抑郁癥早期識(shí)別及診斷

抑郁癥的識(shí)別與處理第一頁(yè)，共77頁(yè)。什么是抑郁癥？抑郁癥有什么表現(xiàn)？如何早期識(shí)別抑郁癥？如何診斷抑郁癥？我們能為他們做些什么？提綱第二頁(yè)，共77頁(yè)。什么是抑郁癥？正常的心境〔mood)情緒反響(reaction)綜合征(syndrome)疾病(disease,disorder)第三頁(yè)，共77頁(yè)。抑郁癥的定義

〔majordepression)以顯著的心境低落為主要特征對(duì)平時(shí)感到愉快的活動(dòng)喪失興趣或愉快感伴有相應(yīng)的整體活動(dòng)程度〔思維和行為〕的改變往往有顯著的軀體病癥有反復(fù)發(fā)作的傾向，間歇期完全緩解。第四頁(yè)，共77頁(yè)。抑郁癥的高患病率美國(guó)最近完成的全美流行病學(xué)調(diào)查：人群抑郁癥的終生患病率為16.2%，年患病率為6.6%〔JAMA2003，289：3095〕根據(jù)WHO研究報(bào)告和中國(guó)衛(wèi)生部有關(guān)資料有20%的人有抑郁病癥(1996,WHO)有7%的人患有重性抑郁癥第五頁(yè)，共77頁(yè)。小崔，聽(tīng)說(shuō)你抑郁了！？第六頁(yè)，共77頁(yè)。抑郁癥的高復(fù)發(fā)率25%患者中斷4個(gè)月治療后將在2個(gè)月內(nèi)病情復(fù)燃1超過(guò)1/3的患者(占37%-54%)病情緩解后一年之內(nèi)病情復(fù)發(fā)2多數(shù)成年患者在最初的4個(gè)月內(nèi)病情復(fù)燃2老年患者治療12月后病情易復(fù)發(fā)2發(fā)作一次的患者有50％的復(fù)發(fā)可能，每次復(fù)發(fā)進(jìn)步90%的再?gòu)?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)31.AHCPR.Rockville,Maryland:USDeptofHealthandHumanServices;1993.Publication93-0551.

2.BelsherG,CostelloCG.PsycholBull.1988;104(1):84-96.

3.KupferDJ.JClinPsychiatry.1991;52(suppl):28-34.第七頁(yè)，共77頁(yè)。

均數(shù)(標(biāo)準(zhǔn)差)HRSD17(ROA) 21.8(5.2)QIDS-SR16 16.2(4.0)首次發(fā)病年齡(歲) 25.3(14.4)MDE次數(shù) 6.0(11.4)當(dāng)前MDE持續(xù)時(shí)間(月) 24.6(51.7)病程(年) 15.5(13.2)平均發(fā)作6次---STAR*D樣本基線(xiàn)特征Trivedietal.,AmJPsychiatry,163(1):28-40,2006第八頁(yè)，共77頁(yè)。?是復(fù)發(fā)患者

抑郁是常見(jiàn)的…共病2/3的患者至少伴有一種一般內(nèi)科情況2/3的患者至少伴有一種其他精神病障礙>50%的患者伴隨有焦慮慢性40%的患者第一次抑郁發(fā)作發(fā)生在<18歲時(shí)75%的患者經(jīng)歷抑郁癥復(fù)發(fā)25%的患者抑郁發(fā)作持續(xù)時(shí)間>2年家族性>50%患者的一級(jí)親屬伴有一種情感障礙Favaetal.PsycholMed2004;34:1299-1309Favaetal.CanJPsychiatry2006;51:823-835.第九頁(yè)，共77頁(yè)。抑郁癥的高復(fù)發(fā)率

---隨訪(fǎng)1年患者的復(fù)發(fā)率RushAJetal.AmJPsychiatry163:11,1905-1917,2006完全緩解后未完全緩解后33.5%58.6%第十頁(yè)，共77頁(yè)。抑郁癥的高自殺率

