常見傳染病相關知識

內蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院感染科馬臻

2016-05-13常見傳染病相關知識內容提要

一、傳染病的基本概念

二、常見乙類傳染病三、常見丙類傳染病四、小結2016-05-13內容提要

一、傳染病的基本概念

二、常見乙類傳染病三、常見丙類傳染病四、小結2016-05-13（一）傳染病的基本概念welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience傳染病是由病原微生物和寄生蟲感染人體后產(chǎn)生的有傳染性、在一定條件下可造成流行的疾病。2016-05-13人群易感性傳播途徑傳染病

傳染源（二）傳染病流行的三個基本條件

若能完全切斷其中的一個環(huán)節(jié)，即可防止該種傳染病的發(fā)生和流行

2016-05-13

根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生應急事件與傳染病監(jiān)測信息報告》，將法定傳染病分為甲類、乙類、丙類，共39種：甲類傳染病（2種）：鼠疫、霍亂。強制管理的烈性傳染病城鎮(zhèn)2h內，農村不超過6h上報2016-05-13（三）傳染病的分類及疫情報告乙類傳染病（26種）：傳染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰質炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱、炭疽、細菌性和阿米巴性痢疾、肺結核、傷寒和副傷寒、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生兒破傷風、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒、鉤端螺旋體病、血吸蟲病、瘧疾、甲型H1N1流感。嚴格管理的傳染病城鎮(zhèn)6h內，農村不超過12h上報（三）傳染病的分類及疫情報告2016-05-13

丙類傳染病（11種）：流行性感冒、流行性腮腺炎、風疹、急性出血性結膜炎、麻風病、流行性和地方性斑疹傷寒、黑熱病、包蟲病、絲蟲病，除霍亂、痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病、手足口病。監(jiān)測管理傳染病24h內上報（三）傳染病的分類及疫情報告2016-05-13＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊由活的病原微生物引起。是病原微生物與宿主在一定條件下相互作用的結果。由活的病原微生物引起。是病原微生物與宿主在一定條件下相互作用的結果。由活的病原微生物引起。是病原微生物與宿主在一定條件下相互作用的結果。傳染病的特點。由活的病原微生物引起。是病原微生物與宿主在一定條件下相互作用的結果。傳染病有傳染性，可以傳播。傳染病的發(fā)生需要經(jīng)過一定的潛伏期。傳染病有傳染源、傳播途徑和疫源地等流行特點，受社會和自然因素的影響。傳染病的預防和治療，影響周圍人群的健康。病后有特異性免疫力。2016-05-13傳染病的基本特征231

傳染性病原體流行病學特征4感染后免疫內容提要

一、傳染病的基本概念

二、常見乙類傳染病三、常見丙類傳染病四、小結2016-05-13二、常見乙類傳染病第一節(jié)病毒性肝炎第二節(jié)結核病第三節(jié)梅毒第四節(jié)細菌性痢疾2016-05-13第五節(jié)艾滋病第六節(jié)麻疹第七節(jié)布魯菌病第八節(jié)炭疽患者，男，40歲，反復乏力、食欲不振2年，加重1周。既往體健，無煙、酒嗜好，無輸注血液及血制品史。其母親為乙肝患者。查體：神志清楚，精神尚可，慢性肝病面容，鞏膜無明顯黃染，肝掌陽性，未見蜘蛛痣，腹平軟，肝臟肋下及劍突下未觸及，脾臟肋下2厘米可觸及，質地中等，無觸痛，腹部移動性濁音陰性。實驗室檢查：肝功能：ALT：350u/L,AST：230u/L,TBIL:22μmol/L,DBIL:10μmol/L。腹部超聲示：肝實質回聲粗糙。問題：該患者最可能的診斷？慢性乙型肝炎(中度)

a)有明顯的肝炎癥狀。b)體征:可有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾腫大或黃疸等(排除其他原因)。c)肝功能檢查:ALT反復和/或持續(xù)升高，血漿白蛋白降低，A/G蛋白比例失常，γ-球蛋白升高和/或膽紅素長期或反復異常。d)HBV標記物檢測:符合慢性乙型肝炎的病原學指標e)肝臟病理組織學特點

第一節(jié)病毒性肝炎

2016-05-13第一節(jié)病毒性肝炎一、概述二、流行病學三、臨床表現(xiàn)四、診斷與鑒別診斷五、治療六、預防2016-05-13第一節(jié)病毒性肝炎一、概述二、流行病學三、臨床表現(xiàn)四、診斷與鑒別診斷五、治療六、預防2016-05-13病毒性肝炎（viralhepatitis）是由多種肝炎病毒引起的，以肝臟損害為主的一組全身性傳染病。臨床表現(xiàn)相似，以疲乏、食欲減退、肝功能異常為主要表現(xiàn)，無癥狀感染常見，部分病例出現(xiàn)黃疸，嚴重者甚至多器官功能衰竭。

甲型肝炎

乙型肝炎

丙型肝炎

丁型肝炎

戊型肝炎肝炎的種類甲型和戊型肝炎病毒主要引起急性感染，經(jīng)糞-口途徑傳播，有季節(jié)性，可引起暴發(fā)流行。乙、丙、丁型肝炎常表現(xiàn)為慢性經(jīng)過，主要經(jīng)血液傳播，無季節(jié)性，多為散發(fā)，并可發(fā)展為肝硬化和肝細胞癌。第一節(jié)病毒性肝炎一、概述二、流行病學三、臨床表現(xiàn)四、診斷與鑒別診斷五、治療六、預防2016-05-13甲型乙型丙型丁型戊型傳染源急性病人隱性感染者急性病人慢性病人慢性病毒攜帶者同乙型同乙型同甲型傳播途徑糞-口水平：

輸血/血制品注射器/針制品/手術皮膚黏膜損傷性接觸垂直：母嬰同乙型尤輸血/血制品同乙型同甲型易感性和免疫力終身免疫較持久（產(chǎn)生抗-HBs者）未明未明不持久流行特征可暴發(fā)秋冬（散發(fā)）全球不均衡散發(fā)/家庭集聚不明顯全球不均衡散發(fā)/輸血流行不明顯全球不均衡散發(fā)不明顯全球不均衡可暴發(fā)秋冬（散發(fā)）全球不均衡五種病毒性肝炎的流行特點第一節(jié)病毒性肝炎一、概述二、流行病學三、臨床表現(xiàn)四、診斷與鑒別診斷五、治療六、預防2016-05-13

甲型乙型丙型丁型戊型范圍（d）5～4530～18015～15028-14010～70平均（d）307050未定40各型肝炎潛伏期潛伏期（一）急性肝炎急性黃疸型肝炎：甲、戊型多見，總病程2～4個月黃疸前期（平均5～7d）：發(fā)熱、疲乏、食欲下降、惡心、厭油、尿色加深，轉氨酶水平升高。黃疸期（2～6周）：皮膚鞏膜黃染，肝臟腫大伴有壓痛，濃茶樣尿，轉氨酶升高及血清膽紅素升高?；謴推冢?～2月）：黃疸漸退，癥狀消失，肝脾回縮，肝功能復常。皮膚黃染鞏膜黃染濃茶樣尿急性無黃疸型肝炎起病較緩，無黃疸，其余癥狀與急性黃疸型的黃疸前期相似?？砂l(fā)生于5型病毒性肝炎中的任何一種。由于無黃疸而不易被發(fā)現(xiàn)，而發(fā)生率則高于黃疸型，成為更重要的傳染源。

各型急性肝炎特點

甲、戊型——常有發(fā)熱，戊型易淤膽。晚期妊娠婦女、老年患者感染戊肝病情較重，病死率高。乙型——部分有血清病樣癥狀，成人感染大部分完全恢復。丙型——病情輕，表現(xiàn)隱匿，多為無黃疸型。丁型——表現(xiàn)為混合感染

、重疊感染，雙峰型ALT升高，加重病情。甲、戊型不轉為慢性，成年急性乙型肝炎約10%轉慢性，丙型超過50%，丁型約70%轉為慢性。（二）慢性肝炎

常見于乙、丙、丁型肝炎輕度慢性肝炎病情輕，可有疲乏、納差、厭油、肝區(qū)不適、肝腫大、壓痛、輕度脾腫大。肝功能指標僅1或2項輕度異常。中度慢性肝炎：居于輕度和重度之間（二）慢性肝炎

重度慢性肝炎有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，進行性脾腫大，肝功能持續(xù)異常。具有早期肝硬化的肝活檢病理改變與臨床上代償期肝硬化的表現(xiàn)。肝掌（三）重型肝炎（肝衰竭）

占0.2%~0.5%，病死率高。病因及誘因復雜:重疊感染、妊娠、HBV前C區(qū)突變、過度疲勞、飲酒、應用肝損藥物、合并細菌感染等。（三）重型肝炎（肝衰竭）

表現(xiàn)一系列肝衰竭癥候群：極度乏力，嚴重消化道癥狀，神經(jīng)、精神癥狀;明顯出血現(xiàn)象，凝血酶原時間顯著延長，PTA＜40％;黃疸進行性加深，TB上升≥17.1mol/（L·d）;可出現(xiàn)中毒性鼓腸，肝臭，肝腎綜合征等;可見撲翼樣震顫及病理反射，肝濁音界進行性縮小;膽酶分離，血氨升高。

