口腔科門診病歷范文

淺齲患者趙某，女，歲主：現(xiàn)右下后牙變黑兩天，要求補牙?，F(xiàn)史天患者突然發(fā)現(xiàn)右下后牙牙面發(fā)黑冷刺激痛自發(fā)痛覺影響美觀，故今來診要求補牙。檢：

頰面溝及合面窩溝可見牙體色黑，探針可探入，表面粗糙，探診無不適感。冷診同對照牙，叩診-緣少量軟垢，色紅。診：淺治：、患者交代病情、治療計劃及相關(guān)費用患者知情同意，要求治療。2、

去腐后達釉質(zhì)層，修整洞形，預(yù)備小斜面。隔濕干燥，自酸蝕3M納米樹脂充填，調(diào)合，拋光。醫(yī)：期可能有輕微不適，先勿用右側(cè)咬硬物。若不適感明顯及時復(fù)診。中齲患者趙某，女，歲主：下后牙進食甜食發(fā)酸一周?，F(xiàn)史周前患者進食甜食后自覺右下后牙酸軟晨起刷牙漱口也偶有酸感認(rèn)自發(fā)痛及夜間痛，今來診求治?？跈z：6頰面溝及合面窩溝可見牙體色黑，探針可探入，表粗糙，探診略有酸感。冷診同對照牙，但冷水進入窩溝有輕微不適。叩診-緣量軟垢色紅。診：

中齲治：、患者交代病情、治療計劃及相關(guān)費用患者知情同意，要求治療。2、去凈后達牙本質(zhì)淺層，修整洞形，預(yù)備小斜面。隔濕干燥，自酸蝕納樹脂充填，調(diào)合，拋光。醫(yī)：期可能有輕微不適，先勿用右側(cè)咬硬物。若不適感明顯及時復(fù)診。深齲患者趙某，女，歲主：下后牙喝冷水疼痛一周，不敢咬物兩天。現(xiàn)史周前患者喝冷水后突然出現(xiàn)右下后牙疼痛出水疼痛立即緩解者未進行治療。兩天前患者進食時右下后牙再次疼痛，并且不敢再咬物。今來診求治?？跈z：

遠(yuǎn)中合面窩溝可見深大齲洞，內(nèi)含大量軟腐及食物殘渣。探針探入有輕微不適，未探及穿髓孔。冷診同對照牙，叩診（±少量軟垢，色紅X-ray示齲壞透影未達髓腔，余未見異常。診：深1/

遠(yuǎn)中222222治：、患者交代病情、治療計劃及相關(guān)費用患者知情同意，要求治療。2、

去腐凈后達牙本質(zhì)深層，患者酸感明顯。修整洞形，隔濕干燥C）間接蓋髓，玻璃離子墊底，自酸蝕，3M納米樹脂充填，調(diào)合，拋光。醫(yī)：期可能有輕微不適勿右側(cè)咬硬物牙若出現(xiàn)疼痛或不適感明顯時復(fù)診。慢性牙髓患者趙某，女，歲主：下后牙有洞三個月，疼痛一天。現(xiàn)史三個月前患者發(fā)現(xiàn)右下后牙有洞，時有食物嵌入洞內(nèi)少許不適感?；颊咦杂X可以忍受故曾治療后下牙逐漸出現(xiàn)咬合不適傍晚癥狀更明顯晨用涼水漱口也會有刺激痛。一天前患牙突然疼痛起來，故來診求治?？跈z：

遠(yuǎn)中合面窩溝可見深大齲洞，內(nèi)含大量軟腐及食物殘渣。探針探入有輕微疼痛，未探及穿髓孔。冷診較對照牙敏感，叩診緣量軟垢，色紅。X-ray示遠(yuǎn)中齲壞透影近髓腔，余未見異常。診：慢牙髓炎治：、患者交代病情、治療計劃及相關(guān)費用患者知情同意，要求治療。2、

去腐未凈露髓，略擴大穿髓孔。隔濕干燥，慢失活劑覆蓋，丁香油棉+ZOE暫。醫(yī)：周后復(fù)診繼續(xù)治療。近幾天患牙可能有輕微不適，若出現(xiàn)疼痛或不適感明顯復(fù)診。。。復(fù)：牙無不適，繼續(xù)治療。檢：

暫封物在位，叩齦見異常。處：去封失活劑髓頂MB三根管口WL，D=18mm拔③手?jǐn)U+EDTA+3%HO根預(yù)備至#

插牙膠尖拍片示：達工作長度。隔濕干燥，封棉捻X③ZOE暫。醫(yī)：一周后復(fù)診繼續(xù)治療。因FC刺性大，且有半抗原性，故若有不適隨診。。復(fù)：牙無不適，繼續(xù)治療。檢：暫封物在位，叩（齦見異常。處：