15%第十一頁(yè)，共77頁(yè)。抑郁癥的高殘障率抑郁障礙造成的疾病負(fù)擔(dān)已居中國(guó)所有疾病負(fù)擔(dān)的第二位，居各類(lèi)精神障礙的首位已成為發(fā)病和導(dǎo)致生活質(zhì)量下降的常見(jiàn)原因伴發(fā)抑郁癥給軀體疾病患者帶來(lái)更多的功能損害、更差的預(yù)后及更高的醫(yī)療費(fèi)用1:MathersC,VosT:TheBurdenofDiseaseandinjuryinAustralia.AIHW.1999.2:HermannN,BlackSEetal:TheSunnybrookStrokeStudy.Stroke1998:618-624;3:RapoportMJ,McCullaghS:TheClinicalSignificanceofmajordepressionfollowingtraumaticbraininjury.Psychosomatics.2003:31-37;4:GillenR,TennenHetal:Depressivesymptomsandhistoryofdepressionpredictrehabilitationefficiencyinstrokepatients.ArchRehabMed.2001,1645-1649第十二頁(yè)，共77頁(yè)。BurdenofneuropsychiatricdiseaseinDisability-AdjustedLifeYears(DALYs%)inChina第十三頁(yè)，共77頁(yè)。DiseaseBurdenofDepression-RelatedDisorders(DALYs%)第十四頁(yè)，共77頁(yè)。LowrecognitionofdepressioninprimarycareinShanghai僅21.0%的抑郁癥患者被識(shí)別99%到非心理科醫(yī)生處就診

淄博地區(qū)的抑郁癥識(shí)別率僅為5.1%，治療率為2.3%第十五頁(yè)，共77頁(yè)。由于軀體病癥掩蓋，很多抑郁癥未被認(rèn)識(shí)和治療：胃腸道功能障礙常見(jiàn)于抑郁癥，食欲障礙是抑郁癥的一部分疼痛與抑郁、焦慮關(guān)系親密，主訴疼痛的患者抑郁癥常被忽略慢性疲勞、疑病、“神經(jīng)衰弱〞，可以是心境惡劣的表現(xiàn)抑郁癥常有性欲抑制、陽(yáng)痿、性高潮缺乏等性功能障礙抑郁癥的軀體表現(xiàn)(AriKiev1974)第十六頁(yè)，共77頁(yè)。軀體化的概念軀體化〔Somatization〕是一種臨床現(xiàn)象，但不是診斷名稱(chēng)，這種現(xiàn)象可見(jiàn)于許多精神障礙

◆軀體化障礙〔Somatizationdisorder〕是一個(gè)臨床診斷名稱(chēng)，這種障礙并不多見(jiàn)，不應(yīng)和“軀體化〞混為一談軀體化的最常見(jiàn)原因是抑郁癥第十七頁(yè)，共77頁(yè)。造成抑郁癥低識(shí)別率的原因(1)患者自身對(duì)抑郁癥認(rèn)識(shí)缺乏對(duì)精神疾病存在誤解，怕丟臉認(rèn)為抑郁癥是正常的情感反響不理解抑郁是一種精神心理障礙，或沒(méi)有意識(shí)到患有心理疾病的可能性大多數(shù)患者是以軀體不適為主訴來(lái)應(yīng)診第十八頁(yè)，共77頁(yè)。造成抑郁癥低識(shí)別率的原因(2)醫(yī)生對(duì)抑郁癥的重視程度不夠缺乏必要的認(rèn)識(shí)和診斷處理技能重視器質(zhì)性病癥，而輕視功能性疾病，或認(rèn)為抑郁是軀體疾病的“正常〞反響抑郁癥是心理科的事，把患者推給心理科將抑郁癥誤診為軀體疾病第十九頁(yè)，共77頁(yè)。抑郁癥誤認(rèn)為軀體疾病抑郁癥231例誤認(rèn)為軀體疾病74例〔32.0%〕

〔徐俊冕1991〕第二十頁(yè)，共77頁(yè)。Treatmentofrecognizedcasesofdepression第二十一頁(yè)，共77頁(yè)。抑郁癥病人到綜合性醫(yī)院就診比到專(zhuān)科醫(yī)院更為普遍其他醫(yī)生診治的抑郁病人只有極少部分抑郁患者(<5%)就診于心理科醫(yī)生

(Watts,1996)第二十二頁(yè)，共77頁(yè)。抑郁可嚴(yán)重影響各種軀體疾病的預(yù)后PSD：卒中后抑郁 AD：阿茲海默病EvansDL,etal.BiolPsychiatry.2005Aug1;58(3):175-89.抑郁使冠心病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加倍，使缺血性心臟病的風(fēng)險(xiǎn)增加倍與PSD不伴抑郁的患者相比，PSD伴抑郁患者的死亡率增加，抑郁可能會(huì)增加腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)AD伴抑郁患者的死亡率增加癲癇伴發(fā)抑郁比例高，且增加10倍自殺風(fēng)險(xiǎn)抑郁是2型糖尿病的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，導(dǎo)致患者口服降糖藥依從性低下，血糖控制不佳，醫(yī)療費(fèi)用增加，加快微血管疾病和大血管疾病進(jìn)展，致殘以及死亡腫瘤伴抑郁患者治療依從性差，預(yù)后不良，死亡率增加心腦血管疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾病其他疾病第二十三頁(yè)，共77頁(yè)?；谠u(píng)估的治療(MBC)已廣泛用于慢性疾病管理