【肝性腦病的分期】臨床上按神經(jīng)精神癥狀的輕重把肝性腦病分為四期：一期(前驅期):輕微的神經(jīng)精神癥狀,可表現(xiàn)出欣快、反應遲鈍、睡眠節(jié)律的變化。二期(昏迷前期):一期癥狀加重,可出現(xiàn):行為異常、嗜睡、精神錯亂.經(jīng)常出現(xiàn)撲翼樣震顫等.三期(昏睡期):有明顯的精神錯亂、昏睡、肌張力↑等癥狀.四期(昏迷期):神志喪失,不能喚醒,沒有撲翼樣震顫等.（四）淤膽型肝炎

亦稱毛細膽管炎型肝炎。急性淤膽型肝炎起病類似急性黃疸型肝炎，但癥狀輕。慢性淤膽型肝炎是在慢性肝炎或肝硬化基礎上發(fā)生。有梗阻性黃疸臨床表現(xiàn)：鞏膜、皮膚黃染，消化道癥狀較輕，皮膚瘙癢，大便顏色變淺，肝大。肝功能檢查血清總膽紅素明顯升高，以直接膽紅素為主，γ-GT或GGT，ALP或AKP，TBA，CHO等升高。ALT，AST升高不明顯，PT無明顯延長，PTA＞60％。

應與肝外梗阻性黃疸鑒別。（五）肝炎肝硬化

根據(jù)肝臟炎癥情況分為兩型活動性肝硬化：有慢性肝炎活動的表現(xiàn)，常有轉氨酶升高、白蛋白下降。靜止性肝硬化：無肝臟炎癥活動的表現(xiàn)，癥狀輕或無特異性。根據(jù)肝組織病理及臨床表現(xiàn)分為兩型

代償性肝硬化早期肝硬化，屬Child-PughA級無明顯肝功能衰竭表現(xiàn)可有門脈高壓癥，但無腹水、肝性腦病或上消化道出血根據(jù)肝組織病理及臨床表現(xiàn)分為兩型

失代償性肝硬化中晚期肝硬化，屬Child-PughB、C級有明顯肝功能異常及失代償征象，如血清白蛋白＜35g/L，A/G＜1.0，膽紅素＞35mol/L，PTA＜60%有腹水、肝性腦病及上消化道出血Child-Pugh分級標準

A級：5－6分B級：7－9分C級：>10分(包括10分）瘀斑（手）瘀點（腹部）腹水腹壁靜脈曲張臍疝（六）特殊人群的肝炎小兒病毒性肝炎多為隱性感染。急性肝炎以甲肝多見，有表現(xiàn)者多為黃疸型，消化道、呼吸道癥狀明顯，早期易誤診。感染HBV后易成為HBsAg攜帶者。小兒慢性肝炎以乙型和丙型多見，病情大多較輕。

老年病毒性肝炎急性病毒性肝炎以戊型肝炎較多見。

黃疸發(fā)生率高，黃疸程度較深，持續(xù)時間較長。淤膽型較多見，合并癥較多。重型肝炎比例高，病死率較高。妊娠合并肝炎病情較重，尤其以妊娠后期為嚴重。消化道癥狀較明顯，產(chǎn)后大出血多見。較易發(fā)展為肝衰竭，病死率較高，對胎兒有影響（早產(chǎn)、死胎、畸形）。妊娠合并戊肝時病死率可高達30%以上。第一節(jié)病毒性肝炎一、概述二、流行病學三、臨床表現(xiàn)四、診斷與鑒別診斷五、治療六、預防2016-05-13（一）流行病學資料

食物或水型流行暴發(fā)，兒童發(fā)病多見，以及秋、冬季節(jié)高峰，皆有利于甲型肝炎的診斷。中年以上的急性肝炎患者，應考慮戊型肝炎的可能。有乙型肝炎家族史及有與乙型肝炎患者或HBsAg攜帶者密切接觸史，有利于乙型肝炎的診斷。對有輸血制品病史的患者，應考慮丙型肝炎的可能。（二）臨床診斷

急性肝炎起病急，有畏寒、發(fā)熱、納差、惡心、嘔吐等急性感染癥狀，血清ALT顯著升高，而無過去肝炎病史者應首先考慮甲型或戊型肝炎的診斷。黃疸型肝炎可有黃疸前期、黃疸期、恢復期三期經(jīng)過。病程不超過6個月。

慢性肝炎急性肝炎病程超過半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg攜帶者，本次又因同一病原再次出現(xiàn)肝炎癥狀、體征及肝功能異常者可以診斷為慢性肝炎。雖無肝炎病史，但肝組織病理學檢查符合慢性肝炎，或根據(jù)癥狀、體征、化驗及B超檢查綜合分析，亦可作出相應診斷。分為輕、中、重三度。B超檢查結果可供慢性肝炎診斷的參考輕度：B超檢查肝脾無明顯異常改變中度：肝內回聲增粗，肝臟和/或脾臟輕度腫大，肝內管道（主要指肝靜脈）走行多清晰，門靜脈和脾靜脈內徑無增寬重度：肝內回聲明顯增粗，分布不均勻；肝表面欠光滑，邊緣變鈍；肝內管道走行欠清晰或輕度狹窄、扭曲；門靜脈和脾靜脈內徑增寬；脾臟腫大；膽囊有時可見“雙層征”重型肝炎（肝衰竭）：主要有肝衰竭癥候群表現(xiàn)。急性黃疸型肝炎病情惡化，2周內出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病或其他重型肝炎表現(xiàn)，為急性肝衰竭；15天至26周出現(xiàn)上述表現(xiàn)者為亞急性肝衰竭；在慢性肝病基礎上出現(xiàn)的急性肝功能失代償為慢加急性（亞急性）肝衰竭；在慢性肝炎或肝硬化基礎上出現(xiàn)的重型肝炎為慢性肝衰竭。

淤膽型肝炎黃疸持續(xù)3周以上，并除外其他原因引起的肝內外梗阻性黃疸者，可診斷為急性淤膽型肝炎。在慢性肝炎基礎上發(fā)生上述臨床表現(xiàn)者，可診斷為慢性淤膽型肝炎。肝炎肝硬化肝炎肝纖維化：根據(jù)肝組織病理學檢查結果診斷，B超檢查結果可供參考。肝炎肝硬化：肝組織病理學表現(xiàn)為彌漫性肝纖維化及結節(jié)形成。代償性和失代償性肝硬化活動性和靜止性肝硬化（三）病原學診斷甲型肝炎急性肝炎患者血清抗HAVIgM陽性，可確診為HAV近期感染。在慢性乙型肝炎或自身免疫性肝病患者血清中檢測抗HAVIgM陽性時，須排除類風濕因子及其他原因引起的假陽性。乙型肝炎1.急性乙型肝炎HBsAg滴度由高到低，消失后抗HBs陽性或急性期抗HBc

IgM滴度高，抗HBc

IgG陰性或低水平者乙型肝炎2.慢性乙型肝炎

a.a.HBeAg陽性慢性乙型肝炎：血清HBsAg、HBVDNA和HBeAg陽性，抗HBe陰性，血清ALT持續(xù)或反復升高，或肝組織學檢查有肝炎病變。

b.HBeAg陰性慢性乙型肝炎：血清HBsAg和HBVDNA陽性，HBeAg持續(xù)陰性，抗HBe陽性或陰性，血清ALT持續(xù)或反復異常，或肝組織學檢查有肝炎病變。

