醫(yī)院DRG付費全流程實操要點

醫(yī)院DRG付費全流程實操要點2021年，DRG工作將全面進入正式付費階段。然而，就目前的公眾號留言來看，大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)并未做好充足準備。問題的癥結(jié)之一就在于政策宣講過多，而實操指導(dǎo)不足。因此，不管領(lǐng)導(dǎo)怎樣“吶喊”，基層依舊“彷徨”。作為一個集醫(yī)務(wù)、病案、統(tǒng)計、編碼、信息、醫(yī)保于一身的男子，老徐在近期主動放棄大量家務(wù)勞動，為大家梳理了DRG模式下醫(yī)院向醫(yī)保要錢的整個流程，旨在將晦澀難懂的理論轉(zhuǎn)化為貼近實際的操作指南，以幫助大家更快適應(yīng)醫(yī)保改革的節(jié)奏。DRG付費全流程共包括七個重要節(jié)點，我們的工作也將就此展開。節(jié)點一：填寫醫(yī)保結(jié)算清單醫(yī)保結(jié)算清單大部分項目可由HIS系統(tǒng)病案首頁數(shù)據(jù)庫直接導(dǎo)入，但診斷和手術(shù)操作部分由于病案和醫(yī)保的填報要求不同，至少在現(xiàn)階段首頁和清單需分別填報。關(guān)于醫(yī)保結(jié)算清單怎樣填報、誰來負責的問題，老徐有過詳細解讀，小伙伴們可參考DRG實操1：醫(yī)保結(jié)算清單來啦！各位醫(yī)生都知道怎么填寫了嗎？以及。醫(yī)保結(jié)算清單中最重要的內(nèi)容包括：1.主要診斷及編碼2.其他診斷及編碼3.主要手術(shù)操作及編碼其他幾個需要注意的地方：1.年齡（歲）：患者年齡1周歲的實足年齡，為患者出生后按照日歷計算的歷法年齡，以實足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫。2.（年齡不足1周歲）年齡（天）：患者實足年齡不足1周歲的，按照實足天齡的相應(yīng)整數(shù)填寫。3.新生兒入院類型（可多選）：與新生兒入院相關(guān)的影響因素，分為：（1）正常新生兒、（2）早產(chǎn)兒、（3）有疾病新生兒、（4）非無菌分娩、（9）其他。4.新生兒出生體重（g）：是指新生兒出生后第1小時內(nèi)稱得的重量，要求精確到10克，產(chǎn)婦和新生兒期住院的患兒病歷都應(yīng)填寫。5.新生兒入院體重（g）：是指患兒入院時稱得的重量，要求精確到10克，新生兒期住院的患兒應(yīng)填寫。（產(chǎn)婦病歷不能填寫）6.呼吸機使用時間（對DRG付費很重要）：住院期間患者使用有創(chuàng)呼吸機時間的總和。間斷使用有創(chuàng)呼吸機的患者按照時間總和填寫。節(jié)點二：醫(yī)保結(jié)算清單上傳至DRG分組器醫(yī)保結(jié)算清單的填寫過程全部使用人類語言，因此必須翻譯成機器語言才能被分組器識別從而正確分組。除了常規(guī)的數(shù)據(jù)傳輸接口外，本院ICD編碼和醫(yī)保版編碼的映射工作至關(guān)重要。也就是說，不管醫(yī)院使用的是什么版本的ICD編碼，在上傳DRG分組器之前都要轉(zhuǎn)換為醫(yī)保版編碼。該節(jié)點的主要工作由信息部門或軟件廠商完成，醫(yī)保和病案部門可積極協(xié)助以保證接口的完善及編碼映射表的準確、完整。