呼吸機應用及護理

呼吸機的應用及護理鄭州大學第一附屬醫(yī)院ICU蔡萍呼吸機的臨床重要性2023/2/22鄭大一附院ICU蔡萍1952年歐洲脊髓灰質炎大爆發(fā)，成千上萬的人失去了生命！盡管IronLungVentilators挽救了一部分患者生命，但仍有很多患者死亡？IronLungVentilatorsintheICU發(fā)明了全球首臺血氣分析儀，檢測PH和pCO2從此醫(yī)療領域發(fā)生了革命性的改變血氣之父Dr.Astrup呼吸機的構造電源、氣源部分控制部分供氣部分、呼氣部分監(jiān)測部分濕化器或霧化器管道系統(tǒng)O2CO2基本原理機械通氣的目的糾正缺氧及二氧化碳潴留緩解呼吸肌疲勞無力保證圍手術期安全保障鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的使用機械通氣的理想效應糾正缺氧及二氧化碳潴留維持血液PH的平衡對循環(huán)、呼吸功能無影響對肺實質無損害常規(guī)機械通氣模式控制通氣（CV）輔助通氣（AV）同步間歇指令通氣（SIMV）CPAP壓力支持（PSV）在進行機械通氣時，選擇不同模式的目的，在于改善氣體交換，增加患者舒適性，并加速自主呼吸的恢復CV呼吸機完全替代患者的呼吸，其呼吸頻率、潮氣量均由呼吸機控制，屬于完全的呼吸支持。適用于：自主呼吸消失或很微弱或伴有呼吸暫停者，需要抑制患者較強的自主呼吸。CV容量控制通氣（volumecontrolventilation,VCV）呼吸機按照預置的潮氣量、呼吸頻率、吸氣時間等完成通氣支持，潮氣量恒定，氣道壓力不恒定，氣體分布存在的問題。壓力控制通氣（pressurecontrolventilation,PCV）呼吸機按照預置的頻率和吸氣壓力工作，氣道壓力恒定，潮氣量不恒定，吸氣流量符合生理特征，有利于氣體分布，可以代償一定程度的氣道漏氣?？刂浦噶钔?CMV/IPPV)呼吸機完全控制了病人呼吸(包括所有通氣參數(shù))呼吸所作功全由呼吸機擔；本例吸氣流速為方形波(流速恒定).無平臺期；

CMV多數(shù)需使用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑。AV是在有自主呼吸的患者吸氣時，呼吸機提供部分通氣支持。呼吸機的送氣過程是通過病人自主吸氣時，導致氣道壓的降低來觸發(fā)的。輔助/控制通氣(A/C)患者通過自主呼吸以負壓或流量方式來觸發(fā)呼吸機輸送氣體(在壓力曲線上有向下折返的小負壓波)；其他與CMV通氣波形無差別；觸發(fā)閾過小易發(fā)生誤觸發(fā)。CV和AV的有機結合，既允許患者建立自主呼吸頻率，又可在自主呼吸頻率低于預置的呼吸頻率時，呼吸機自動提供呼吸補充。

SIMV呼吸機以預設的頻率向患者傳送正壓通氣，在兩次機械周期之間允許患者自由呼吸，指令通氣可以和患者的自主呼吸不完全同步或同步進行（SIMV）。SIMV的通氣波形PSV患者開始吸氣時，呼吸機提供預設氣正壓，以幫助患者克服吸氣阻力，在預設觸發(fā)靈敏度和吸氣壓力支持水平情況下，患者自己控制呼吸頻率，吸、呼氣時間，并與支持壓力一起決定吸氣流速及潮氣量。PSV患者觸發(fā)吸氣流量依賴于預設的吸氣壓力吸氣流量下降到峰流量的25%以下，吸氣即終止,呼氣開始潮氣量在一定程度上由患者的吸氣力量決定PSV通氣波形pressureflow吸氣觸發(fā)InspiratoryPressure,PinspPEEP呼氣觸發(fā)CPAP參數(shù):FiO2，PEEP吸氣觸發(fā):患者吸呼切換:患者流速形式:取決于患者吸氣壓力:近似正弦波潮氣量:取決于患者的吸氣努力,順應性等CPAP呼吸機參數(shù)的調節(jié)潮氣量呼吸頻率氧濃度吸呼比峰流速流速方式壓力支持呼吸機參數(shù)的設置呼氣末正壓吸氣壓力觸發(fā)靈敏度報警界限潮氣量（Tidalvolume,VT）VT的設定因人而異，范圍5～15ml/kg體重。VT過低，會出現(xiàn)肺不張、低氧血癥，低通氣。VT過高，會出現(xiàn)氣壓傷，呼吸性堿中毒，減少心輸出量。三種情況1）一般狀況正常人TV：8-12ml/kg（過去12~15ml/kg）;簡便操作與記憶：10ml/kg;以后根據(jù)動脈血氣分析調整。特殊狀況有避免高TV因素存在，如肺大皰、可疑氣胸、血容量減少尚未糾正、血壓下降等:先將TV設置在較低的水平(＜6~8ml/kg);為預防通氣不足，適當提高呼吸頻率。參考自主呼吸頻率:過快時:減少對抗，設置應與自主呼吸頻率接近或略低;設置呼吸頻率較高(30次／min)時，TV水平應適當降低。呼吸頻率