根據(jù)生化學試驗及其他臨床和輔助檢查結果，上述兩型慢性乙型肝炎可進一步分為輕度、中度和重度。乙型肝炎3.乙型肝炎肝硬化肝組織學表現(xiàn)為彌漫性纖維化及假小葉形成，兩者必須同時具備才能作出肝硬化病理診斷。a.代償期肝硬化：一般Child-PughA級?？捎休p度乏力、食欲減退或腹脹癥狀，ALT和AST可異常，但尚無明顯肝功能失代償表現(xiàn)可有門靜脈高壓癥，如脾亢及輕度食管胃底靜脈曲張但無食管胃底靜脈曲張破裂出血、腹水和肝性腦病等乙型肝炎3.乙型肝炎肝硬化b.失代償期肝硬化：一般Child-PughB、C級?；颊叱０l(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、腹水等嚴重并發(fā)癥。多有明顯的肝功能失代償，如血清白蛋白＜35g/L，膽紅素＞35μmol/L，ALT和AST不同程度升高，凝血酶原活動度（PTA）＜60%。4.HBV攜帶者a.慢性HBV攜帶者：血清HBsAg和HBVDNA陽性，HBeAg或抗HBe陽性，但1年內連續(xù)隨訪3次以上，血清ALT和AST均在正常范圍，肝組織學檢查一般無明顯異常。4.HBV攜帶者b.非活動性HBsAg攜帶者：血清HBsAg陽性、HBeAg陰性、抗HBe陽性或陰性，HBVDNA檢測不到（PCR法）或低于最低檢測限，1年內連續(xù)隨訪3次以上，ALT均在正常范圍。肝組織學檢查顯示Knodell肝炎活動指數(shù)（HAI）＜4或其他的半定量計分系統(tǒng)病變輕微。5.隱匿性慢性乙型肝炎血清HBsAg陰性，但血清和（或）肝組織中HBVDNA陽性，并有慢性乙型肝炎的臨床表現(xiàn)。患者可伴有血清抗HBs、抗HBe和（或）抗HBc陽性。另約20%隱匿性慢性乙型肝炎患者除HBVDNA陽性外，其余HBV血清學標志均為陰性。診斷需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝損傷。丙型肝炎急性丙型肝炎：臨床符合急性肝炎，血清或肝內HCVRNA陽性；或抗HCV陽性，但無其他型肝炎病毒的急性感染標志者。慢性丙型肝炎：臨床符合慢性肝炎，除外其他型肝炎、血清抗HCV陽性，或血清和/或肝內HCVRNA陽性者。丁型肝炎急性丁型肝炎急性HDV、HBV同時感染：急性肝炎患者，除急性HBV感染標志陽性外，血清抗HDVIgM陽性，抗HDVIgG低滴度陽性；或血清和/或肝內HDVAg及HDVRNA陽性。HDV、HBV重疊感染：慢性乙型肝炎患者或慢性HBsAg攜帶者，血清HDVRNA和/或HDVAg陽性，或抗HDVIgM和抗HDVIgG陽性，肝內HDVRNA和/或肝內HDVAg陽性。丁型肝炎慢性丁型肝炎：臨床符合慢性肝炎，血清抗HDVIgG持續(xù)高滴度，HDVRNA持續(xù)陽性，肝內HDVRNA和/或HDVAg陽性。戊型肝炎急性肝炎患者血清抗HEVIgG陽轉或滴度由低到高，或抗HEV

IgG＞1:20，或斑點雜交法或RT-PCR法檢測血清和/或糞便HEVRNA陽性?？笻EVIgM檢測可作為急性戊型肝炎診斷的參考。其他原因引起的黃疸溶血性黃疸肝外梗阻性黃疸先天性非溶血性黃疸（Gilbert綜合征）（二）鑒別診斷

其他原因引起的肝炎其他病毒引起的肝炎感染中毒性肝炎藥物引起的肝損害酒精性肝病自身免疫性肝炎脂肪肝及妊娠期急性脂肪肝肝豆狀核變性第一節(jié)病毒性肝炎一、概述二、流行病學三、臨床表現(xiàn)四、診斷與鑒別診斷五、治療六、預防2016-05-13（一）急性病毒性肝炎

急性甲型、乙型和戊型肝炎：對癥及支持治療。孕婦和老年人患急性戊型肝炎，較易發(fā)展為重型肝炎，應按較重肝炎處理。急性丙型肝炎：盡早抗病毒治療，早期應用干擾素可減少慢性化，加用利巴韋林口服，800～1000mg/d，可增強療效。（二）輕度慢性肝炎一般治療：合理休息、飲食、心理平衡對癥治療

非特異性護肝藥：維生素、還原型谷胱甘肽、肝泰樂等降酶藥：甘草甜素、聯(lián)苯雙酯、垂盆草、齊墩果酸等退黃藥：茵梔黃、苦黃、腺苷蛋氨酸、門冬氨酸鉀鎂等抗病毒治療：α干擾素、核苷類似物等免疫調節(jié)治療：胸腺肽等抗肝纖維化治療

抗病毒治療適應證治療慢性乙型肝炎的指征①HBVDNA≥105拷貝/ml（HBeAg陰性者為≥104）②ALT≥2×正常上限（ULN）；如用干擾素治療，ALT應≤10×ULN，血TBil≤2×ULN③如ALT＜2倍正常值上限，但組織病理學Knodell

HAI指數(shù)≥4，或炎癥≥（G2～3）和／或纖維化≥S2滿足①＋②或①＋③時可考慮抗HBV治療治療慢性丙型肝炎的指征血清HCVRNA（+）血清膽紅素升高＞2倍正常值上限失代償性肝硬化自身免疫性疾病有重要臟器病變α干擾素抗病毒治療禁忌證α干擾素抗病毒治療劑量及療程用法：普通干擾素每次3M～5MU，推薦劑量為每次5MU，每周3次，皮下或肌肉注射，療程半年，根據(jù)病情可延長至1年。長效干擾素（PEG干擾素）每周1次，療程1年。治療丙型肝炎可將療程延長至18個月，且需聯(lián)用利巴韋林。類流感綜合征，通常在注射后2～4h發(fā)生；骨髓抑制，表現(xiàn)為粒細胞及血小板計數(shù)減少；神經(jīng)精神癥狀，如焦慮、抑郁、興奮、易怒、精神?。皇?、輕度皮疹、脫發(fā)；

出現(xiàn)少見的不良反應如癲癇、腎病綜合征、間質性肺炎和心律失常等時，應停藥觀察；誘發(fā)自身免疫性疾病，如甲狀腺炎、血小板減少性紫癜、溶血性貧血、風濕性關節(jié)炎、1型糖尿病等。

α干擾素抗病毒治療的不良反應核苷（酸）類似物抗病毒藥核苷（酸）類似物僅用于乙型肝炎的抗病毒治療，可分為二類核苷類似物:

包括拉米夫定、恩替卡韋、恩曲他濱、替比夫定、克拉夫定等;核苷酸類似物:

包括阿德福韋酯、替諾福韋等。A．恩替卡韋（entecavir，ETV）：每日口服0.5mg，對初治患者治療5年時耐藥發(fā)生率1.2%。嚴重肝病患者有發(fā)生乳酸酸中毒的報告，應引起關注。B.替諾福韋酯（tenofovirdisoproxilfumarate，TDF）：每日口服300mg，與食物同服，長期用藥的患者應警惕腎功能不全和低磷性骨病的發(fā)生。

治療藥物選擇C.替比夫定（telbivudine,LdT）：劑量為600mg，每天一次口服，不受進食影響。美國FDA藥物妊娠安全性分類的B級藥物。CK升高是其不良反應之一，極少部分患者可出現(xiàn)高乳酸血癥及肌溶解。D.阿德福韋酯（adefovir

dipivoxil，ADV）：劑量為每日10mg。在較大劑量時有一定腎毒性。應定期監(jiān)測血清肌酐和血磷，長期用藥的患者應警惕腎功能不全和低磷性骨病，特別是范可尼綜合征的發(fā)生。

治療藥物選擇E.拉米夫定（lamivudine）：劑量為每日100mg。耐受性良好。隨用藥時間的延長患者發(fā)生病毒耐藥變異的比例增高。

治療藥物選擇治療的療程根據(jù)患者情況而定：NAs的總療程建議至少4年。HBeAg陽性慢乙肝患者：HBeAg血清轉換后繼續(xù)用藥3年以上;（或更長）HBeAg陰性慢乙肝患者：HBsAg消失且HBVDNA檢測不到，再鞏固治療1.5年;肝硬化患者：需長期應用。核苷（酸）類抗病毒治療無論在治療中還是治療結束時都不宜減量給藥，更不可能隨意停藥。