去暫封，髓腔清潔，根管口無異物。隔濕干燥下，進口糊膠尖冷側(cè)壓充填根管③。拍片示：恰填。隔濕干燥，磷酸鋅水門汀墊底，進口玻璃離子充填，調(diào)合。醫(yī)：充填體未完全固化，故小時后再喝水，小勿用右側(cè)咬物。不適隨診。急性牙髓2/2222患者趙某，女，歲主：下后牙疼痛三個月，疼痛加重三天?，F(xiàn)史三個月前患者發(fā)現(xiàn)右下后牙有洞，時有食物嵌入洞內(nèi)少許不適感?；颊咦杂X可以忍受故曾治療后下牙逐漸出現(xiàn)咬合不適傍晚癥狀更明顯晨用涼水漱口也會有刺激痛三前患牙疼痛劇，夜不能寐因痛而來就診自有時牙疼可伴有右側(cè)耳顳部疼痛?？跈z：

遠(yuǎn)中合面窩溝可見深大齲洞，內(nèi)含大量軟腐及食物殘渣。探針探入有輕微疼痛，可探及穿髓孔。冷診疼痛明顯，叩診（±少量軟垢，色紅。X-ray示遠(yuǎn)中齲壞透影達髓腔，余未見異常。診：急牙髓炎治：、患者交代病情、治療計劃及相關(guān)費用患者知情同意，要求治療。26

2%多卡因局麻下直接開髓三根管口WL，D=18mm拔③手?jǐn)UO根預(yù)備至#

插牙膠尖拍片示：達工作長度。隔濕干燥，封棉捻X③ZOE暫。醫(yī)：一周后復(fù)診繼續(xù)治療。因FC刺性大，且有半抗原性，故若有不適隨診。。復(fù)：牙無不適，繼續(xù)治療。檢：暫封物在位，叩（齦見異常。處：去封，髓腔清潔，管口無異物。隔濕干燥下，進口糊膠尖冷側(cè)壓充填根管③。拍片示：恰填。隔濕干燥，磷酸鋅水門汀墊底，進口玻璃離子充填，調(diào)合。醫(yī)：充填體未完全固化，故小時后再喝水，小勿用右側(cè)咬物。不適隨診。慢性根尖炎患者趙某，女，歲主：下后牙反復(fù)腫痛一年，不敢咬物一個月。現(xiàn)史患者一年前右下牙開始出現(xiàn)腫脹和疼痛，口服消炎藥（名不詳）后好轉(zhuǎn)。此后每過2-3個月發(fā)作一次，均可在消炎治療后好轉(zhuǎn)。近一個月右下后牙又出現(xiàn)腫脹和疼痛，不能咀嚼。故患者來診求治。既往史：

三年前曾因“蛀牙”于外院行充填治療，后充填物脫落，未再治療。口檢：6遠(yuǎn)中合面窩溝可見深大齲洞，內(nèi)含大量軟腐及食物渣。可探及穿髓孔，無探痛。冷診無反應(yīng)，叩診緣少量軟垢，色紅。頰側(cè)前庭溝略紅腫，捫診有適感。

根尖部可見一竇道。X-ray示遠(yuǎn)齲壞透影達髓腔，遠(yuǎn)中根尖區(qū)可以大面積陰影，近根根周膜略增寬。診3/2222斷絲檢查影像指向遠(yuǎn)中根。余未見異常。診：

慢性根尖周炎（根尖周膿腫）治：、患者交代病情、治療計劃及相關(guān)費用患者知情同意，要求治療。2、直開髓，近中部位患者仍有疼痛感。2%利卡因局麻下揭頂，探及、、三個根管口。電測WL。髓③，手+根管預(yù)備至#

。插主牙膠尖拍片示：達工作長度。隔濕干燥，封FC棉X，暫。醫(yī)：一周后復(fù)診繼續(xù)治療。因FC刺性大，且有半抗原性，故若有不適隨診。。復(fù)：牙無不適，繼續(xù)治療。檢：處：

暫封物在位，叩齦見異常。去暫封，髓腔清潔，根管口無異物。隔濕干燥下，進口糊膠尖冷側(cè)壓充填根管③。拍片示：恰填。隔濕干燥，磷酸鋅水門汀墊底，進口玻璃離子充填，調(diào)合。醫(yī)：充填體未完全固化，故小時后再喝水，小勿用右側(cè)咬物。不適隨診。急性根尖炎患者趙某，女，歲主：下后牙疼痛一周，腫脹兩天。現(xiàn)史患者一周前右下后牙開始出現(xiàn)疼痛，不敢用右側(cè)咀嚼。兩天來右側(cè)面頰部腫脹，局部疼痛呈持續(xù)性跳痛。全身乏力，口服消炎藥未能緩解，故來診求治。口檢：6遠(yuǎn)中合面窩溝可見深大齲洞，內(nèi)含大量軟腐及食物渣?？商郊按┧杩?，無探痛。冷診無反應(yīng)，叩診動度Ⅱ°，齦緣少量軟垢，色紅。頰側(cè)前庭溝淺，可捫及波動感，捫痛。牙髓電活力測試：