（Respiratoryrate,RR）呼吸頻率一般設為12～20次/min。呼吸頻率過快，可能會出現(xiàn)呼吸性堿中毒、內源性PEEP、氣壓傷等。呼吸頻率過低，則會出現(xiàn)低通氣、低氧血癥、增加呼吸功。吸呼比吸、呼氣時間各占呼吸周期中的比例。吸氣時間有助于吸入氣(氧氣)分布;呼氣時間影響二氧化碳的排出。參照缺氧、二氧化碳潴留、兼顧心功能或血流動力學情況；設置時，應考慮上述因素。吸／呼設置方法①直接設置；②通過設置吸氣時間設置；③間接設置兩種:直接顯示；間接:先固定呼吸頻率，再在計算尺上尋找達到預計的吸／呼所需要的吸氣時間，最后調節(jié)流速旋鈕，從顯示屏幕上直接讀出或顯示出所需設置的吸氣時間為止。吸呼比

(Inspiratoryexpiratoryratio,I:E)吸呼比=吸氣時間（Ti）/呼氣時間（Te）吸呼比一般選擇1：1.5～2。有阻塞性通氣功能障礙，可選擇1：2～2.5。有限制性通氣功能障礙，多選擇1：1～1.5。必要時，可應用反比通氣1～2：1。吸氣屏氣(inspiratorypause)時間應算在吸氣時間內。吸氣流速

（Inspiratoryflowrate）在定容型控制呼吸時，一般設定在30-60L/min高流速，可減少吸氣功，使患者感覺舒服，減少內源性PEEP，但是增加吸氣峰壓。低流速，可減少吸氣峰壓，減少氣壓傷的危險，但是減少呼氣時間，可能導致殘存氣體增加，患者不舒服。吸氣壓力

（inspiratorypressure,IP）壓力控制呼吸時，吸氣壓力水平決定潮氣量的大小。根據(jù)患者的實際潮氣量大小和氣道壓力情況來調節(jié)吸氣壓力水平，應盡可能保持低水平，開始可設定在20cmH2O左右。壓力支持水平

（pressuresupport,PS）

壓力支持水平一般設置在10～20cmH2O。

根據(jù)患者情況，逐漸調整壓力水平，當減至5～6cmH

2O時，可以考慮停用壓力支持。

最小壓力支持水平：克服氣道阻力的壓力支持。

吸氧濃度

（Fractionofinspiredoxygen,FiO2）

如果患者處于明顯低氧血癥，起始吸氧濃度可大于60%，甚至100%。以后按照動脈血氣調整吸氧濃度，應盡量使FiO2低于60%。觸發(fā)靈敏度

(Triggersensitivity)

壓力觸發(fā)時，靈敏度一般設定在-0.5～-1.5cmH2O。流量觸發(fā)更為敏感，需設定基礎氣流和流量敏感度，流量觸發(fā)-1to-3lpm。靈敏度太高，可導致自動切換。靈敏度太低，可增加呼吸功，或不能啟動通氣。壓力觸發(fā)靈敏度的設置

指氣道壓力較PEEP下降的水平0–20cmH2O例如PEEP=0(10)Triggersensitivity=-2即氣道壓力為-2(8

）cmH2O時呼吸機開始送氣呼氣末正壓

(positiveend-expiratorypressure,PEEP)

如果FiO2＞60%，PaO2＜60mmHg為應用PEEP的指征。應用外源性PEEP對抗內源性PEEP，如能直接測定內源性PEEP，通常以它的80%為選用的PEEP水平。PEEP有利方面使塌陷的肺泡重新開放。改善肺順應性和氣道阻力。減少呼吸功。在病理情況下，可以改善VD/VT，從而改善通氣功能?？梢愿纳芕/Q。改善QS/QT，減少分流?？梢愿纳茝浬⒐δ?。PEEP不利方面降低心功能，表現(xiàn)為心搏量下降。增加氣壓傷的危險（大于15cmH2O）可以明顯升高顱內壓。減少腎、門脈的血流量。肺泡過度擴張，可能增加呼吸功。報警界限每分通氣量的報警的上、下界限一般分別設置在預置每分通氣量的上下20%～30%左右。氣道壓力報警上限為氣道峰壓之上5～10cm左右。對呼吸機報警的反應氣道高壓報警手法通氣是否困難吸痰管插入大于25cm氣管插管困難調整頭部及調整管道的位置是否解決患者是否咬管重新插管氣道阻力增加的原因分泌物過多粘膜水腫—哮喘、肺水腫肺氣腫—氣道壓迫異物腫瘤所致狹窄對呼吸機報警的反應氣道低壓報警呼吸機工作異常漏氣呼吸機內部吸氣回路Y管與氣管插管連接處氣管插管套囊周圍支氣管胸膜瘺患者吸氣力量過強漏氣時的表現(xiàn)○Time(sec)Volume(ml)Air