抗病毒治療療程（三）中度和重度慢性肝炎除上述治療外，應加強護肝治療免疫調節(jié)藥物也可適當選用（四）重型肝炎

一般和支持療法

絕對臥床休息，密切觀察病情。盡可能減少飲食中的蛋白質，以控制腸內氨的來源。靜脈滴注5%～10%葡萄糖溶液，補充足量維生素B、C及K。靜脈輸入人血漿白蛋白或新鮮血漿。注意維持水和電解質平衡。（四）重型肝炎促進肝細胞再生肝細胞生長因子（HGF）：為小分子多肽類物質。靜脈滴注120～200mg/d，療程一個月或更長，可能有一定療效。前列腺素E1（PGE1）：可保護肝細胞，減少肝細胞壞死、改善肝臟的血液循環(huán)，促進肝細胞再生。靜脈滴注10～20μg/d。肝細胞或肝干細胞或（骨髓間充質/臍帶血）干細胞移植：重癥肝炎（肝衰竭）能否存活，主要取決于肝細胞再生，外源性補充肝細胞或干細胞可以幫助機體補充或促進新生肝細胞產(chǎn)生，有效性和安全性有待證實。（四）重型肝炎抗病毒治療盡早開始，以核苷類藥物為主，一般不主張使用干擾素對近期病情改善不明顯，意義在于改善長期療效及預后免疫調節(jié)重型肝炎（肝衰竭）免疫因子時相性改變明顯早期適當使用激素，后期使用免疫增強藥是有益的必須嚴格掌握適應證并發(fā)癥的防治肝性腦病的防治氨中毒的防治：低蛋白飲食；酸化及保持大便通暢；口服諾氟沙星以抑制腸道細菌；降低血氨（乙酰谷酰胺、谷氨酸鈉、門冬氨酸鉀鎂）恢復正常神經(jīng)遞質：左旋多巴維持氨基酸平衡：肝安補充支鏈氨基酸防治腦水腫：使用脫水劑、速尿積極消除其誘因并發(fā)癥的防治上消化道出血的防治：使用足量止血藥物，輸入新鮮血漿、血液、血小板或凝血酶原復合物等。降低門脈壓力（心得安、特里加壓素、生長抑素等）繼發(fā)感染的防治：合理使用抗生素的同時防治二重感染肝腎綜合征的防治：維持有效血容量，可用增加腎血流量的藥物，可肌肉或靜脈注射呋塞米（速尿）。必要時也可采用人工肝支持系統(tǒng)進行血液濾過治療。人工肝支持系統(tǒng)人工肝支持系統(tǒng)是一套治療肝功能衰竭的系列組合方法，它借助非生物型或生物型的體外裝置，清除各種有害物質，暫時代償肝臟的部分功能，從而使肝細胞得以再生直至自體肝臟恢復或等待機會進行肝移植。目前的人工肝多數(shù)只能取代肝臟的部分功能，因此又被稱為人工肝支持系統(tǒng)（artificialliversupportsystem，ALSS），簡稱人工肝。肝（臟）移植肝移植：該技術治療終末期肝病基本成熟。肝（干）細胞移植：肝細胞移植是將正常成年肝細胞、不同發(fā)育階段肝細胞、肝潛能細胞、修飾型肝細胞以及相關生長刺激因子，通過不同途徑移植到受體適當?shù)陌形?，使之定居、增殖、重建肝組織結構，以發(fā)揮正常肝功能的肝組織工程。

患者，男，40歲，反復乏力、食欲不振2年，加重1周。既往體健，無煙、酒嗜好，無輸注血液及血制品史。其母親為乙肝患者。查體：神志清楚，精神尚可，慢性肝病面容，鞏膜無明顯黃染，肝掌陽性，未見蜘蛛痣，腹平軟，肝臟肋下及劍突下未觸及，脾臟肋下2厘米可觸及，質地中等，無觸痛，腹部移動性濁音陰性。實驗室檢查：肝功能：ALT：350u/L,AST：230u/L,TBIL:22μmol/L,DBIL:10μmol/L。腹部超聲示：肝實質回聲粗糙。問題：該患者最可能的診斷？需進一步完善的檢查？治療方案？第一節(jié)病毒性肝炎一、概述二、流行病學三、臨床表現(xiàn)四、診斷與鑒別診斷五、治療六、預防2016-05-13控制傳染源急性患者隔離期：甲、戊肝病后3周，乙肝HBsAg陰轉，丙肝HCVRNA陰轉慢性患者/病毒攜帶者（乙、丙型）：加強管理切斷傳播途徑甲、戊型：重點搞好衛(wèi)生措施乙、丙、丁型：重點防止血液/體液傳播保護易感人群

主動免疫：甲肝減毒活疫苗、乙型肝炎疫苗、戊型肝炎疫苗被動免疫：甲肝人血清或胎盤球蛋白、乙肝HBIG（高滴度抗HBVIgG）（母嬰阻斷）

第二節(jié)結核病

2016-05-13第二節(jié)結核病一、概述二、流行病學三、臨床表現(xiàn)四、診斷與鑒別診斷五、治療六、預防2016-05-14第二節(jié)結核病一、概述二、流行病學三、臨床表現(xiàn)四、診斷與鑒別診斷五、治療六、預防2016-05-13概述結核病是由結核分枝桿菌引起的慢性感染性疾病。以肺結核最常見，主要病變?yōu)榻Y核結節(jié)、浸潤、干酪樣變和空洞形成。臨床多呈慢性過程，表現(xiàn)為長期低熱、咳痰、咯血等。除肺外尚可侵襲漿膜腔、淋巴結、泌尿生殖系統(tǒng)、腸道、肝臟、骨關節(jié)和皮膚等多種臟器和組織。第二節(jié)結核病一、概述二、流行病學三、臨床表現(xiàn)四、診斷與鑒別診斷五、治療六、預防2016-05-13流行病學傳染源：傳染源是排菌的病人和動物傳播途徑：以空氣傳播為主，其他途徑如飲用帶菌的牛奶經(jīng)消化道感染、患病孕婦母嬰傳播及經(jīng)皮膚傷口感染均少見易感人群：普遍易感；嬰幼兒、青春后期及老年人發(fā)病率較高；社會經(jīng)濟發(fā)展水平低下的人群因居住擁擠、營養(yǎng)不良等原因發(fā)病率較高我國的流行現(xiàn)狀在我國結核病疫情十分嚴重，仍是危害我國人民健康的主要傳染病。目前我國結核病年發(fā)病人數(shù)約為130萬，占全球發(fā)病人數(shù)的14%，位居全球第二位。近年來，我國耐多藥肺結核危害日益凸顯。結核菌/HIV雙重感染患者人數(shù)持續(xù)增加。中西部地區(qū)、農村地區(qū)結核病防治形勢嚴峻。第二節(jié)結核病一、概述二、流行病學三、臨床表現(xiàn)四、診斷與鑒別診斷五、治療六、預防2016-05-13

根據(jù)發(fā)病過程和臨床特點，結核病可分為5型：

Ⅰ型

原發(fā)型肺結核

Ⅱ型

血行播散型肺結核

Ⅲ型

繼發(fā)型肺結核

Ⅳ型

結核性胸膜炎

Ⅴ型

肺外結核臨床類型為初次感染后發(fā)病的肺結核，也稱初染結核包括原發(fā)綜合征及胸內淋巴結結核肺內原發(fā)灶、引流淋巴管炎及肺門淋巴結腫大，三者合稱原發(fā)綜合征臨床類型——原發(fā)型肺結核此型多見于兒童，偶爾發(fā)生于既往未受感染的成年人原發(fā)灶好發(fā)于胸膜下通氣良好的肺區(qū)（如上葉下部和下葉上部）臨床癥狀輕微，90%以上患者為自限性臨床類型——原發(fā)型肺結核原發(fā)綜合征：肺內原發(fā)灶，淋巴管炎和腫大的肺門淋巴結共同構成一啞鈴形的病灶多由原發(fā)型肺結核發(fā)展而來，常見于兒童；包括急性、亞急性及慢性血行播散型肺結核三種類型；結核桿菌短期大量入侵引起的急性血行播散型肺結核，臨床上有嚴重的急性中毒癥狀，常伴結核性腦膜炎等肺外結核；少量結核桿菌入侵或機體免疫力較好時，表現(xiàn)為亞急性及慢性血行播散型結核，病變局限于肺部。臨床類型——血行播散型肺結核雙肺彌漫性栗粒樣改變，呈毛玻璃樣由初染后體內潛伏病灶中的結核桿菌重新活動和釋放而發(fā)病，極少數(shù)可為外源性再感染所致，是成人肺結核的最常見類型包括滲出型肺結核、增殖型肺結核、干酪型肺炎、結核球或空洞等因浸潤病灶的大小和病變活動程度不同，臨床表現(xiàn)差異很大好發(fā)于肺上葉尖后段或下葉尖段臨床類型——繼發(fā)型肺結核右上前段肺結球空洞是結核桿菌及其代謝產(chǎn)物進入處于高度過敏狀態(tài)的胸膜引起的炎癥；常發(fā)生于原發(fā)感染后數(shù)月，為播散型結核病的一部分；在病情發(fā)展的不同階段有干性胸膜炎、滲出性胸膜炎及結核性膿胸等表現(xiàn)；以結核性滲出性胸膜炎最常見。臨床類型——結核性胸膜炎結核性胸膜炎是結核桿菌感染了肺部以外的臟器而引起的臨床結核病。肺外結核的發(fā)病大多發(fā)生在肺內初次感染的基礎上，后經(jīng)淋巴或血行途徑播散至肺外某個或多個臟器。當機體發(fā)生其他疾病或免疫機制受損時，引起某個或多個臟器的結核病。如結核性腦膜炎、骨結核、結核性腹膜炎、腸結核以及泌尿生殖系統(tǒng)結核等。臨床類型——肺外結核結核病的臨床表現(xiàn)多種多樣。臨床表現(xiàn)與病灶的類型、性質和范圍以及機體反應性有關；主要臨床癥狀包括：全身癥狀、呼吸系統(tǒng)癥狀和其他系統(tǒng)表現(xiàn)。臨床癥狀發(fā)熱為結核最常見的全身性癥狀，常提示結核病的活動和進展臨床多數(shù)起病緩慢，長期低熱，多見于午后或傍晚，可伴有疲倦、盜汗、食欲下降、體重減輕等，病變擴展時可出現(xiàn)高熱、咳嗽、胸痛或全身衰竭等癥狀可有多關節(jié)腫痛、四肢結節(jié)性紅斑及環(huán)形紅斑等結核性風濕病表現(xiàn)臨床癥狀——全身癥狀

