醫(yī)院醫(yī)保培訓技巧

醫(yī)保政策及業(yè)務知識培訓南昌市洪都中醫(yī)院培訓Page

2目錄一、醫(yī)保形勢全面覆蓋是機遇，也是挑戰(zhàn)Page

3我們應做好以下工作Page

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二、各類醫(yī)保政策

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險新型農村合作醫(yī)療制度123

（一）、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

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6哪些醫(yī)療機構具備城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險定點醫(yī)療資格？經勞動保障行政部門會同衛(wèi)生、財政部門審查、確定的，為參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人員提供基本醫(yī)療服務的醫(yī)療機構哪些人適用于南昌城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險本辦法？本市行政區(qū)域內的國家機關、事業(yè)單位、社會團體、國有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、城鎮(zhèn)私營企業(yè)和其他城鎮(zhèn)企業(yè)、民辦非企業(yè)單位（以下簡稱用人單位）及其職工（含下崗職工）、退休人員、失業(yè)前已參加了醫(yī)療保險的領取失業(yè)救濟金期間的失業(yè)人員

參保人住院醫(yī)療待遇

需先交一定的費用超過起付標準，分段計算，累加支付一個統(tǒng)計年度內，醫(yī)保最高支付限額6萬元出院15日后需向醫(yī)保處申報審批后才能再次入院一個統(tǒng)計年度內多次住院的，以第一次住院的門檻線為基數(shù)，以后每次遞減20%，3次后不再遞減Page

7特殊檢查大型儀器診斷或單項特殊檢查費用在200元以上符合《南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理暫行辦法》的檢查Page

8特殊治療指因病情需要而采取特殊方法或單項特殊治療費用在200元以上符合《南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理暫行辦法》的治療Page

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安裝人工器官和心臟起搏器的器官費用實行限標準（萬）

進行特殊檢查和特殊治療的費用，個人先自付8%安裝普及型人工器官和心臟起搏器以及施行器官組織移植的，個人先自付10％Page

10心臟起搏器1.5人工關節(jié)1血管內導管及球囊0.5支架1.5人工瓣膜1射頻清融術的大頭電極和標測電極1人工晶體0.12人工股骨頭0.3人體器官組織移植器官組織源費用自理外地就診怎么辦？轉外地醫(yī)院就診的，個人先自付10%，其后個人負擔的比例按三級醫(yī)院標準執(zhí)行探親和出差人員因急診在外地住院所發(fā)生的醫(yī)療費用，參照轉外地醫(yī)院就診的規(guī)定報銷支付，其個人先行自付10%。因公出差人員的個人先行自付10%的部分由派出單位承擔；Page

11參保人住院期間使用江西省《基本醫(yī)療保險藥品目錄》內的乙類藥品的，其費用由個人先自付10％，再進入統(tǒng)籌按規(guī)定的比例自付，自費藥品全部由參保人個人自付；出院時帶藥不得超過三天的藥量，禁帶注射用藥出院，門診病人帶藥急性病3天量、慢性疾病7天量Page

12定點醫(yī)療機構為參保人提供超出基本醫(yī)療保險范圍的檢查、治療、手術、用藥等醫(yī)療服務，必須在使用前告知參保人或家屬，在征得同意并簽字后執(zhí)行（急診危重病人搶救期間，可暫緩上述程序，待病情穩(wěn)定后補齊相關手續(xù)）Page

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（二）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險

成年居民參保要求無用人單位且未實現(xiàn)穩(wěn)定就業(yè)、未享受公費醫(yī)療和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇，年齡在18周歲（含18周歲）以上未成年居民要求年齡在18周歲以下，或年齡在18周歲以上但仍在學校就讀的學生參保后，參保對象可享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構提供的免費健康咨詢、健康教育、建立健康檔案等社區(qū)衛(wèi)生服務特殊病種門診最高補助60%Page

142010年起，參加了的居民可享受門診家庭補償金待遇門診家庭補償金按個人繳費標準的50%劃入。成年人50元、未成年人15元。用于參保居民門診醫(yī)療費用支付和抵繳大病補充保險的個人繳費。同時，享有特殊病門診待遇。實行市級統(tǒng)籌后，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險特殊病門診病種數(shù)量、種類和限額標準統(tǒng)一按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定執(zhí)行。

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15使用乙類藥品個人需先付15%，再按照規(guī)定的比例報銷住院和門診特殊病種中需要特殊檢查、特殊治療等個人需先自付20%后，再按規(guī)定的比例報銷住院治療中使用的特殊材料，報銷最高限額為5000元結合大病補充醫(yī)療保險，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險年度內最高支付限額為成年人105000元/年，未成年人為115000元/年外傷患者要《外傷調查表》；報銷費用超出8000元者需辦理《大額醫(yī)療費審批單》未成年人（含在校大學生）同時參加了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和各種商業(yè)保險的，發(fā)生的醫(yī)療費用憑原始發(fā)票先由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經辦機構按照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的規(guī)定報銷。Page

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（三）新型農村合作醫(yī)療制度

定點醫(yī)療機構診療服務要求嚴格依照臨床診療技術規(guī)范、抗菌藥物臨床應用指導手冊、醫(yī)療服務價格等，因病施治，做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費嚴格執(zhí)行病歷、處方書寫與管理規(guī)定，保證病歷、處方書寫的真實性、規(guī)范性。每人次住院補償均須一份完整病歷資料，包括病案首頁、入院記錄、出院記錄、病程記錄、輔助檢查單、知情同意書、醫(yī)囑單、體溫單等病歷資料Page