Leak對呼吸機報警的反應低壓報警手法通氣通氣阻力正常呼吸機或管道漏氣通氣阻力過低氣囊漏氣對呼吸機報警的反應一旦懷疑呼吸機工作異?；驓夤懿骞芏氯麘獙⒒颊呙撾x呼吸機，并用純氧進行手法通氣停電時的應急預案呼吸機的連接方式面罩優(yōu)點:無損傷而安全;適用于需反復應用機械通氣治療患者。缺點:

手法固定太費力；四頭帶固定，太松時密閉不好容易漏氣，太緊時不舒適而難以接受；配合不好或不協(xié)調時，容易引起胃腸脹氣;意識障礙時，需要助手將患者的上腹部按壓，以減少胃腸道脹氣。不利于口腔護理和氣道濕化吸引經口氣管插管優(yōu)點普遍，易于掌握管徑粗,易于引流缺點不易固定清醒病人不耐受易造成牙齒損傷經鼻氣管插管優(yōu)點經鼻插管不通過咽后三角區(qū)，不刺激吞咽反射，患者易于耐受維持時間長，一般可維持一周以上，氣道護理適當時可維持的時間更長；易固定。缺點易導致鼻竇炎不易引流氣管切開造口置管優(yōu)點死腔最小;易于固定;氣道濕化和分泌物吸引便利;耐受程度好;適用于長時間接受機械通氣治療。缺點損傷大;不適用于需反復接受機械通氣治療的患者。最佳的潮氣量和呼吸頻率最佳=最小呼吸做功人機對抗表現(xiàn)：1患者煩躁不安，呼吸窘迫、出汗、紫紺2呼吸機出現(xiàn)高壓或低壓聲光報警3氣道壓力表針擺動無規(guī)律，潮氣量忽大忽小4呼吸頻率增快、呼吸節(jié)律不整5輔助呼吸肌參與呼吸6胸腹矛盾呼吸7心動過速人機對抗原因患者因素呼吸機因素操作者因素人機對抗的處理分析和明確引起人機對抗的原因緊急情況下立即脫離呼吸機利用簡易呼吸器給予患者通氣純氧吸入去除引起人機對抗的原因鎮(zhèn)靜ICU鎮(zhèn)靜安定咪唑安定丙泊酚理想鎮(zhèn)靜藥物的特性快速起效-劑量-效應可預測快速消退-半衰期短、無蓄積對呼吸循環(huán)抑制最小對肝腎功能沒有影響藥物的相互作用小性能/價格比高每日喚醒每日喚醒：每日（白天）暫時停止鎮(zhèn)靜藥物輸注，直至病人清醒并能正確回答至少3-4個簡單問題（如：轉眼珠、動手指頭、伸舌頭等）或者患者逐漸表現(xiàn)出不適或躁動（血壓升高、脈搏加快），然后重新以原來劑量的一半開始給藥并滴定至需要的鎮(zhèn)靜水平每日喚醒的意義縮短機械通氣時間縮短ICU住院時間和總住院時間減少機械通氣的相關并發(fā)癥機械通氣的并發(fā)癥氣壓傷呼吸機相關性肺炎通氣不足通氣過度低血壓胃腸道并發(fā)癥呼吸機依賴導管引起的并發(fā)癥導管進入支氣管導管或套管堵塞（分泌物、導管或套管滑脫、氣管切開位置太低或病人肥胖、導管扭曲或被壓扁、氣囊脫垂、誤吸）氣管粘膜壞死導管脫出或非計劃拔管如何判斷氣管插管堵塞出現(xiàn)呼吸窘迫氣道壓升高每分通氣量不足氧飽和度較前明顯下降痰液粘稠怎么辦保證每日液體入量保證氣道溫化、濕化霧化吸入祛痰氣管內滴入霧化液氣管插管堵塞怎么辦手工通氣加壓給氧氣道吸痰更換氣管插管呼吸機的撤離逐漸降低機械通氣水平，逐步恢復患者自主呼吸，最終脫離呼吸機的過程早上機，早脫機撤機指征患者一般情況好和穩(wěn)定，感染控制，循環(huán)平穩(wěn)。呼吸功能明顯改善，降低機械通氣量，能自主代償。最大吸氣壓力超過-20cmH2O，（達不到表示病人呼吸力量不足，不能脫機）。自主潮氣量＞5ml/kg，自主呼吸（RR）10～20次/分，分鐘通氣量（MV）4~8L/min（如過低