主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、咯血和胸痛等；咳嗽是肺結核的常見癥狀，一般咳嗽輕微、干咳或少量黏液痰，繼發(fā)細菌感染時痰呈膿性。肺結核患者可有不同程度的咯血；當炎癥波及壁層胸膜時，相應胸壁有刺痛；支氣管結核可有刺激性嗆咳、局限性哮鳴；滲出性胸膜炎常有發(fā)熱、胸痛、咳嗽等。臨床癥狀——呼吸系統(tǒng)癥狀

淋巴結結核常出現(xiàn)無痛性淋巴結腫大，可壞死液化、破潰、形成瘺管；結核性心包炎表現(xiàn)為心前區(qū)疼痛、呼吸困難、心界擴大、頸靜脈怒張等表現(xiàn)；結核性腦膜炎多有頭痛、嘔吐、意識障礙等表現(xiàn)；結核性腹膜炎常有腹腔積液或腹膜粘連，表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹壁揉面感等；臨床癥狀——其他系統(tǒng)表現(xiàn)腸結核以回盲部多見，表現(xiàn)為消瘦、腹瀉與便秘交替、腹部腫塊等；腎、輸尿管及膀胱結核有膀胱刺激征、血尿及膿尿等；肝、脾結核表現(xiàn)為發(fā)熱、消瘦、貧血、肝脾大等。臨床癥狀——其他系統(tǒng)表現(xiàn)第二節(jié)結核病一、概述二、流行病學三、臨床表現(xiàn)四、診斷與鑒別診斷五、治療六、預防2016-05-13診斷——肺結核的診斷肺結核的診斷須結合流行病學資料、臨床表現(xiàn)與實驗室、影像學輔助檢查綜合分析，主要的診斷依據(jù)為胸部X線、CT檢查以及痰菌檢查下列情況之一為結核病變進展期：新發(fā)現(xiàn)活動性病變；病變較前惡化、增多；新出現(xiàn)空洞或空洞增大；痰菌陽性下列三項之一為好轉期：病變較前吸收好轉；空洞閉合或縮?。惶稻庌D穩(wěn)定期依據(jù)有：病變無活動性，空洞閉合，痰菌（每月查1次）連續(xù)6次陰性，空洞存在則須痰菌連續(xù)陰性1年以上肺外結核的診斷肺外結核臨床表現(xiàn)各異，且結核分枝桿菌的檢出率低，應綜合分析臨床表現(xiàn)、治療效果和輔助檢查，必要時可通過各種途徑的活檢，經(jīng)病理學證實確診；各種漿膜腔結核主要結合臨床表現(xiàn)、漿液性滲出液化驗檢查等綜合分析作出診斷；結核性腦膜炎根據(jù)亞急性或慢性非化膿性腦膜炎等特點綜合分析判斷；肺外結核的診斷腸結核：胃腸X線及纖維結腸鏡檢查有助于診斷；骨關節(jié)及泌尿生殖系統(tǒng)等結核的診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)和影像學檢查；淋巴結、肝、脾等結核病依賴于活體組織病理檢查確診。鑒別診斷結核病臨床表現(xiàn)多種多樣，易與許多疾病相混淆，臨床應結合癥狀、體征、影像學及實驗室資料作全面分析；與肺炎、肺膿腫、肺癌、支氣管擴張等鑒別；某些發(fā)熱性疾病如傷寒、敗血癥、淋巴瘤等與結核病有諸多相似之處，應注意鑒別診斷；結腸癌、克羅恩病等腸道疾病與腸結核相似，腸鏡檢查有助于鑒別診斷；肝、脾、腎等器官疾病應根據(jù)相應臨床表現(xiàn)同肺外結核病相鑒別。第二節(jié)結核病一、概述二、流行病學三、臨床表現(xiàn)四、診斷與鑒別診斷五、治療六、預防2016-05-13治療化學藥物：

目前國際上通用的抗結核藥物有十余種，WHO制定的一線藥物為異煙肼（INH）、利福平（RFP）、吡嗪酰胺（PZA）、鏈霉素（SM）、乙胺丁醇（EMB），其中除乙胺丁醇外均是殺菌藥，是治療的首選。藥名每日劑量間歇療法主要不良反應用法**成人(g)兒童(mg/kg)成人(g)50kg>50kg50kg>50kg異煙肼(INH、H)0.30.310～150.50.6肝毒性每日1次頓服鏈霉素(SM、S)0.750.7515～300.750.75聽力障礙、眩暈、腎功能障礙、過敏反應每日1次利福平(RFP、R)0.450.610～200.60.6肝毒性、胃腸反應、過敏反應每日1次飯前2小時頓服利福噴丁(RFT、L)0.45*0.6*同利福平每日1次,飯前或飯后頓服吡嗪酰胺(PZA、Z)1.51.520～302.02.0肝毒性、胃腸反應、過敏反應、高尿酸血癥每日1次頓服或分2～3次服用乙胺丁醇(EMB、E)0.751.015～251.01.2視力障礙、視野縮小每日1次頓服丙硫異煙胺(PTH、TH)0.751.010～20胃腸反應、口感金屬味每日分3次服用對氨基水楊酸鈉(PAS、P)8.08.0150～2501012肝毒性、胃腸反應、過敏反應每日分3次服用阿米卡星(AMK)0.40.410～200.40.4同鏈霉素每日1次肌內注射卷曲霉素(CPM)0.750.750.750.75同鏈霉素、電解質紊亂每日1次肌內注射氧氟沙星(OFLX、O)0.40.6肝腎毒性、胃腸反應、過敏、光敏反應、中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應、肌腱反應每日1次或分2～3次左氧氟沙星(LEVY、V)0.30.3同氧氟沙星每日1次或分2～3次異煙肼對氨基水楊酸鹽(帕星肼、PSNZ)0.60.9同異煙肼每日分2～3次化療方案

原則為早期、規(guī)則、全程、聯(lián)合、適量。整個化療分為強化和鞏固兩個階段早期:早期殺菌、減少傳染性規(guī)律:防止耐藥菌的產(chǎn)生全程:提高治愈率、減少復發(fā)率聯(lián)合:提高療效、交叉殺菌防止耐藥菌的產(chǎn)生適量:保證療效、減少毒副反應針對初治、復治、MDR-TB的治療有不同的推薦方案初治指新發(fā)病或抗結核化療正規(guī)療程未滿或不規(guī)則化療未滿1月者方案為：強化期2個月/鞏固期4個月常用方案：2S（E）HRZ/4HR；2S3（E3）H3R3Z3/4H3R3

復治指初治失敗、正規(guī)足夠療程后痰菌復陽、不規(guī)律化療超過1月及慢性排菌者。復治方案：強化期3個月/鞏固期5個月常用方案：2SHRZE/1HRZE/5HRE；

2S3H3R3Z3E3/1H3R3Z3E3/5H3R3E3復治應根據(jù)藥敏試驗進行，對上述方案無效的排菌病例可參考MDR-TB方案用藥慢性排菌者上述方案多無效，必要時可手術治療MDR-TB的治療耐多藥結核病主要來源于復治失敗或復發(fā)的慢性病例。化療方案的制定必須以實驗室提供的藥物敏感試驗的結果為基礎，或地區(qū)耐藥監(jiān)測資料為依據(jù)，同時必須了解患者既往的治療經(jīng)過和用藥狀況，才可準確選擇二線藥。在未獲得藥敏結果前均以患者的既往用藥史或地區(qū)耐藥資料作為選擇藥物和確定方案的依據(jù)，獲得藥敏結果后進行調整。對癥治療休息與飲食：中毒癥狀重者臥床休息，予以進食富含營養(yǎng)及多種維生素的食物。對癥處理：對高熱、咯血、胸痛、失眠及盜汗者，給予相應處理。急性粟粒型肺結核合并漿膜滲出伴嚴重毒血癥狀，在有效抗結核治療的同時，腎上腺皮質激素有助于改善癥狀、促進滲出液吸收，減少粘連。手術治療經(jīng)正規(guī)抗結核治療9～12個月，痰菌仍陽性的干酪病灶、厚壁空洞。單側肺毀損、支氣管結核管腔狹窄伴遠端不張或肺化膿癥。慢性結核性膿胸、支氣管胸膜瘺內科治療無效。反復多量咯血不能控制等。第二節(jié)結核病一、概述二、流行病學三、臨床表現(xiàn)四、診斷與鑒別診斷五、治療六、預防2016-05-13預防控制傳染源：加強本病防治知識宣傳。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療痰菌陽性肺結核病人。直接督導下短程化療（directlyobservedtherapyshortcourse，DOTS）是控制本病的關鍵。切斷傳播途徑：管理好患者的痰液。用2%煤酚皂或1%甲醛（2小時）消毒，污染物陽光暴曬。保護易感人群：新生兒出生時接種卡介苗后可獲免疫力，但不提倡復種。