：，

:14，

:12，

：，

：右側(cè)臉頰紅腫，捫痛。測體溫38，WBC11000/mm3。X-ray示遠(yuǎn)中齲壞透影達髓腔，根周膜略增寬余未見異常。診：

急性化膿性根尖周炎治：、患者交代病情、治療計劃及相關(guān)費用患者知情同意，要求治療。2、直開髓，揭頂，探及MBML、三個根管口15#擴針疏通根管，見大量膿性分泌物滲出。

髓腔開放，頰側(cè)前庭溝處局麻下切開引流。Rx：

頭孢呋辛脂

0.125mg×：甲硝唑0.2mg×12#sig：布洛芬緩釋膠囊×2#：1#/prn/po4/2222醫(yī)：一天后復(fù)診繼續(xù)治療，若有不適隨診。。復(fù)：牙疼痛已明顯好轉(zhuǎn)，無其他不適，繼續(xù)治療。檢：髓腔開放，叩+Ⅰ°。前庭溝腫脹已明顯消退。處：

電測，ML=17.5mm，。髓③手+根管預(yù)備至35。主牙膠尖拍片示：達工作長度。隔濕干燥，封FC棉捻X③ZOE暫。醫(yī)：一周后復(fù)診繼續(xù)治療。因FC刺性大，且有半抗原性，故若有不適隨診。。。。。。。。。復(fù)：牙無不適，繼續(xù)治療。檢：

暫封物在位，叩齦見異常。處：去封，髓腔清潔，管口無異物。隔濕干燥下，進口糊膠尖冷側(cè)壓充填根管③。拍片示：恰填。隔濕干燥，磷酸鋅水門汀墊底，進口玻璃離子充填，調(diào)合。醫(yī)：充填體未完全固化，故小時后再喝水，小勿用右側(cè)咬物。不適隨診。慢性齦緣患者趙某，男，歲主：齦經(jīng)常出血2年現(xiàn)史者兩年來早晨刷牙牙齦出血清漱口后可以停止時吃東西的時候也會出血，未感覺到有明顯的疼痛，患者感覺很苦前來就診。否認(rèn)潔牙史，刷牙2次天，每次，橫豎刷。既史患者近幾年一直偶爾有牙齦出血的現(xiàn)象，但癥狀較輕。否認(rèn)藥物過敏,否認(rèn)系統(tǒng)疾病史。個史吸煙4年每大約10支家史父母身體健,無其他疾病?？跈z：全口衛(wèi)生狀況差，軟垢色素+++石（中頜前牙舌側(cè)牙石覆蓋牙體BI普遍2~4PD≈多顆牙齦緣及齦乳頭色深紅，腫脹，點彩消失未探及松動牙，叩診均未見異常。曲斷示：牙槽骨形態(tài)尚可，齊釉牙骨質(zhì)界水平。診：性齦緣炎治：、患者交代病情、治療計劃及相關(guān)費用患者知情同意，要求治療。2OHI，雙水含漱半分鐘，超聲上潔治3%雙水沖洗，上碘甘油。醫(yī)：小時后再喝水。一周后復(fù)查治療及患者維護效果。慢性牙周患者趙某，男，歲主：齦經(jīng)常出血2年現(xiàn)史患者兩年來早晨醒來枕頭有血跡，刷牙牙齦出血水口后可以停止有時吃5/2222東西的時候也會出血，未感覺到有明顯的疼痛，患者感覺很苦惱,前來就診。否認(rèn)潔牙史，刷牙次天每次，橫豎刷。既史患者近幾年一直偶爾有牙齦出血的現(xiàn)象，但癥狀較輕。否認(rèn)藥物過敏,否認(rèn)系統(tǒng)疾病史。個史吸煙4年每大約10支家史父母身體健,無其他疾病?？跈z：全口衛(wèi)生狀況差，軟垢色素+++石（中頜前牙舌側(cè)牙石覆蓋牙體BI普遍2~4PD≈多顆牙齦緣及齦乳頭色深紅，腫脹，點彩消失未探及松動牙，叩診均未見異常。曲斷示：牙槽骨均吸收至根上，未見明顯異常。診：性牙周炎治：、患者交代病情、治療計劃及相關(guān)費用患者知情同意，要求治療。2OHI，雙水含漱半分鐘，超聲上潔治3%雙水沖洗，上碘甘油。醫(yī)：小時后再喝水。一周后復(fù)查治療及患者維護效果以確定一步治療。牙周—牙聯(lián)合病變患者趙某，女，歲主：下后牙反復(fù)腫脹疼痛一個月，加重3天現(xiàn)史者一個月來右下后牙反復(fù)腫脹疼痛自服頭孢類抗菌可暫時緩解癥狀天前患牙再次疼痛，經(jīng)家人建議今來診求治。既史2年發(fā)現(xiàn)右下后牙有洞，常有食物嵌塞，未經(jīng)治療。后曾出現(xiàn)自發(fā)痛夜間痛，不敢喝冷水。后來癥狀略有緩解，患者便沒有就醫(yī)治療。否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病、肝炎等系統(tǒng)疾病病史。個史刷牙2次天每次，豎刷。吸煙年20支天不酒。口檢：全口衛(wèi)生狀況差，軟垢色素+++石（中頜前牙舌側(cè)牙石覆蓋牙體BI普2~4≈。顆牙齦緣及齦乳頭色深紅，腫脹，點彩消失6