血壓血糖抑郁/焦慮HardingKJ,etal.JClinPsychiatry.;72(8):1136-43.第二十四頁(yè)，共77頁(yè)?；谠u(píng)估的治療(MBC)HardingKJ,etal.JClinPsychiatry.;72(8):1136-43.MorrisDW,etal.FOCUS.;10(4):428-33.旨在通過(guò)積極地評(píng)估，協(xié)助醫(yī)生及時(shí)地調(diào)整治療方案，以促進(jìn)抑郁癥標(biāo)準(zhǔn)化治療，幫助患者獲得最正確預(yù)后1量表評(píng)估多應(yīng)用于臨床研究2臨床實(shí)際中，大多數(shù)情況下評(píng)估結(jié)果并未真正指導(dǎo)治療2MBC現(xiàn)狀第二十五頁(yè)，共77頁(yè)。將MBC理念運(yùn)用到臨床實(shí)際工作的好處KurianBT,etal.CurrPsychiatryRep.;14(4):370-5.建立有效、優(yōu)化的抑郁癥管理形式MBC的作用是為醫(yī)生提供客觀參考，協(xié)助醫(yī)生做出臨床判斷，幫助醫(yī)生管理患者患者存在個(gè)體差異，MBC不能取代精神科醫(yī)生的作用和價(jià)值，臨床醫(yī)生擁有最終的決策權(quán)MBC用于精神專(zhuān)科的好處通過(guò)量化指標(biāo)，動(dòng)態(tài)地反響病情變化改善治療結(jié)局增加了與其他科室的合作節(jié)省就診時(shí)間MBC用于其他科室/社區(qū)的好處協(xié)助篩查抑郁癥、焦慮癥降低誤診率引導(dǎo)使用咨詢(xún)會(huì)診資源協(xié)助開(kāi)展后續(xù)治療節(jié)省就診時(shí)間第二十六頁(yè)，共77頁(yè)。STAR*D研究中MBC施行流程27TrivediMH,etal.Neuropsychopharmacology.2007;32(12):2479-89.RushAJ,etal,ControlClinTrials.2004;25(1):119-42.GaynesBN,etal.PsychiatrServ.;60(11):1439-45.隨訪(fǎng)頻率：在每個(gè)階段的0、2、4、6、9和12周或者直到獲得臨床治愈/充分療效進(jìn)展隨訪(fǎng)急性期治療時(shí)間：假設(shè)達(dá)臨床治愈，急性期治療至少6周或達(dá)12周；患者持續(xù)2周臨床治愈后才進(jìn)展穩(wěn)固期治療一項(xiàng)多中心、前瞻性、隨機(jī)、多步驟的臨床試驗(yàn)，納入4041例門(mén)診非精神病性抑郁患者，分4個(gè)治療階段：各階段治療12周無(wú)效的患者將進(jìn)入下1治療階段并選擇換藥/增效劑或認(rèn)知治療，而治療有效的患者將進(jìn)入為期12個(gè)月的自然隨訪(fǎng)階段(每月簡(jiǎn)單的評(píng)估或每季度1次完好的評(píng)估)(1)定義臨界點(diǎn)，以指導(dǎo)藥物治療決策(2)每次治療訪(fǎng)視時(shí)使用

簡(jiǎn)單的臨床工具評(píng)估病癥(3)對(duì)醫(yī)師和CRCs進(jìn)展評(píng)估工具和重要決策點(diǎn)的培訓(xùn)監(jiān)測(cè)反響給臨床團(tuán)隊(duì)(包括醫(yī)師和CRC)的方案，以確保足量足療程藥物治療，同時(shí)在隨訪(fǎng)點(diǎn)(如2、4、6、9和12周)根據(jù)病癥和不良反響的嚴(yán)重程度和耐受才能做出適當(dāng)?shù)年P(guān)鍵決策臨床隨訪(fǎng)數(shù)據(jù)搜集病癥、不良反響、使用藥物、藥物依從性CRC：臨床研究協(xié)調(diào)員第二十七頁(yè)，共77頁(yè)。STAR*D研究顯示，MBC有助于進(jìn)步臨床治愈率28GaynesBN,etal.PsychiatrServ.;60(11):1439-45.累積臨床治愈率(%)治療階段STAR*D研究各治療階段累積臨床治愈率治療的4個(gè)階段，累積臨床治愈率為67%各個(gè)階段到達(dá)臨床治愈的患者比臨床有效的患者預(yù)后更好第二十八頁(yè)，共77頁(yè)。STAR*D研究顯示，非精神專(zhuān)科vs精神專(zhuān)科患者治療結(jié)局無(wú)顯著差異29GaynesBN,etal.JGenInternMed.;23(5):551-60.患者比例(%)QIDS-SR：抑郁病癥快速自評(píng)量表，有效定義為QIDS-SR評(píng)分較基線(xiàn)減少≥50%HRSD：漢密爾頓抑郁量表，臨床治愈定義為HRSD評(píng)分≤7第二十九頁(yè)，共77頁(yè)。抑郁癥消極意念情緒低落自罪感/才能減退感睡眠改變注意力不集中體重變化乏力坐立不定或行動(dòng)緩慢興趣缺失