第三節(jié)梅毒2016-05-13第三節(jié)梅毒一、概述二、流行病學三、臨床表現(xiàn)四、診斷與鑒別診斷五、治療六、預防2016-05-13概述梅毒（syphilis）是由梅毒螺旋體（蒼白螺旋體）引起的一種全身慢性傳染病。主要通過性接觸傳播，可通過胎盤傳染給胎兒。臨床表現(xiàn)復雜，可侵犯全身各器官，造成多器官損害。早期主要侵犯皮膚黏膜，晚期可侵犯血管、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及全身各器官。第三節(jié)梅毒一、概述二、流行病學三、臨床表現(xiàn)四、診斷與鑒別診斷五、治療六、預防2016-05-13流行病學梅毒呈世界性流行，據(jù)WHO估計，全球每年約有1200萬新發(fā)病例，主要集中在南亞、東南亞和次撒哈拉非洲。于1505年經(jīng)印度傳入我國廣東省，至今已近500年。傳染源梅毒是人類特有的疾病，顯性和隱性梅毒患者均是傳染源，感染者的皮損分泌物、血液中含大量TP。傳播途徑1．性接觸傳染

約95％患者通過性接觸由皮膚黏膜微小破損傳染。2．垂直傳播

妊娠4個月后TP可通過胎盤及臍靜脈由母體傳染給胎兒。分娩過程中新生兒通過產(chǎn)道時皮膚擦傷處發(fā)生接觸性感染。3．其他途徑

冷藏3天以內的梅毒患者血液仍具有傳染性，可經(jīng)醫(yī)源性途徑輸入此種血液發(fā)生感染；少數(shù)患者可通過接吻、握手、哺乳或接觸污染衣物、用具而感染。第三節(jié)梅毒一、概述二、流行病學三、臨床表現(xiàn)四、診斷與鑒別診斷五、治療六、預防2016-05-13梅毒的臨床分型與分期根據(jù)傳播途徑的不同可分為獲得性（后天）梅毒和胎傳（先天）梅毒根據(jù)病程的不同又可分為早期梅毒和晚期梅毒

梅毒分期

獲得性梅毒（后天梅毒）

胎傳性梅毒（先天梅毒）

早期梅毒（病程＜2年）

晚期梅毒（病程＞2年）早期先天梅毒（＜2歲）晚期先天梅毒（＞2歲）一期梅毒二期梅毒早期潛伏梅毒三期皮膚、黏膜、骨骼梅毒心血管梅毒神經(jīng)梅毒晚期潛伏梅毒皮膚、黏膜、骨骼梅毒心血管梅毒神經(jīng)梅毒潛伏梅毒潛伏期潛伏期一般為9～90天，此期的臨床血清反應呈陽性，但無明顯癥狀。臨床癥狀

1.潛伏梅毒感染梅毒后經(jīng)過一定的活動期，由于機體免疫力增強或不規(guī)則治療的影響，癥狀暫時消退，但未完全治愈，梅毒血清反應仍陽性，且腦脊液檢查正常，此階段稱為潛伏梅毒。感染兩年以內者稱早期潛伏梅毒；感染兩年以上者稱晚期潛伏梅毒。2.一期梅毒主要表現(xiàn)為硬下疳，發(fā)生于不潔性交后約2～4周；常發(fā)生在外生殖器，少數(shù)發(fā)生在唇、咽、宮頸等處，同性戀男性常見于肛門或直腸；硬下疳常為單個，偶為多個，初為丘疹或浸潤性紅斑，繼之輕度糜爛或成淺表性潰瘍，其上有少量黏液性分泌物或覆蓋灰色薄痂，邊緣隆起，周邊及基底部呈軟骨樣硬度，直徑1～2cm，圓形，呈牛肉色，局部淋巴結腫大。疳瘡不經(jīng)治療，可在3～8周內自然消失，而淋巴結腫大持續(xù)較久。臨床癥狀3.二期梅毒由于TP從淋巴系統(tǒng)進入血液，在體內播散后出現(xiàn)全身癥狀；在感染后7～10周，可有低熱、頭痛、肌肉和關節(jié)痛等，也可伴肝脾腫大及全身淋巴結腫大。臨床癥狀

（1）梅毒疹：皮疹通常缺乏特異性，可為紅斑、丘疹、斑丘疹、斑塊、結節(jié)、膿皰或潰瘍等，大多數(shù)泛發(fā)，不癢或輕微瘙癢。（2）復發(fā)性梅毒疹：原發(fā)性梅毒疹自行消退后，約20%的二期梅毒患者將于1年內復發(fā)，二期梅毒的任何癥狀均可重新出現(xiàn)，以環(huán)狀丘疹最為多見。臨床癥狀3.二期梅毒

（3）黏膜損害：約50%的患者出現(xiàn)黏膜損害，發(fā)生在唇、口腔、扁桃體及喉，表現(xiàn)為黏膜斑或黏膜炎，并伴有滲出或灰白膜，黏膜紅腫。（4）梅毒性脫發(fā)：約占患者的10%。多為稀疏性，邊界不清，如蟲蝕樣，少數(shù)為彌漫樣。（5）骨關節(jié)損害：骨膜炎、骨炎、骨髓炎及關節(jié)炎，伴有局部疼痛。臨床癥狀3.二期梅毒

（6）眼梅毒：主要表現(xiàn)為梅毒性虹膜炎、虹膜睫狀體炎、脈絡膜炎、視網(wǎng)膜炎等，常為雙側。（7）神經(jīng)梅毒：多無明顯癥狀，但腦脊液異常，腦脊液快速血漿反應素環(huán)狀卡片試驗（RPR）陽性?？捎心X膜炎癥狀。（8）全身淺表淋巴結腫大。臨床癥狀3.二期梅毒梅毒疹臨床癥狀黏膜損害臨床癥狀

4.三期梅毒

1/3的顯性梅毒螺旋體感染發(fā)生三期梅毒，其中晚期梅毒15%為良性，15%～20%為惡性。（1）皮膚黏膜損害：結節(jié)性梅毒疹好發(fā)于頭皮、肩胛、背部及四肢的伸側。樹膠樣腫常發(fā)生在下肢，表現(xiàn)為深潰瘍形成，萎縮樣瘢痕；發(fā)生在上額部時，常引起組織壞死，穿孔；發(fā)生于鼻中隔者則骨質破壞，形成馬鞍鼻；發(fā)生于舌部者表現(xiàn)為穿鑿性潰瘍；陰道損害常形成潰瘍，進而引起膀胱陰道漏或直腸陰道漏等。臨床癥狀

（2）近關節(jié)結節(jié)：是梅毒性纖維瘤緩慢生長的皮下纖維結節(jié)，呈對稱性分布，大小不等，表皮正常，觸之質硬，無痛，不活動，不破潰，無炎癥表現(xiàn)，可自行消退。（3）心血管梅毒：主要侵犯主動脈弓部位，發(fā)生主動脈瓣閉鎖不全，即梅毒性心臟病。（4）神經(jīng)梅毒：發(fā)生率約10%，多發(fā)生于感染TP后10～20年?？蔁o癥狀，也可發(fā)生梅毒性腦膜炎、腦血管梅毒、腦膜樹膠樣腫、麻痹性癡呆。臨床癥狀

4.三期梅毒5.先天性梅毒先天性梅毒是母體內的TP由血液通過胎盤傳入到胎兒血液中，導致胎兒感染。多發(fā)生在妊娠4個月后。發(fā)病年齡小于2歲者稱早期先天性梅毒，大于2歲者稱晚期先天性梅毒。先天性梅毒不發(fā)生硬下疳，常有嚴重的內臟損害，對患兒的健康影響很大，病死率高。臨床癥狀（1）早期先天性梅毒多在出生后2周～3個月內出現(xiàn)癥狀。表現(xiàn)為消瘦，皮膚松弛多皺褶，哭聲嘶啞，發(fā)育遲緩，常因鼻炎而導致呼吸、哺乳困難。皮膚損害可表現(xiàn)為斑疹、斑丘疹、水皰、大皰、膿皰等，多分布在頭面、肢端、口周皮膚，口周可見皸裂，愈后留有輻射狀疤痕。臨床癥狀5.先天性梅毒

（2）晚期先天性梅毒：患兒發(fā)育不良，智力低下，皮膚黏膜損害與成人相似。（3）胎傳潛伏梅毒：先天性梅毒未經(jīng)治療，無臨床癥狀，而血清反應呈陽性。臨床癥狀5.先天性梅毒第三節(jié)梅毒一、概述二、流行病學三、臨床表現(xiàn)四、診斷與鑒別診斷五、治療六、預防2016-05-13診斷