近中深大齲壞，探痛（診反應(yīng)，叩（中PD=10mm，齦溝可見黃色膿性分泌物，松Ⅰ°。探針可探入根分叉，但不能穿通。Ｘ顯牙槽骨均吸收至根上近中牙槽骨吸收至根尖根尖區(qū)骨質(zhì)有透射影。根分叉區(qū)骨質(zhì)見少量破壞，遠(yuǎn)中牙槽嵴高度正常。余未見異常。診：

牙周牙聯(lián)合病變伴Ⅱ°根分叉病變治：、患者交代病情、治療計劃及相關(guān)費用患者知情同意，要求治療。2、開，揭頂，探及、、三根管口。電測，MB=18mm，ML=17.5mm，。髓③，手O根預(yù)備至35#。主牙膠拍片示：達工作長度。隔濕干燥，封FC棉③ZOE暫。3OHI，雙水含漱半分鐘，超聲上潔治3%雙水沖洗，上碘甘油。醫(yī)：一周后復(fù)診繼續(xù)治療。因FC刺性大，且有半抗原性，故若有不適隨診。。復(fù)：牙無不適，繼續(xù)治療。6/檢：

暫封物在位，叩齦見異常。處：1、去封，髓腔清潔，根管口無異物。隔濕干燥下，進口+牙尖冷側(cè)壓充填根管X③拍片示：恰填。隔濕干燥，磷酸鋅水門汀墊底，進口玻璃離子充填，調(diào)合。2、

碧藍(lán)局麻下行牙周刮治術(shù)3%雙氧水沖洗，上濃臺式液。醫(yī)：充填體未完全固化，故2小時后再喝水，小時勿用右側(cè)咬物?；佳酪驗橛醒乐懿∽?，故需一個月后復(fù)查牙周情況，若仍有深袋，需行翻瓣術(shù)或牙半切術(shù)。不適隨診。智齒冠周患者趙某，女，歲主：下后牙腫痛一周，開口困難兩天?，F(xiàn)史者周前右下后牙出現(xiàn)腫脹疼痛刷患側(cè)牙服孢類消炎藥后略有緩解，但仍有腫脹。兩天前疼痛加劇，并且無法大張口，右側(cè)面部自覺略腫，吞咽口水困難。估計來診求治。全情：者神情較疲憊，但查體配合，對答確題。否認(rèn)血壓、心臟病、糖尿病、肝炎及血液系統(tǒng)等疾病。口檢：右側(cè)面頰部皮溫稍高，腫脹，未捫及波動感，無捫痛。開口度約一指半，開口型“側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)動度一。右側(cè)頜下區(qū)可觸及一0.5x0.3cm大淋巴結(jié)，質(zhì)軟，觸壓痛。

近中阻生，遠(yuǎn)中齦瓣覆蓋，紅腫，可探8mm深袋。內(nèi)含大量食物殘渣，并可見黃色膿性分泌物，有探痛及觸壓痛。叩-（牙體完整，遠(yuǎn)中未探及齲壞，叩松（齦紅。余未見異常。曲斷示：

近中前傾阻生，

之間牙槽骨已吸收。

遠(yuǎn)中未見齲壞透影，余未見異常。診：8近阻生伴冠周炎治：、患者交代病情、治療計劃及相關(guān)費用患者知情同意，要求治療。2、

清除盲袋內(nèi)容物3%雙氧水生鹽水交替沖洗盲袋，上碘甘+特線條。醫(yī)：半時后再漱口。若情