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定點醫(yī)療機構的新農合服務管理

新農合患者的相對獨立的入院窗口參合農民在縣內須持身份證、戶口本、新農合證（卡）江西省新農合參合農民縣外就醫(yī)轉診證明加蓋“新農合”印章Page

18入院后3天內，完成身份的核對經治醫(yī)生核對確認后在轉診證明上簽字并加蓋印章，作為參合農民出院直補和定點醫(yī)療機構與縣級經辦機構結算費用的憑證Page

19嚴格掌握出入院標準，參合農民年住院補償受益面不得高于8%。參合病人的臨床用藥應優(yōu)先在《目錄》內選擇，對超出基本用藥目錄之外的自費藥品實行限額，省、市級不得超過15%。在服務過程中，凡需使用超出新農合基本用藥目錄的藥品，擬選用新農合統(tǒng)籌基金不予支付和支付部分費用的診療項目與醫(yī)療服務設施，要履行向患者告知義務，征得患者或家屬簽字同意后方可施行。Page

20不得一次住院分解成二次甚至二次以上；不準到門診做大型檢查；不準在門診藥房取藥或院外購藥。在本院住院期間產生的門診檢查費、門診藥費乃至院外藥費由醫(yī)院承擔定點醫(yī)療機構應為出院參合患者主動提供詳實的醫(yī)療費用清單、出院小結、醫(yī)療費用發(fā)票、疾病證明書等有關材料。直補材料不齊全和無法確認參合身份的外，定點醫(yī)療機構應對確定定點資格的轄區(qū)內所有住院參合農民醫(yī)療費用進行直補Page

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三、費用的結算與考核

（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用結算以人次定額、直補和考核的方式進行人次定額結算標準為每人次2800元不足定額標準的差額部分，全額撥付超出住院定額標準的住院統(tǒng)籌費用按70%的比例予以直補，剩余30%進行考核Page

22（二）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用結算以人次定額結算標準為每人次4500元當實際發(fā)生的統(tǒng)籌費用低于或高出定額標準時，低于或高出的統(tǒng)籌費用由定點醫(yī)療機構和居民醫(yī)保局各承擔50%Page

23城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用定額結算實施細則個人負擔比例：個人負擔比例占總費用的30%以內。當全年人均住院費用低于住院定額標準時，個人負擔比例占總費用的控制指標提高到45%以內；藥品費用總比：藥品費用占醫(yī)療費用總額比例控制在三級醫(yī)院50%、二級醫(yī)院60%、?？坪鸵患夅t(yī)院70%比例；乙類藥品占比：乙類藥品總費用占藥品總費用的比例控制在70%以內Page

24自費藥品占比：自費藥品占醫(yī)療費用總額比例控制在10%以內；人均住院費用：人均住院費用控制在同級醫(yī)院上年度的平均數(shù)乘以當年物價增長系數(shù)轉、入院控制標準Page

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（三）新型農村合作醫(yī)療住院費用起付線600元超出的費用報銷比例執(zhí)行補償費用即時結報外傷30%非外傷50%特殊診療剔除30%中草藥上調10%內置材料國產Page

26下列違規(guī)行為，農民不予支付（一）掛床住院套取新農合基金，采用虛假宣傳以及其它不正當手段誘騙參合農民住院的，或將符合出院標準應予出院的參合農民繼續(xù)滯留住院的；（二）未審核而將新農合基金不予支付的醫(yī)藥費用列入支付范圍的；（三）非診療需要進行過度檢查治療或重復檢查治療的，或違反臨床用藥常規(guī)及聯(lián)合用藥規(guī)范，超劑量、超品種用藥的，使用非本病種治療藥物的，醫(yī)囑外濫用藥的；（四）不記載病歷或病歷記載不清楚、不完整、不真實，導致發(fā)生的醫(yī)療費用不符的；Page

27×（五）違反醫(yī)療服務價格政策，擅自提高收費標準、分解項目收費、私立項目收費的；（六）違反藥品價格政策，擅自提高藥品價格的；（七）超出新型農村合作醫(yī)療基本用藥目錄用藥和檢查范圍，未履行向參合農民患者或家屬告知義務的。（八）未按有關規(guī)定執(zhí)行直補，并讓參合農民承擔新農合基金不予支付的不合理醫(yī)藥費用的；（九）其他違反新農合管理規(guī)定的。

考核硬性指標自費藥品占藥品總費用的比例控制在15%以內，超出部分醫(yī)院承擔。Page

28×四、容易出現(xiàn)的問題新農合藥品自費比例超出規(guī)定的15%；外傷病人病因不詳細患者姓名、年齡往往與身份證不符出院多帶藥存在外出掛床的現(xiàn)象除南新兩縣、經開區(qū)、高新區(qū)外，其余縣區(qū)一律要到當?shù)亻_具《轉診單》Page

29限制性使用藥物醫(yī)保：氨基酸注射液酮咯酸氨丁三醇鹽酸丙泊他莫骨肽注射液骨肽片頸復康顆粒車前番瀉顆粒根痛平顆粒、本院自制制劑Page

30新農合頭孢替唑鈉頭孢哌哃鈉/他唑巴坦鈉哌拉西林鈉/舒巴坦鈉頭孢西丁鈉利伐沙班片呋西地酸鈉依達拉奉注射液丹紅注射液小牛血清去蛋白提取物注射用燈盞花素、骨肽片骨肽注射液復方骨肽注射液氯諾昔康針鹽酸瑞芬太尼順苯磺酸阿曲庫銨轉化糖注射液鹽酸艾司洛爾針鹽酸丙泊他莫青鵬膏劑Page

31復方角菜酸酯栓依托芬那酯凝膠骨化三醇膠丸注射用脂溶性維生素氨基酸注射液、雪