)、海外軍事基地使用已經(jīng)在包括美國(guó)在內(nèi)的19個(gè)國(guó)家獲得了專(zhuān)利臨床應(yīng)用30多年，其平安性和可靠的療效被廣為認(rèn)可“力蜚能〞系列是西方治療缺鐵性貧血的首選藥物33第三十三頁(yè)，共44頁(yè)。鐵劑在體內(nèi)的吸收過(guò)程胃酸作用下，氧化成二價(jià)的亞鐵，與蛋白形成胃鐵蛋白的復(fù)合體，十二指腸和空腸上段是鐵的最正確吸收部位在胃鐵閥的主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)下，吸收入血，參與人體的合成血紅蛋白和其他的作用第三十四頁(yè)，共44頁(yè)。力蜚能?在體內(nèi)過(guò)程PIC分子中有一個(gè)鐵氧體核心，由氧分子和鐵元素組成，與鐵蛋白的結(jié)構(gòu)類(lèi)似，這決定了它與傳統(tǒng)鐵劑吸收機(jī)制上的差別普通鐵劑以Fe2++鐵蛋白的形式吸收，而PIC以分子形式吸收傳統(tǒng)鐵劑（硫酸亞鐵，葡萄糖酸亞鐵等）均為鐵鹽，在胃內(nèi)以鐵離子Fe2+的形式對(duì)胃腸粘膜有極大刺激和腐蝕，并以Fe2+形式被小腸粘膜細(xì)胞吸收而力蜚能以PIC的形式存在，不含游離鐵離子，對(duì)胃腸粘膜無(wú)刺激和腐蝕作用，以分子形式吸收PICPICPIC第三十五頁(yè)，共44頁(yè)。力蜚能含鐵量最高第三十六頁(yè)，共44頁(yè)。力蜚能?的生物利用度高，保證良好的療效穩(wěn)定的高水溶性以PIC分子形式完好吸收不受pH值等因素影響吸收率：不低于硫酸亞鐵的吸收率?！材壳八醒芯靠诜F劑的吸收率，是以硫酸亞鐵為標(biāo)準(zhǔn)來(lái)做參照的〕第三十七頁(yè)，共44頁(yè)。轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度和鐵蛋白三個(gè)月平均上升幅度的比較*中華內(nèi)科雜志2000年〔39〕6：380-383力蜚能?在糾正腎性貧血療效優(yōu)于速力非38第三十八頁(yè)，共44頁(yè)。力蜚能?耐受性良好，極少消化道不良反響以整個(gè)完好的分子的形式被吸收的，無(wú)游離鐵離子存在，極少消化道副反響無(wú)口腔異味，且參加了天然的橙香調(diào)味品，口味良好，增加順應(yīng)性瑞金醫(yī)院李秀松第三十九頁(yè)，共44頁(yè)。力蜚在治療腎性貧血中副反響的發(fā)生率明顯少于二組副作用的比較

力蜚能組(n=138)的副作用發(fā)生率明顯少于琥珀酸亞鐵組(n=65)16.7%60%*中華內(nèi)科雜志2000年〔39〕6：380-38340第四十頁(yè)，共44頁(yè)。

力蜚能?平安系數(shù)高，是普通鐵劑的13倍 LD50小鼠(mg/kg)LD50大鼠(mg/kg)第四十一頁(yè)，共44頁(yè)。力蜚能是高性?xún)r(jià)比口服鐵劑藥名規(guī)格(mg/粒)用法元素鐵(mg/粒)單價(jià)(元/粒)日費(fèi)用（元）硫酸亞鐵片3001-2tid600.01560.06硫酸亞鐵控釋片(福乃得)5251bid1052.85.6琥珀酸亞鐵片(速力菲)1001-2tid351.16.6富馬酸亞鐵片2001-2tid700.030.09多糖鐵復(fù)合物(力蜚能膠囊)1