DSM-IV.Washington,DC:APA;1994.抑郁癥的主要病癥第三十頁(yè)，共77頁(yè)。前驅(qū)病癥疲憊、無(wú)力失眠工作學(xué)習(xí)效率下降各種內(nèi)感性不適第三十一頁(yè)，共77頁(yè)。下述病癥的存在應(yīng)考慮抑郁癥內(nèi)科醫(yī)生接診難以名狀或是無(wú)法解釋的軀體病癥:如慢性疼痛〔特別是頭痛、腹痛、骨盆疼痛〕、性功能障礙、耳鳴、睡眠障礙、或是激惹性結(jié)腸病癥群等為主要臨床表現(xiàn)的患者時(shí)，應(yīng)高度警覺(jué)患者可能是抑郁癥。第三十二頁(yè)，共77頁(yè)。綜合醫(yī)院就診抑郁癥患者的主訴病癥第三十三頁(yè)，共77頁(yè)。抑郁癥病人的軀體病癥 睡眠障礙98%疲憊83%咽喉和胸部緊縮感75%食欲障礙71%便秘67%體重減輕63%頭疼42%身疼42%胃腸病癥36%第三十四頁(yè)，共77頁(yè)?？赡転橐钟舭Y的信號(hào)：反復(fù)出現(xiàn)的疲勞感嚴(yán)重的軀體疾病(神經(jīng)系統(tǒng)、代謝內(nèi)分泌系統(tǒng)、心血管疾病、腫瘤)查無(wú)實(shí)據(jù)的多種軀體病癥服用某些藥物(抗精神病藥、抗癲癇藥、抗結(jié)核病藥、降壓藥、糖皮質(zhì)激素、抗帕金森病藥等)(Tyleeetal1993;Tyleeetal1995;Burack&Carpenter1983)第三十五頁(yè)，共77頁(yè)。軀體疾病伴發(fā)抑郁的患病率一般人群慢性疾病住院病人老年住院病人癌癥門(mén)診病人癌癥住院病人腦中風(fēng)心肌堵塞帕金森病WPA/PTDEducationalProgramonDepressiveDisorders.GavardJA,etal.DiabetesCare.1993;16(8):1167-1178.第三十六頁(yè)，共77頁(yè)。如有以下高危因素，更應(yīng)注意過(guò)去有抑郁史及焦慮發(fā)作史；目前正處于產(chǎn)后時(shí)期；家族成員中有抑郁癥患者；存在物質(zhì)濫用〔煙、酒、藥物〕；存在應(yīng)激生活事件；存在軀體疾?。蝗狈ι鐣?huì)支持；老年人；經(jīng)濟(jì)狀況差；女性。第三十七頁(yè)，共77頁(yè)。您是否患有抑郁癥？