節(jié)點三：DRG分組醫(yī)保結(jié)算清單通過軟件接口上傳到DRG分組器后，分組器會按照預(yù)先設(shè)定的規(guī)則為其分配一個四位數(shù)代碼（字母+字母+數(shù)字+數(shù)字，如LT15）。具體分組規(guī)則在不同地區(qū)略有不同，比如，國家版根據(jù)主要診斷和手術(shù)操作分到ADRG；浙江版根據(jù)主要診斷或手術(shù)操作分到ADRG。在署名文章《一個DRG分組器的自白》中，老徐對國家版DRG分組規(guī)則作了詳細闡述，同時也指出第一版細則可能存在不足之處。醫(yī)療機構(gòu)需要做的是根據(jù)臨床實際情況對分組規(guī)則中存在的問題積極向醫(yī)保部門反饋，使之日趨完善。節(jié)點四：分組結(jié)果反饋、調(diào)整DRG分組完成后，醫(yī)保部門會向醫(yī)療機構(gòu)反饋入組結(jié)果。對于與實際醫(yī)療情況不符的病例，醫(yī)療機構(gòu)可在醫(yī)保和臨床科室的溝通協(xié)調(diào)下對醫(yī)保結(jié)算清單調(diào)整后重新上傳、重新分組。醫(yī)療機構(gòu)可能收到的反饋情況及處理方法如下：1.不入組原因：主要診斷選擇錯誤處理：選擇正確的主要診斷，主要診斷不能為孕周、XX術(shù)后、XX狀態(tài)等不明確情況。2.QY病例原因：分組器認為主要診斷與主要手術(shù)操作不符處理：如果不做處理，分組規(guī)則可能是忽略手術(shù)操作而直接分入內(nèi)科組，所以我們的處理方法可以大體分成三種情況。（1）手術(shù)操作對患者整體費用無顯著影響。例如，心衰患者出現(xiàn)胸腔積液，做了胸腔閉式引流。醫(yī)保結(jié)算清單為心衰+胸腔閉式引流術(shù)，反饋為QY病例。如果不作修改，則默認忽略手術(shù)操作而進入心衰內(nèi)科治療組；如果刪除胸腔閉式引流術(shù)，則不再反饋QY病例，直接進入心衰內(nèi)科治療組。所以，刪除與否最終結(jié)果是一樣的。（2）手術(shù)操作對患者整體費用有顯著影響。查看分組細則文檔，調(diào)整主要診斷或手術(shù)操作使其落入同一MDC。（3）確認分組規(guī)則與臨床實際情況不符的，積極向醫(yī)保部門反饋。3.正常入組（1）醫(yī)療費用和DRG組平均費用標準相當入組基本合理，醫(yī)院收益與按項目付費無明顯差異。（2）醫(yī)療費用大于DRG組平均費用標準醫(yī)院收益低于按項目付費，此類病例最需要關(guān)注。首先排查是否存在主要診斷選擇錯誤，其他診斷、手術(shù)操作漏填等情況。如果沒有上述問題，則考慮以下幾種處理方法：上策：記下該病例，后期針對其費用結(jié)構(gòu)做統(tǒng)計分析，找出不合理之處進行整改。中策：作為特殊病例向醫(yī)保部門申請按項目付費（每年有一定比例的病例可申請）。下策：低碼高編（容易被抓）。低碼高編是小朋友都能想到的方法，勢必是醫(yī)保部門監(jiān)管的重中之重。所以，與其低碼高編，倒不如把低碼編得再低一些，使其落入高倍率組，誘使醫(yī)保按項目付費（至少比低碼高編風險小點）。（3）醫(yī)療費用遠大于DRG組平均費用標準落入高倍率組。高倍率病例即費用過高病例，不同省市標準不同，我市將住院費用在DRG組平均費用3倍以上的病例稱為高倍率病例。

