內(nèi)科系統(tǒng)質(zhì)量控制內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)

.實用文檔.一、內(nèi)科系統(tǒng)質(zhì)量控制內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)（一）科室管理1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。⑴無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。⑵所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護士均已注冊。⑶執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護士無超范圍執(zhí)業(yè)。⑷無虛假、違法醫(yī)療廣告⑸衛(wèi)技人員與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求⑹護士與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求。⑺在一切醫(yī)療行為中無收受紅包。⑻在一切醫(yī)療行為中無收受回扣。2、建立健全各項規(guī)章制度和崗位職責(zé)。⑴科室制定有健全的規(guī)章制度和各級各類員工崗位職責(zé)。重點是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安的核心制度內(nèi)容包括首診負貴制,三級醫(yī)師查房制度,分級護理制度，疑難病例討論制度,死亡病例討論制度，會診制度，危重病人搶救制度，手術(shù)分級制度，術(shù)前討論制度,處方管理制度，查對制度,病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)與管理制度，轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，臨床用血審核制度，醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度，交接班制度，醫(yī)患溝通制度，醫(yī)療責(zé)任追究制度等。⑵本崗位的工作人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān)規(guī)章制度。重點是?中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法?、？中華人民共和國傳染病防治法?、？醫(yī)療事故處理條例？、？醫(yī)院工作制度？、？突發(fā).實用文檔.公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例？、？醫(yī)療廢物管理條例？、？護士條例?,以及?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么？、？處方管理方法？、？醫(yī)院感染管理方法？。3、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理標(biāo)準(zhǔn)和常規(guī)。醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療活動中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理標(biāo)準(zhǔn)和常規(guī)。4、制定本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案醫(yī)療和非醫(yī)療事件）及醫(yī)療救援任務(wù)。⑴突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和醫(yī)療救助預(yù)案。⑵有相關(guān)部門或上級主管部門的聯(lián)系渠道。5、建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊建設(shè)制度、繼續(xù)教育制度并組織實施。⑴科室有專業(yè)技術(shù)人員梯隊建設(shè)目標(biāo)、制度和實施措施。⑵科室有專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育的培訓(xùn)方案和實施目標(biāo)。⑶每年對本科室專業(yè)技術(shù)人員的?？萍夹g(shù)、科研繼續(xù)教育進行考評。6、科主任/學(xué)科帶頭人的專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先。⑴科主任/學(xué)科帶頭人具備承當(dāng)縣市級以上繼續(xù)教育工.實用文檔.程或科研的能力。⑵科主任/學(xué)科帶頭人在本專業(yè)縣市級以上學(xué)術(shù)組織任委員以上職務(wù)。(二)門診醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改良1、依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門診確診能力,保證門診診療質(zhì)量。(1)科室嚴(yán)格執(zhí)行門診醫(yī)療工作管理相關(guān)規(guī)定，服從門診部統(tǒng)一安排。⑵門診醫(yī)師按時上班，堅持專家/專科門診,不套排不隨意停診，不隨意頂替,更不允許進修生、實習(xí)生單獨上門診。(3)嚴(yán)格執(zhí)行首診負責(zé)制,門診會診制。(4)對門診醫(yī)師。合理檢查，合理治療，合理用藥有具體的監(jiān)督措施。⑸做好等待就診病人出現(xiàn)病情變化的搶救方案和急救措施(有突發(fā)意外緊急情況的處理預(yù)案及完整搶救物品配備)。(6)在病人外出檢查未歸時，醫(yī)生不能擅自離崗。2、門診醫(yī)療文書書寫標(biāo)準(zhǔn)。⑴門診病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)，符合要求。⑵門診處方及檢查申請單書寫標(biāo)準(zhǔn)，符合要求。3、嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診和報告制度，符合醫(yī)院感染控制要求。.實用文檔.⑴執(zhí)行?中華人民共和國傳染病防治法？