您是否超過(guò)兩個(gè)星期：總是感覺(jué)傷心、低落或難過(guò)對(duì)一些您常從事的活動(dòng)失去興趣或樂(lè)趣假如以上兩題有任一題答案為“是〞，請(qǐng)繼續(xù)做完以下的測(cè)試。假如以上兩題的答案都為否認(rèn)，您不太可能患有抑郁癥第三十八頁(yè)，共77頁(yè)。體重劇增或劇減？或食欲劇增或劇減？睡眠紊亂？感覺(jué)行動(dòng)緩慢，無(wú)休無(wú)止或者超常繁忙？感覺(jué)疲憊無(wú)力？ 感覺(jué)自己很沒(méi)用？或 感覺(jué)非常愧疚？或 對(duì)本不應(yīng)感到愧疚的事情愧疚？5.很難集中精力？或 很難考慮問(wèn)題？或 非常猶豫不決？6.常常想到死亡？第三十九頁(yè)，共77頁(yè)。請(qǐng)把劃勾的題相加算出您的總分：得分解釋?zhuān)骸苍谀鷮?duì)第一、二題任一題的答案為肯定的前提下〕少于4：您不太可能患有抑郁癥多于5：您有可能已患有抑郁癥假設(shè)需進(jìn)一步確實(shí)認(rèn)，請(qǐng)與您的家庭醫(yī)生聯(lián)絡(luò)第四十頁(yè)，共77頁(yè)。抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)1、病癥標(biāo)準(zhǔn)。以心境低落為主，并至少有以下4項(xiàng)〔1〕興趣喪失，無(wú)愉快感〔2〕精力減退或疲憊感〔3〕精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越〔4〕自我評(píng)價(jià)過(guò)低、自責(zé)、或有內(nèi)疚感〔5〕聯(lián)想困難或自覺(jué)考慮才能下降〔6〕反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭、或有自殺自傷行為〔7〕睡眠障礙如失眠、早醒、或睡眠過(guò)多〔8〕食欲降低或體重明顯減輕〔9〕性欲減退第四十一頁(yè)，共77頁(yè)。2、嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)社會(huì)功能受損，給本人造成痛苦或不良后果。3、病程標(biāo)準(zhǔn):符合病癥標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少持續(xù)2周。4、排除標(biāo)準(zhǔn)排除器質(zhì)性、精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致的精神障礙。第四十二頁(yè)，共77頁(yè)。第四十三頁(yè)，共77頁(yè)。抑郁癥患者軀體病癥特點(diǎn)74.3%的患者以軀體不適和睡眠障礙為主要臨床表現(xiàn),抑郁病癥不非常典型睡眠障礙，包括入睡困難，睡眠淺，早醒等形式，凌晨早醒是抑郁障礙的突出特征*大多數(shù)患者反復(fù)就診于臨床各科室,其病癥表現(xiàn)與相應(yīng)的體格和實(shí)驗(yàn)室檢查不符,對(duì)癥治療效果不明顯第四十四頁(yè)，共77頁(yè)。把握抑郁心境的幾個(gè)特點(diǎn)抑郁心境以持久的心境低落為主要臨床病癥。如：心煩意亂、苦惱、憂(yōu)傷到悲觀絕望、常伴有焦慮、軀體不適和睡眠障礙。情緒低落是抑郁癥的必備病癥愁眉苦臉是癥病人典型的面部表情特征。病人整日眉頭緊鎖、目光憂(yōu)愁、面無(wú)光華，對(duì)周?chē)虑槌涠宦?，有時(shí)病人也可能強(qiáng)言歡笑，但那是帶著愁情衰怒的苦笑

六無(wú):無(wú)趣、無(wú)助、無(wú)能、無(wú)力、無(wú)望和無(wú)價(jià)值第四十五頁(yè)，共77頁(yè)。注意患者的社會(huì)心理因素抑郁癥患者發(fā)病前多有一定的社會(huì)心理因素影響。如家庭矛盾、工作受挫、人際關(guān)系緊張、生活負(fù)擔(dān)過(guò)重等住院患者由于對(duì)軀體病癥的擔(dān)憂(yōu)和對(duì)醫(yī)院環(huán)境的不適應(yīng)而繼發(fā)的情緒反響，也可誘發(fā)抑郁癥某些重癥、慢性病患者可出現(xiàn)痛苦和絕望，繼而導(dǎo)致抑郁癥第四十六頁(yè)，共77頁(yè)。應(yīng)用評(píng)估量表輔助診斷對(duì)于疑似抑郁病的就診者，可應(yīng)用評(píng)估量表輔助診斷，常用量表有

綜合醫(yī)院抑郁焦慮量表(HADs)Beck抑郁問(wèn)卷(BDI)Hamilton抑郁量表(HAMD)第四十七頁(yè)，共77頁(yè)。通常伴發(fā)各種慢性軀體疾病如中風(fēng)、心血管病、惡性腫瘤等。軀體疾病的臨床表現(xiàn)和焦慮癥狀常常掩蓋抑郁的核心病癥群抑郁癥患者的不同就診途徑抑郁的軀體化表現(xiàn)主要表現(xiàn)為各種軀體病癥，另外，許多患者表現(xiàn)出明顯的焦慮病癥，軀體化主訴和焦慮癥狀常常掩蓋抑郁的核心病癥群通常被診斷為神經(jīng)衰弱、各類(lèi)神經(jīng)癥、植物神經(jīng)功能紊亂等通常就診于：綜合性醫(yī)院各科門(mén)診軀體疾病伴發(fā)的抑郁主要表現(xiàn)為情緒低落、持續(xù)性疲憊、動(dòng)力缺乏等典型的抑郁表現(xiàn)通常就診于：精神專(zhuān)科醫(yī)院綜合性醫(yī)院精神科綜合性醫(yī)院心理咨詢(xún)科通常就診于：綜合性醫(yī)院各科病房第四十八頁(yè)，共77頁(yè)。你可以這樣來(lái)幫助抑郁患者：

