門診病歷評(píng)分表

門診病歷評(píng)分表1一般項(xiàng)目:①首頁(yè)項(xiàng)目(正確答案)每項(xiàng)扣0.5分。②就診日期、時(shí)間（急診未具體到分）(正確答案)扣1.5分。③過(guò)敏史(正確答案)不準(zhǔn)確扣1分。2.主訴①有主訴(正確答案)扣5分。②合要求(正確答案)不合要求扣2分。3病史:①無(wú)病史扣20分。②現(xiàn)病史描述與主訴相符(正確答案)不相符，扣10分。③主要癥狀描述清晰(正確答案)主要癥狀描述不清，不能反映疾病發(fā)展變化過(guò)程，扣5分。④有必要的鑒別診斷資料(正確答案)扣3分。⑤既往重要疾病史、手術(shù)、用藥情況(正確答案)扣3分⑥藥物過(guò)敏史(正確答案)扣3分。⑦個(gè)人史及家族史(正確答案)扣1分。4體檢：①缺查體記錄，扣20分。②查體記錄準(zhǔn)確和有必要的陰性體征(正確答案)查體記錄不準(zhǔn)確和缺必要的陰性體征（急診重病人包括生命體征），10分，扣2分/每項(xiàng)。體溫(正確答案)血壓(正確答案)脈搏(正確答案)心率(正確答案)血氧(正確答案)③陽(yáng)性體征(正確答案)未按要求進(jìn)行描述，扣2分/每項(xiàng)。體征1(正確答案)體征2(正確答案)體征3(正確答案)體征4(正確答案)體征5(正確答案)5輔助檢查：①合理檢查(正確答案)，扣3分。②有必要的檢查(正確答案)缺必要的檢查，扣2分。③有檢查、檢驗(yàn)報(bào)告單(正確答案)缺檢查、檢驗(yàn)報(bào)告單，扣2分。6診斷：①有初步診斷(正確答案)缺初步診斷，扣10分。②初步診斷規(guī)范(正確答案)初步診斷不規(guī)范，扣2分。7處理：①缺處理記錄，扣20分。②有創(chuàng)檢查、治療記錄(正確答案)有創(chuàng)檢查、治療缺記錄，門診手術(shù)缺記錄之一者，扣5分。③有術(shù)前知情同意書及病人或代理人簽名(正確答案)缺術(shù)前知情同意書及病人或代理人簽名，扣5分。④病危者病情危重書面告知及簽名(正確答案)病危者缺病情危重書面告知及簽名，扣5分；無(wú)告知記錄，扣2.5分。⑤有治療措施有相應(yīng)記錄(正確答案)無(wú)相應(yīng)記錄，扣1分⑥處方與病歷記錄中的醫(yī)囑(正確答案)處方與病歷記錄中的醫(yī)囑不一致，扣1分。⑦用藥合理(正確答案)用藥不合理，扣2分。⑧會(huì)診符合要求(正確答案)會(huì)診不符合要求，扣2分。⑨記錄有向患者交代的重要注意事項(xiàng)(正確答案)⑩有符合要求的項(xiàng)目(正確答案)8簽名：①有簽名(正確答案)未簽名扣10分。②簽名有辨認(rèn)無(wú)涂改(正確答案)簽名無(wú)法辨認(rèn)或未簽全名或簽名被涂改，扣5分。9病歷書寫：①字跡清晰可辨認(rèn)(正確答案)字跡潦草無(wú)法辨認(rèn)，扣2分。