，疫情報告及時準(zhǔn)確并有登記。⑵嚴(yán)格遵照預(yù)檢、分診制度,發(fā)現(xiàn)傳染病或疑似傳染病患者，到指定隔離室診治，并做好必要的隔離和消毒。⑶在實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的根底上，根據(jù)門診病人就醫(yī)特點以及疾病不同的傳播途徑采取相應(yīng)的消毒隔離措施。⑷所有工作人員在接診過程中必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程并做好自我防護。(三)急診醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改良1、依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員,提高急診確診能力，保證急診診療質(zhì)量(1)可是嚴(yán)格執(zhí)行？急診醫(yī)療管理規(guī)定？，服從急救中心統(tǒng)一安排。(2)急診醫(yī)師按時上班，不套排,不隨意停診,不隨意頂替,更不允許進修生參與急診工作。⑶嚴(yán)格執(zhí)行急診首診制度。⑷對急診醫(yī)師。合理檢查，合理治療，合理用藥有具體的監(jiān)督措施。(5)?？茣\必須由住院總醫(yī)師或主治以上醫(yī)師出診應(yīng)在接到10分鐘內(nèi)到場。⑹做好急診交接班工作。2、急診醫(yī)療文書書寫標(biāo)準(zhǔn)。.實用文檔.⑴急診病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)，并符合要求。⑵急診處方及檢查申請單書寫標(biāo)準(zhǔn)，符合要求。3、嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診和報告制度，符合醫(yī)院感染控制要求。⑴執(zhí)行?中華人民共和國傳染病防治法？，疫情報告及時準(zhǔn)確并有登記。⑵嚴(yán)格遵照預(yù)檢、分診制度,發(fā)現(xiàn)傳染病人或疑似傳染病患者，一定到指定隔離室診治，并做好必要的隔離消毒。⑶在實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的根底上，根據(jù)急診病人的就醫(yī)特點以及疾病不同的傳播途徑采取相應(yīng)的消毒隔離措施。⑷所有工作人員在接診過程中必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作并做好自我防護4、急診患者留觀診療原那么。⑴急診患者留觀診療指征掌握合理。⑵制定留觀患者的診療方案。⑶建立急診患者留觀病歷，留觀病歷書寫符合要求（四）病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改良1、由具備執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)師、護士,按照制度、程序與病情評估結(jié)果為患者提供標(biāo)準(zhǔn)的效勞。⑴病區(qū)執(zhí)行三級醫(yī)師負責(zé)制度。⑵普通患者入院后由當(dāng)班醫(yī)師和護士接診，并根據(jù)病人病情確定初步診療和護理方案，并在2小時內(nèi)執(zhí)行。⑶危急重.實用文檔.病人入院后當(dāng)班醫(yī)師和護士立即進行初步評估，立刻通知上級醫(yī)師到達現(xiàn)場處置病人，確定初步診療方案，并立即執(zhí)行。2、由上級醫(yī)師負責(zé)評價與核準(zhǔn)住院診療(藥物、手術(shù)康復(fù))方案/方案的適宜性，并記入病歷。⑴普通病人應(yīng)在48小時內(nèi)有主治醫(yī)生評估結(jié)果及診治方案,72小時內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師評估結(jié)果及診治方案，并逐步實施。(2)危重病人應(yīng)成立相應(yīng)搶救小組，并由副主任醫(yī)師及以上職稱者擔(dān)任組長,隨時記錄病人病情變化，及時調(diào)整治療方案⑶在72小時內(nèi)不能確診的患者,科室應(yīng)進行疑難病例討論,確定診治方案，并加以實施。3、應(yīng)用臨床實踐指南和臨床路徑指導(dǎo)臨床診療工作應(yīng)用臨床路徑使診療流程標(biāo)準(zhǔn)化⑴根據(jù)病人臨床特征，輔助檢查及初始診療效果，確定病人下一步診療路徑，根據(jù)專業(yè)特點，盡力到達診療流程的標(biāo)準(zhǔn)化。⑵執(zhí)行臨床路徑的過程中必須遵循相應(yīng)醫(yī)療原那么特別是核心制度必須落實。①交接班制度:實行晨交班制,每日應(yīng)有值班醫(yī)師與當(dāng)班醫(yī)師對病區(qū)患者進行交接，并有記錄。危重病人以及當(dāng)日手術(shù)后病人應(yīng)實行床旁交班。②查房制度:入院2小時內(nèi)應(yīng)有住院醫(yī)師查房,48小時內(nèi)應(yīng).實用文檔.有主治醫(yī)師查房,72小時內(nèi)應(yīng)有副主任及以上職稱醫(yī)師查房:住院醫(yī)師隨時查看病人，主治醫(yī)師上下午各查看次，危重病人隨時查看。副主任以上職稱醫(yī)師每周至少查房一次。住院總醫(yī)師執(zhí)行夜查房。周末應(yīng)有主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師查房,節(jié)假日應(yīng)有副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師查房。③疑難病例討論制度:對診斷不明的病例，應(yīng)進行疑難病例討論，由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持④術(shù)前討論制度：介入手術(shù)應(yīng)進行術(shù)前討論:對于疑難、復(fù)雜等可邀請相關(guān)科室參與，應(yīng)在副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師主持下進行。⑤會診制度:急診會診隨請隨到，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場,平診會診應(yīng)在48小時內(nèi)完成:會診科室應(yīng)安排主治以上職稱醫(yī)師會診。