幫助他們?cè)诰W(wǎng)站或圖書(shū)館里尋找資料 推薦他們?nèi)ケ＝C(jī)構(gòu)預(yù)約醫(yī)生陪同他們一起去看醫(yī)生或者專(zhuān)業(yè)人士看完醫(yī)生后，繼續(xù)關(guān)注他們的恢復(fù)進(jìn)展鼓勵(lì)以及組織他們參加社會(huì)活動(dòng)。并勸阻他們喝酒或者吸毒第四十九頁(yè)，共77頁(yè)。請(qǐng)注意這樣是沒(méi)用的：給他們施加壓力，說(shuō)些諸如“節(jié)哀順變"或者“振作起來(lái)〞之類(lèi)的話(huà)疏離或者不理他們告訴他們找點(diǎn)兒事情做或者多出去玩就會(huì)好了迫使他們?nèi)⒓泳蹠?huì)或借酒精、藥品來(lái)消除煩惱第五十頁(yè)，共77頁(yè)。治療抑郁癥的方法都有哪些？抑郁癥通常因?yàn)椴槐蝗酥匾暥雎粤酥委煵煌N類(lèi)的抑郁癥需要不同的治療方式這就包括了適用于防治細(xì)微抑郁癥的體育鍛煉，以及針對(duì)更嚴(yán)重的抑郁癥的心理治療以及藥物治療第五十一頁(yè)，共77頁(yè)。第五十二頁(yè)，共77頁(yè)。心理治療心理學(xué)療法主要針對(duì)性治療那些抑郁癥患者特有的問(wèn)題，比方說(shuō)糾正消極的思維方式，或者幫助改善人際交往障礙認(rèn)知行為療法(CognitiveBehaviourTherapy) 基于對(duì)思維方式影響行為的認(rèn)識(shí)，認(rèn)知行為療法對(duì)糾正消極思維方式有積極幫助人際交互(InterpersonalTherapy)心理治療特別針對(duì)解決情感問(wèn)題心理治療能起到以下作用 改變消極的心態(tài)及感覺(jué) 鼓勵(lì)抑郁患者重新活潑起來(lái) 加速恢復(fù)過(guò)程 防止復(fù)發(fā) 找出減緩、控制病情的方式第五十三頁(yè)，共77頁(yè)。抑郁癥為什么需要藥物治療當(dāng)一個(gè)人抑郁的時(shí)候，它對(duì)你的影響既是心理上也是生理上的。它擾亂了身體一些最根本的系統(tǒng)使人們感覺(jué)不舒適。這些受影響的系統(tǒng)包括：中樞神經(jīng)系統(tǒng)〔比方大腦功能〕睡眠-覺(jué)悟的節(jié)律內(nèi)分泌系統(tǒng)應(yīng)激系統(tǒng)免疫系統(tǒng)腸胃系統(tǒng)第五十四頁(yè)，共77頁(yè)。抑郁癥的5羥色胺假說(shuō)AdaptedfromHamonM.Therapie.1995;50:505-509.5-HT3AMPcgK+AMPcGMPcIP,DAGgK+?5-HT25-HT55羥色胺色氨酸.5羥色氨酸firing5-HT5羥吲哚乙酸--5-HT1A5-HT1B/D5-HT15-HT4,6,75羥吲哚乙酸5-HT5-HT第五十五頁(yè)，共77頁(yè)。抑郁癥替代療法的證據(jù)根底第五十六頁(yè)，共77頁(yè)。起效部分緩解復(fù)燃痊愈復(fù)發(fā)維持???穩(wěn)固4-9月急性6-12周治療相Symptoms完全緩解Symptoms惡化抑郁癥治療策略

----全病程治療第五十七頁(yè)，共77頁(yè)。抑郁癥治療各階段的目的急性期：完全緩解穩(wěn)固期：預(yù)防復(fù)燃維持期：預(yù)防復(fù)發(fā)KupferDJ,FrankE.ClinNeuropharmacol.1992;15(suppl1ptA):446A-447A.第五十八頁(yè)，共77頁(yè)。FrankE,etal.ArchGenPsychiatry.1990;47(12);1093-1099.維持治療的周數(shù)01224364860728496108120132144156168累計(jì)無(wú)復(fù)發(fā)的比例0.00.20.40.60.81.0心理治療+IMI門(mén)診＋藥物治療(IMI)單獨(dú)心理治療心理治療+PBO門(mén)診＋PBO對(duì)復(fù)發(fā)抑郁癥患者3年維持治療的療效觀察第五十九頁(yè)，共77頁(yè)。治療減輕/消除病癥、體征使復(fù)燃/復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)減少到最低程度恢復(fù)社會(huì)功能抑郁癥：治療目的第六十頁(yè)，共77頁(yè)。明確診斷，早診斷，早治療確定是否需要住院或轉(zhuǎn)院治療確定是否需要繼續(xù)工作建立良好的醫(yī)患關(guān)系選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨福宜幜恳?，療程要充分隨時(shí)監(jiān)測(cè)治療效果，調(diào)整治療方案注意預(yù)防自殺的發(fā)生抑郁癥的治療原那么第六十一頁(yè)，共77頁(yè)。藥物治療是抑郁癥急性期重要治療手段PracticeGuidelinefortheTreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder.ThirdEdition.62第六十二頁(yè)，共77頁(yè)。PracticeGuidelinefortheTreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder.ThirdEdition.版APA指南：各類(lèi)抗抑郁劑的療效大致相當(dāng)，