比如，某DRG組平均費用為1萬元，一名出院病人根據(jù)其診斷和手術(shù)操作被分入了該DRG組，但其住院費用超過了3萬元，就會被標記為高倍率病例。導(dǎo)致出現(xiàn)高倍率病例的原因很多。一種是入錯了組，比如本該進入3萬元組的，但由于主要診斷選擇錯誤、其他診斷或手術(shù)操作漏填等原因誤入了1萬元組（需修改醫(yī)保結(jié)算清單）；一種是患者住院期間出現(xiàn)了操作并發(fā)癥，因處理并發(fā)癥導(dǎo)致了較高的醫(yī)療消耗（這種情況醫(yī)保不予補償，因其入院病情為4并且可以避免）；還有一種是上面提過的故意高碼低編，人為造成高倍率病例，企圖誘使醫(yī)保按項目付費。（4）醫(yī)療費用小于DRG組平均費用標準醫(yī)院收益高于按項目付費，此類一般為醫(yī)院優(yōu)勢病種，效益較高，應(yīng)大力扶持。（5）醫(yī)療費用遠小于DRG組平均費用標準落入低倍率組。低倍率病例即費用過低病例，不同省市標準不同，我市將住院費用在DRG組平均費用50%以下的病例稱為低倍率病例。

比如，某DRG組平均費用為1萬元，一名出院病人根據(jù)其診斷和手術(shù)操作被分入了該DRG組，但其住院費用低于5000元，就會被標記為低倍率病例。

導(dǎo)致出現(xiàn)低倍率病例的原因很多。一種是入錯了組，比如本該進入5000元組的，但由于主要診斷選擇錯誤、其他診斷多填等原因誤入了1萬元組（需修改醫(yī)保結(jié)算清單）；一種是患者未完成整個診療過程，自動出院；還有一種是故意高套編碼，但由于自身素養(yǎng)不夠，套得太高，誤入低倍率組。節(jié)點五：為每個DRG組分配權(quán)重權(quán)重是在DRG正式付費前，通過歷史數(shù)據(jù)測算并結(jié)合各方意見后確定的。由于是事先確定，所以在DRG分組結(jié)果出來后，該病例的權(quán)重隨之確定。各病組的權(quán)重列表應(yīng)該是公開的，但老徐目前尚未找到，在此放一張美國CMS的權(quán)重列表，大家先作參考。

權(quán)重的測算過程如下：DRG在測算付費標準時，會使用歷史數(shù)據(jù)（通常為前三年數(shù)據(jù)）計算出兩個重要指標，一個是所有患者的平均住院費用，一個是每個DRG組中所有患者的平均住院費用。我們知道，目前國家層面分了618個DRG組，也就是說要計算出618個組各自的平均費用。而相對權(quán)重就等于各DRG組的平均費用除以所有患者的平均費用。假設(shè)，經(jīng)過計算，所有患者的平均住院費用為10000元，DRG組1和組2的平均住院費用分別為15000元和8000元，那么DRG組1和組2的相對權(quán)重，即RW就分別為1.5和0.8。通過計算公式可以看出，平均費用越高的DRG組RW越大。可見，RW代表了各DRG組的資源消耗大小，也在一定程度上反映了各DRG組的治療難度。節(jié)點六：將權(quán)重換算成點數(shù)所謂點數(shù)，就是用權(quán)重乘以一個系數(shù)（費率）。不同省市設(shè)定的系數(shù)有所不同，比如天津是乘以10000，浙江是乘以100。老徐也不知道設(shè)定這個系數(shù)有什么實際意義，可能是數(shù)字大一些比較好看吧，就像麥當勞的積分一樣。這里需要注意的是，在確定最終點數(shù)時，醫(yī)保還會根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)級別的不同設(shè)置不同的機構(gòu)系數(shù)。假設(shè)，三級醫(yī)院的機構(gòu)系數(shù)是1，二級醫(yī)院的機構(gòu)系數(shù)是0.7。那么三級醫(yī)院出院一名權(quán)重為1的患者可獲得10000點，而二級醫(yī)院出院一名同樣的患者只能獲得7000點。因此，在確定機構(gòu)系數(shù)時，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)積極與醫(yī)保部門溝通，避免造成不合理的損失。節(jié)點七：醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)各自獲得的總點數(shù)分配醫(yī)?？傤~要想拿點數(shù)換錢，我們首先要知道一個點可以換多少錢，也就是計算點值。點值分為月度結(jié)算時的月度點值和年終清算時的年度點值，計算方法基本一致。以月度結(jié)算為例：某地區(qū)1月份所有醫(yī)療機構(gòu)總共出院1萬人，DRG分組后獲得的總點數(shù)為30萬點。經(jīng)統(tǒng)計，患者個人自費部分總計200萬元，該地區(qū)1月份