（一）病史

包括有無不潔性交史，婚姻配偶或性伴侶有無梅毒。

（二）體格檢查

應注意檢查其皮膚、黏膜、外陰、肛門、口腔等處。對感染時間較長的患者應注意檢查心血管、神經(jīng)系統(tǒng)、眼、骨骼等。

（三）實驗室檢查

暗視野顯微鏡檢；梅毒血清試驗。第三節(jié)梅毒一、概述二、流行病學三、臨床表現(xiàn)四、診斷五、治療六、預防2016-05-13治療

（一）治療原則

強調早期診斷，早期治療，療程規(guī)則，劑量足夠。青霉素，如水劑青霉素、普魯卡因青霉素、芐星青霉素等為首選藥物。對青霉素過敏者可選四環(huán)素、

紅霉素等。部分患者青霉素治療之初可能發(fā)生赫氏反應（Jarish-Herxheimerreaction，J-HR），可由小劑量開始加以防止。（二）治療方案的選擇1.早期梅毒

芐星青霉素G240萬U，臀部肌注，1次／周，連續(xù)2～3次；或普魯卡因青霉素G80萬U／d肌注，連續(xù)10～15天。青霉素過敏者可選用頭孢曲松鈉1.0g／d靜滴，連續(xù)10～14天，或連續(xù)口服四環(huán)素類藥物（多西環(huán)素100mgBID；美滿霉素100mgBID）15天；或連續(xù)口服大環(huán)內酯類藥物（阿奇霉素0.5QD或紅霉素0.5QID）15天。

2.晚期梅毒

芐星青霉素G240萬U，分兩側臀部肌注，1次／周，連續(xù)3～4次；或普魯卡因青霉素G80萬U／d肌注，連續(xù)20天。青霉素過敏者可用四環(huán)素類或大環(huán)內酯類藥物30天，劑量同上。3.心血管梅毒應住院治療，對于并發(fā)心衰者，應控制心衰后再進行抗TP治療。為避免赫氏反應，抗TP治療前1天應開始口服潑尼松，連續(xù)3天。首先選用水劑青霉素G肌注，劑量第1天10萬U，第2天20萬U（分2次），第3天40萬U（分2次）；第4天起肌注普魯卡因青霉素G80萬U/d，連續(xù)15天為1個療程，共2個療程，療程間間歇2周。青霉素過敏者處理同上。4.神經(jīng)梅毒應住院治療，為避免赫氏反應，應口服潑尼松（同上）。首先選用水劑青霉素G1200萬～2400萬U/d，分4～6次靜滴，連續(xù)10～14天，繼以芐星青霉素G240萬U肌注，1次/周，連續(xù)3次；或普魯卡因青霉素G240萬U/d肌注，同時口服丙磺舒（2.0g/d，分4次）連續(xù)10～14天，繼以芐星青霉素G240萬U肌注，1次/周，連續(xù)3次。青霉素過敏者處理同上。5.妊娠梅毒根據(jù)孕婦梅毒的分期不同，采用相應的方案進行治療，用法及用量與同期其他梅毒患者相同，但妊娠初3個月及妊娠末3個月各進行1個療程的治療。青霉素過敏者選用紅霉素類藥物口服。6.先天梅毒

（1）早期先天梅毒：腦脊液異常者選用水劑青霉素G10萬～15萬U/（kg.d），分2～3次靜滴，連續(xù)10～14天；或普魯卡因青霉素G5萬U/（kg.d）肌注，連續(xù)10～14天。腦脊液正常者選用芐星青霉素G5萬U/（kg.d）肌注。無條件檢查腦脊液者按腦脊液異常者的方案進行治療。（2）晚期先天梅毒：水劑青霉素G20～30萬U/（kg.d），分4～6次靜滴，連續(xù)10～14日；或普魯卡因青霉素G5萬U/（kg.d）肌注，連續(xù)10～14日為1個療程，可用1～2個療程。較大兒童的青霉素劑量不應超過成人同期患者劑量。青霉素過敏者選用紅霉素，20～30mg/（kg·d），分4次口服，連續(xù)30天。6.先天梅毒第三節(jié)梅毒一、概述二、流行病學三、臨床表現(xiàn)四、診斷五、治療六、預防2016-05-13預防杜絕不正當?shù)男孕袨椋岢珴嵣碜詯?；若有可疑梅毒接觸史，應及時進行梅毒血清試驗，以便及時發(fā)現(xiàn)，及時治療；對可疑患者均應進行預防檢查，行梅毒血清試驗；發(fā)現(xiàn)梅毒患者必須強迫進行隔離治療；對可疑患梅毒的孕婦，應及時給予預防性治療，以防感染給胎兒?；颊撸?，30歲，3天前有進不潔食物史，1天前出現(xiàn)發(fā)熱T39.5℃，腹痛、腹瀉、惡心嘔吐，伴里急后重，腹痛以臍周為著，為陣發(fā)性痙攣性疼痛，嘔吐物為胃內容物，大便次數(shù)每日20余次，粘液膿血便，左下腹壓痛陽性，腸鳴音活躍。血常規(guī)：白細胞20×109/L，N86%。糞便檢查：WBC：30個/HP；RBC：10個/HP。問：1.該患者的診斷？2.診斷依據(jù)有哪些？3.確診該患者應進一步做哪些檢查？4.治療原則？

第四節(jié)細菌性痢疾第四節(jié)細菌性痢疾一、概述二、流行病學三、臨床表現(xiàn)四、診斷與鑒別診斷五、治療六、預防2016-05-13概述簡稱菌痢，是由志賀菌屬（痢疾桿菌）引起的腸道傳染病。主要通過消化道傳播，終年散發(fā)，夏秋流行。主要表現(xiàn)：

腹痛、腹瀉、黏液膿血便、里急后重等，可伴發(fā)熱及全身毒血癥狀，重者感染性休

克和/或中毒性腦病。第四節(jié)細菌性痢疾一、概述二、流行病學三、臨床表現(xiàn)四、診斷與鑒別診斷五、治療六、預防2016-05-13

流行病學傳染源：病人和帶菌者

傳播途徑：主要經(jīng)糞-口途徑傳播

食物或水型可暴發(fā)流行還可通過生活接觸傳播

易感性：普遍易感，病后無長久免疫力，易復發(fā)和重復感染流行特征：主要集中于發(fā)展中國家終年散發(fā)、夏秋季多見第四節(jié)細菌性痢疾一、概述二、流行病學三、臨床表現(xiàn)四、診斷與鑒別診斷五、治療六、預防2016-05-13臨床表現(xiàn)潛伏期：一般為1～4天，短者可為數(shù)小時，長者可達7天。

根據(jù)病程長短和病情輕重可以分為下列各型：（一）急性菌痢

1．普通型（典型）

2．輕型（非典型）3．重型

4．中毒性菌痢

（1）休克型（周圍循環(huán)衰竭型）（2）腦型（呼吸衰竭型）（3）混合型（二）慢性菌痢

1．慢性遷延型2．急性發(fā)作型3．慢性隱匿型臨床表現(xiàn)——急性痢疾1.普通型（典型）

A.起病急，高熱伴發(fā)冷寒戰(zhàn)

B.明顯腸道癥狀

C.大便量少，迅速變?yōu)轲ひ耗撗?/p>

D.多于1周左右痊愈，少數(shù)轉為慢性2.輕型（非典型）

A.全身毒血癥狀輕

B.腸道癥狀輕，每日10次以下C.稀便有黏液但無膿血

D.病程短，3～7日痊愈，可轉為慢性

3.重型

A.多見于老年、體弱、營養(yǎng)不良患者

B.急起發(fā)熱，腹瀉每天30次以上，為稀水膿血便，甚至大便失禁，腹痛、里急后重明顯C.后期出現(xiàn)嚴重腹脹及中毒性腸麻痹，可引起外周循環(huán)衰竭

D.部分病例心、腎功能不全臨床表現(xiàn)——急性痢疾臨床表現(xiàn)--急性菌痢

4．中毒性菌痢

兒童多見，起病急驟，突起畏寒、高熱，病勢兇險，全身中毒癥狀嚴重，局部腸道癥狀輕或缺如。按臨床表現(xiàn)可分為以下三型：

（1）休克型（周圍循環(huán)衰竭型）：感染性休克為主要表現(xiàn)。

（2）腦型（呼吸衰竭型）：中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)，嚴重者發(fā)生中樞性呼衰。

（3）混合型：兼有上兩型表現(xiàn)，病情最為兇險，病死率很高。

中毒性痢疾病人臨床表現(xiàn)——慢性菌痢

慢性菌?。杭毙跃〔〕踢w延超過2個月未愈者A.慢性遷延型：反復腸道癥狀，伴乏力、營養(yǎng)不良及貧血等。B.急性發(fā)作型：有慢性菌痢史，間隔一段時間又出現(xiàn)急性菌痢表現(xiàn)，但發(fā)熱等全身毒血癥狀不明顯。C.慢性隱匿型：有急性菌痢史，無明顯臨床癥狀，大便培養(yǎng)可檢出志賀菌，結腸鏡檢可發(fā)現(xiàn)黏膜炎癥或潰瘍等病變。