選用抗抑郁劑主要取決于預(yù)期的藥物不良反響、平安性、

患者對(duì)藥物不良反響的耐受性及藥理學(xué)特點(diǎn)63循證證據(jù)顯示：各類(lèi)抗抑郁劑的療效大致相當(dāng)選用抗抑郁劑取主要取決于預(yù)期的藥物不良反響、平安性、患者對(duì)藥物不良反響的耐受性以及藥理學(xué)特點(diǎn)(如：半衰期、對(duì)P450酶的作用、其他藥物互相作用)等選擇抗抑郁劑應(yīng)考慮患者的軀體狀況第六十三頁(yè)，共77頁(yè)。版APA指南強(qiáng)調(diào)選擇抗抑郁劑時(shí)需綜合考慮64PracticeGuidelinefortheTreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder.ThirdEdition.患者的偏好既往治療反響相對(duì)的有效性及效果平安性、耐受性及預(yù)期副作用共患精神疾病及軀體疾病潛在的藥物互相作用半衰期費(fèi)用第六十四頁(yè)，共77頁(yè)。年中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)推薦

治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴抑郁患者應(yīng)注意藥物互相作用神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙的處理根本原那么：藥物治療：急性期應(yīng)控制病癥，到達(dá)臨床治愈，療程6-8周穩(wěn)固期應(yīng)維持急性期治療有效藥物劑量，酌情維持4-6個(gè)月維持治療酌情處理、如需終止維持治療，應(yīng)緩慢減量，以減少撤藥綜合癥其他：心理治療，家庭社會(huì)支持，綜合干預(yù)注意藥物互相作用情況嚴(yán)重或治療反響差者應(yīng)及時(shí)請(qǐng)精神專(zhuān)科會(huì)診或轉(zhuǎn)診神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙診治專(zhuān)家共識(shí)組.中華內(nèi)科雜志.;50(9):1-765第六十五頁(yè)，共77頁(yè)。AHA推薦對(duì)抑郁伴冠心病患者篩查抑郁以

進(jìn)展二級(jí)預(yù)防和減少風(fēng)險(xiǎn)SmithSCJr,etal.Circulation.;124(22):2458-73.對(duì)于近期有冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)或心?；颊?，假設(shè)患者已開(kāi)場(chǎng)個(gè)案管理，那么在與其初級(jí)護(hù)理醫(yī)師和心理安康專(zhuān)家的合作下進(jìn)展抑郁的篩查是合理的AHA：AmericanHeartAssociation，美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)ACCF：AmericanCollegeofCardiologyFoundation，美國(guó)心臟病學(xué)院基金會(huì)66第六十六頁(yè)，共77頁(yè)。

臨床醫(yī)生該如何選擇抗抑郁藥？“STEPs〞＋ES：Safety， 平安性T：Tolerance， 耐受性E：Efficacy， 療效P：Price， 價(jià)格S：Simplicity， 簡(jiǎn)便E:Experience, 經(jīng)歷第六十七頁(yè)，共77頁(yè)。藥物治療本卷須知必須足療程足劑量治療，治療過(guò)程中不宜頻繁換藥藥物的選擇必須兼顧病人的其他疾病選擇藥物時(shí)應(yīng)考慮病人的個(gè)體差異選擇用藥主要根據(jù)副反響，優(yōu)先使用弱鎮(zhèn)靜，低血壓，抗膽堿能副反響最小的藥物。神經(jīng)內(nèi)科患者，往往承受多種藥物的治療?？挂钟魟┑难獫{濃度應(yīng)予監(jiān)測(cè)?；蚴褂幂^少藥物互相作用的抗抑郁劑。對(duì)治療效果不明顯病人的處理調(diào)整治療方法(劑量、合并用藥、換藥等)有選擇地將病人推薦到心理科專(zhuān)家處進(jìn)一步診斷與治療第六十八頁(yè)，共77頁(yè)。常用抗抑郁藥選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑〔SSRI〕5-羥色胺-去甲腎上腺素雙重再攝取抑制劑〔SNRI)去甲腎上腺素和特異性5-羥色胺能抗抑郁藥(NASSA)三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥(TCA)第六十九頁(yè)，共77頁(yè)。第七十頁(yè)，共77頁(yè)。THELANCETCiprianiA,etal.Lancet.;373(9665):746-58.研究結(jié)論：綜合考慮療效、可承受性的最正確平衡及經(jīng)濟(jì)本錢(qián)，舍曲林可能是成人中、重度抑郁癥初始治療的最正確選擇成人中、重度抑郁初始治療71研究方法研究設(shè)計(jì)：117項(xiàng)隨機(jī)、對(duì)照臨床研究的多治療薈萃分析入組人群：25928例急性期成人抑郁癥患者研究藥物：安非他酮、西酞普蘭、度洛西汀、艾司西酞普蘭、氟西汀、氟伏沙明、米那普侖、米氮平、帕羅西汀、瑞波西汀、舍曲林和文拉法辛治療周期：平均周評(píng)估指標(biāo)：多治療比較分析不同抗抑郁劑的有效性和可承受性舍曲林劑量范圍：50-200mg/d，低劑量：<75mg/d，中等劑量：75-125mg/d，高劑量：>125mg/d12種新一代抗抑郁劑的有效性和可承受性比較研究：多治療meta分析研究結(jié)果：米氮平、艾司西酞普蘭、文拉法辛和舍曲林的累積有效性?xún)?yōu)于度洛西汀、氟西汀、氟伏沙明、帕羅西汀和瑞波西汀艾司西酞普蘭、舍曲林、西酞普蘭和安非他酮較其它新一代抗抑郁劑的累積可承受性更好第七十一頁(yè)，共77頁(yè)。Cochrane薈萃分析72年發(fā)表于Cochrane協(xié)作網(wǎng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫(kù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)是世界上最大的致力于制作、維護(hù)和促進(jìn)醫(yī)療保健干預(yù)效果系統(tǒng)評(píng)價(jià)可承受性的國(guó)際組織。由于有嚴(yán)格周密的質(zhì)量保障制度和體系，Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)被公認(rèn)為最高級(jí)別的證據(jù)之一納入自1966-年的59個(gè)隨機(jī)臨床研究，薈萃分析比較舍曲林與其他抗抑郁劑治療急性期抑郁癥患者的有效性、可承受性和耐受性約10000例抑郁癥患者參與CiprianiA,etal.CochraneDatabaseSystRev.Apr14;4:CD006117AllenC,etal.JEvidBasedMed.Feb;4(1):2-7.孫曉瑩,等.中國(guó)循證兒科雜志;.8(3):237-40.第七十二頁(yè)，共77頁(yè)。Cochrane薈萃分析顯示，

舍曲林是首選抗抑郁劑的強(qiáng)有力候選者CiprianiA,etal.CochraneDatabaseSystRev.Apr14;4:CD00611773舍曲林治療急性期抑郁癥患者在療效和可承受性上有優(yōu)于其他一些抗抑郁劑的趨勢(shì)療效優(yōu)于氟西汀可承受性/耐受性?xún)?yōu)于阿米替林、丙咪嗪、帕羅西汀和米氮平當(dāng)為抑郁癥患者確定首選抗抑郁劑時(shí)，舍曲林是強(qiáng)有力的選擇第七十三頁(yè)，共77頁(yè)?？挂钟魟?duì)CYP450異構(gòu)酶的抑制作用0=可忽略不計(jì)；+輕度影響；++中度影響；+++重度影響SchellanderR,etal.Pharmacology;86(4):203-215.對(duì)P450酶的影響比較74CYP450酶是藥物代謝重要的環(huán)節(jié)，對(duì)P450酶的抑制作用將影響藥物互相作用第七十四頁(yè)，共77頁(yè)。有自殺企圖或病史有過(guò)自殺行為者，或家族中有自殺史按抗抑郁治療4-8周，病癥未獲改善者屢次反復(fù)發(fā)作性抑郁伴有精神病性病癥的抑郁伴躁狂/輕躁狂的抑郁癥—雙相障礙難治性抑郁癥綜合醫(yī)院的抑郁癥病人何時(shí)要會(huì)診或轉(zhuǎn)診第七十五頁(yè)，共77頁(yè)。小結(jié)抑郁癥常見(jiàn),反復(fù)發(fā)作,高自殺率,高疾病負(fù)擔(dān)存在識(shí)別率低,治療率低抑郁癥是可治的核心病癥是情緒低落,軀體病癥多早期識(shí)別與有效藥物治療很重要要重視自殺問(wèn)題第七十六頁(yè)，共77頁(yè)。XiongNetal.BehavBrainFunct..9:13.[IF:]XiongNetal.NeurobiolAging..