臨床表現(xiàn)——慢性菌痢

菌痢慢性化原因：

1．人體因素如原有營養(yǎng)不良、胃腸道慢性疾病、腸道分泌性IgA減少導致的抵抗力下降急性期未獲有效治療。2．細菌因素如福氏志賀菌易致慢性感染；耐藥性菌株感染。

第四節(jié)細菌性痢疾一、概述二、流行病學三、臨床表現(xiàn)四、診斷與鑒別診斷五、治療六、預防2016-05-13診斷

根據(jù)流行病學史，癥狀體征及實驗室檢查，進行綜合診斷。

確診：依賴于病原學的檢查。鑒別要點細菌性痢疾急性阿米巴痢疾病原體志賀菌溶組織內阿米巴滋養(yǎng)體流行病學散發(fā)性，可流行散發(fā)性潛伏期數(shù)小時至7天數(shù)周至數(shù)月臨床表現(xiàn)多有發(fā)熱及毒血癥狀，腹痛重，有里急后重，腹瀉每日十多次或數(shù)十次，多為左下腹壓痛多不發(fā)熱，少有毒血癥狀，腹痛輕，無里急后重，腹瀉每日數(shù)次，多為右下腹壓痛糞便檢查便量少，黏液膿血便，鏡檢有大量白細胞及紅細胞，可見吞噬細胞。糞便培養(yǎng)有志賀菌生長便量多，暗紅色果醬樣便，腥臭味濃，鏡檢白細胞少，紅細胞多，有夏科-萊登晶體。可找到溶組織內阿米巴滋養(yǎng)體血白細胞總數(shù)及中性粒細胞明顯增多早期略增多結腸鏡檢查腸黏膜彌漫性充血、水腫及淺表潰瘍，病變以直腸、乙狀結腸為主腸黏膜大多正常，其中有散在深切潰瘍，其周圍有紅暈，病變主要在盲腸、升結腸，其次為乙狀結腸和直腸細菌性痢疾與急性阿米巴痢疾的鑒別

第四節(jié)細菌性痢疾一、概述二、流行病學三、臨床表現(xiàn)四、診斷與鑒別診斷五、治療六、預防2016-05-13

（一）急性菌痢

1.一般治療

A.消化道隔離

B.飲食

C.保證水電解質平衡

2.抗菌治療

喹諾酮類、匹美西林和頭孢曲松、阿奇霉素、小檗堿（黃連素）

3.對癥治療

治療（二）中毒性菌痢綜合措施

1.一般治療密切監(jiān)測生命體征

2.病原治療基本與急性菌痢同3.對癥治療

A.鎮(zhèn)靜降溫B.休克型：擴容糾酸、改善微循環(huán)、保護重要臟器、腎上腺皮質激素

C.腦型：脫水、防止呼吸衰竭（三）慢性菌痢全身與局部治療相結合

1.一般治療

2.病原治療

據(jù)藥敏選用有效抗菌藥物

保留灌腸

微生態(tài)制劑

3.對癥治療——鎮(zhèn)靜、解痙患者，女，30歲，3天前有進不潔食物史，1天前出現(xiàn)發(fā)熱T39.5℃，腹痛、腹瀉、惡心嘔吐，伴里急后重，腹痛以臍周為著，為陣發(fā)性痙攣性疼痛，嘔吐物為胃內容物，大便次數(shù)每日20余次，粘液膿血便，左下腹壓痛陽性，腸鳴音活躍。血常規(guī)：白細胞20×109/L，N86%。糞便檢查：WBC：30個/HP；RBC：10個/HP。問：1.該患者的診斷？2.診斷依據(jù)有哪些？3.確診該患者應進一步做哪些檢查？4.治療原則？第四節(jié)細菌性痢疾一、概述二、流行病學三、臨床表現(xiàn)四、診斷與鑒別診斷五、治療六、預防2016-05-13預防1.管理傳染源

隔離病人、發(fā)現(xiàn)管理及治療帶菌者2.切斷傳播途徑

養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣，特別注意飲食和飲水衛(wèi)生3.保護易感人群

口服活菌苗

WHO報告，目前尚無獲準生產(chǎn)的有效預防志賀菌感染疫苗

第五節(jié)艾滋病第五節(jié)艾滋病一、概述二、流行病學三、臨床表現(xiàn)四、診斷與鑒別診斷五、治療六、預防2016-05-13一、概述艾滋病（AIDS）是獲得性免疫缺陷綜合征（acquiredimmunodeficiencysyndrom,AIDS）的簡稱，由人免疫缺陷病毒（humanimmunodeficiencyvirus,HIV）所引起的致命性慢性傳染病。

本病主要通過性接觸、血液及母嬰傳播。

病毒主要侵犯和破壞輔助性T淋巴細胞（

CD4+T淋巴細胞），使機體細胞免疫功能受損，最后并發(fā)各種嚴重的機會性感染和腫瘤具有傳播迅速、發(fā)病緩慢、病死率高的特點。HIV外界抵抗力

HIV在外界環(huán)境中的生存能力較弱，對物理因素和化學因素的抵抗力較低。對熱敏感，56℃處理30分鐘、100℃20分鐘可將HIV完全滅活。巴氏消毒及多數(shù)化學消毒劑的常用濃度均可滅活HIV。如75%的酒精、0.2%次氯酸鈉、1%戊二醛、20%的乙醛及丙酮、乙醚及漂白粉等均可滅活HIV。但0.1%甲醛、紫外線或γ射線不能滅活HIV。第五節(jié)艾滋病一、概述二、流行病學三、臨床表現(xiàn)四、診斷與鑒別診斷五、治療六、預防2016-05-13傳染源艾滋病患者和HIV感染者是本病唯一的傳染源；病人包括輕癥、艾滋病相關綜合征、嚴重的艾滋病病人，以急性感染期傳染性最大，要重視窗口期感染者，窗口期一般2-6周；病原攜帶者不僅數(shù)量多，而且很難限制其活動，加上本病潛伏期長，作為傳染源的意義大；血液、體液（唾液、淚液、精液、陰道分泌物、乳汁、傷口滲出液等）、器官組織中都含有大量的病毒。傳播途徑

性接觸傳播：是主要的傳播途徑（包括同性，異性和雙性性接觸）；經(jīng)血傳播：①靜脈注射吸毒；②接受血液或血制品；③獻血員感染的傳播；母嬰傳播：經(jīng)胎盤、產(chǎn)道及哺乳等；其他：醫(yī)源性感染（器官移植、人工受精、污染的器械等），醫(yī)務人員被HIV污染的針頭刺傷或破損皮膚受污染也可受染。易感人群

人群普遍易感，15-49歲發(fā)病者占80%。兒童和婦女感染率逐年上升。什么人最容易感染HIV？（高危人群）男同性戀，性亂交者；靜脈藥癮者；血友病和多次輸血或血制品者。中國HIV/AIDS流行特點艾滋病疫情上升速度進一步減緩性傳播持續(xù)為主要傳播途徑，同性傳播上升速度明顯總體呈低流行態(tài)勢，部分地區(qū)和高危人群疫情嚴重流行模式多樣化性傳播成為主要傳播途徑,同性傳播上升速度明顯網(wǎng)絡直報艾滋病病毒感染者和病人歷年傳播途徑構成流行模式多樣化<15歲病例報告數(shù)逐年增多50歲以上年齡組病例報告數(shù)增加職業(yè)為學生的報告病例逐年上升異地/異國婚姻中外來媳婦引起輸入性病例在一些地區(qū)出現(xiàn)第五節(jié)艾滋病一、概述二、流行病學三、臨床表現(xiàn)四、診斷與鑒別診斷五、治療六、預防2016-05-13潛伏期感染者可以沒有任何臨床癥狀，但潛伏期不是靜止期，更不是安全期，病毒在持續(xù)繁殖，具有強烈的破壞作用。潛伏期指的是從感染HIV開始，到出現(xiàn)艾滋病臨床癥狀和體征的時間。艾滋病的平均潛伏期為9年，可短至數(shù)月，長可達15年。這對早期發(fā)現(xiàn)病人及預防都造成很大困難。臨床分期急性感染期無癥狀感染期艾滋病期

1.急性感染期通常發(fā)生在初次感染HIV后2-4周左右。臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛、盜汗、惡心、嘔吐、腹瀉、皮疹、關節(jié)痛、淋巴結腫大及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。多數(shù)患者臨床癥狀輕微，持續(xù)1-3周后緩解。此期在血液中可檢出HIV－RNA和P24抗原，而HIV抗體則在感染后數(shù)周才出現(xiàn)。CD4+T淋巴細胞計數(shù)一過性減少，CD4/CD8比例可倒置。2.無癥狀感染期可從急性期進入此期，或無明顯的急性期癥狀而直接進入此期。此期持續(xù)時間一般為6-8年。但也有快速進展和長期不進展者。此期的長短與感染病毒的數(shù)量、型別，感染途徑，機體免疫狀況，營養(yǎng)及衛(wèi)生條件，生活習慣等多種因素有關。由于HIV在感染者體內的不斷復制，CD4+T淋巴細胞計數(shù)逐