⑥轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度:需轉(zhuǎn)科患者，應(yīng)有轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出記錄轉(zhuǎn)入科室應(yīng)按新入院患者標(biāo)準(zhǔn)進行處置：精神類疾病或特定傳染病需轉(zhuǎn)外院治療患者，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意執(zhí)行。⑦臨床用血制度:嚴(yán)格掌握輸血指征,成分輸血到達衛(wèi)生部要求:輸血前患者應(yīng)簽署用血知情同意書,并進行輸血前檢查:血袋必須及時回收:輸血應(yīng)有記錄。⑧死亡病例討論制度:對死亡病例，應(yīng)進行死亡病例討論，由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持。4、嚴(yán)格執(zhí)行?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)？。①嚴(yán)格執(zhí)行病歷的時效性。應(yīng)及時完成病歷書寫，要求24.實用文檔.小時內(nèi)完成入院記錄,8小時內(nèi)完成首次病程記錄,6小時內(nèi)完成搶救記錄,24小時內(nèi)完成死亡記錄，一周內(nèi)完成死亡討論記錄。24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄，術(shù)后連續(xù)三天有病程記錄。住院病程滿一月需進行階段小結(jié)。②嚴(yán)格遵循病歷的真實性，如實記錄患者的診療過程及病情變化。嚴(yán)禁出現(xiàn)電子病歷復(fù)制及提前書寫病歷等不良事件的發(fā)生，嚴(yán)禁偽造病歷③嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部病歷的相關(guān)規(guī)定,妥善保存病歷，不泄密。5、加強醫(yī)患溝通，維護患者權(quán)益。①應(yīng)由主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師根據(jù)病情輕重緩急及時告知患者家屬的診療方案及臨床路徑，并有記錄。②特殊檢查、治療及用藥患者及家屬應(yīng)有知情權(quán)，并簽知情同意書。（五）護理質(zhì)量與持續(xù)改良1、加強病房管理工作，為病員提供清潔、整齊、安靜、平安及舒適的就醫(yī)環(huán)境。⑴病房環(huán)境整潔、平安、秩序良好。⑵護理人員行為標(biāo)準(zhǔn)，儀表整潔，監(jiān)護室護理人員職責(zé)清楚,分床到位。⑶護士長管理到位，工作有方案及總結(jié)，資料記錄標(biāo)準(zhǔn)。⑷物品放置標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)識、標(biāo)牌醒目。.實用文檔.⑸病房設(shè)施、設(shè)備性能良好，確保使用過程中的安。2、護理工作制度、護士的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)、各類疾病的護理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程，患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出監(jiān)護病房有記錄。⑴護理部下發(fā)的護理工作制度、崗位職責(zé)、操作標(biāo)準(zhǔn)按要求組織學(xué)習(xí)，科室開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)建立護理常規(guī)及時，護理常規(guī)有補充、有修改，表達護理業(yè)務(wù)水平的提高和工作的持續(xù)改良。⑵護士知曉相關(guān)護理制度、崗位職責(zé)、護理常規(guī)、操作規(guī)程。⑶護士落實護理制度、崗位職責(zé)、護理常規(guī)、操作規(guī)程。⑷護士有效落實查對制度、分級護理制度、交接班制度、病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)與管理制度、護理會診制度、危重病人搶救制度等核心制度,監(jiān)護室有危重病人搶救工作流程。⑸各級護理人員崗位職責(zé)明確才按工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)落實到位。3、護理人員嚴(yán)格執(zhí)行護理技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)和常規(guī)，加強“三基三嚴(yán)〃培訓(xùn)，“根本理論、根本知識、根本技能〃。合格率達100%。⑴科室有護理人員。三基三嚴(yán)。培訓(xùn)及考核方案,措施有落實，有記錄。(2)。根本理論、根本知識、根本技能。合格率大于100%。4、臨床護理工作以病人為中心，為病人提供根底護理效勞.實用文檔.和護理專業(yè)技術(shù)效勞。根據(jù)病人的病情級別有效落實分級護理制度，確保病員的平安，提高護理工作質(zhì)量。⑴臨床護士實行分床護理，責(zé)任護士工作表達以病人為中心。⑵臨床護理工作表達人性化效勞，表達患者知情同意與隱私保護的責(zé)任,執(zhí)行操作前實行告知義務(wù)。⑶入院教育、住院教育、出院教育落實，記錄標(biāo)準(zhǔn)。⑷床單元整潔、平整、無渣屑，物品放置標(biāo)準(zhǔn)，不雜亂。⑸病人衣著整潔,三短六潔。落實到位。⑹各種管理清潔、通暢，固定妥善,管道有標(biāo)識。⑺護理人員了解患者病情，主要治療、護理要點等情況，能正確指導(dǎo)或協(xié)助病人采取各種標(biāo)本。⑻根據(jù)醫(yī)囑及病情開展分級護理效勞，護理級別實施與醫(yī)囑護理級別相符,按照分級護理的標(biāo)準(zhǔn)和要求對病人實施護理效勞。(9)提供適宜的康復(fù)和健康指導(dǎo)，檢查康復(fù)訓(xùn)練的情況。(10)各種特殊檢查護理措施到位。(11)每月科室有質(zhì)控自查記錄，對存在問題有分析改良措施和效果反響，記錄完整。5、加強對急救藥品及器材的管理，搶救設(shè)備、設(shè)施齊備，完好,急救儀器處于備用狀態(tài)。⑴各病區(qū)的搶救藥品、器材齊備,搶救車中藥品器材、吸痰器、簡易呼吸器、氧氣枕是否處于備用狀態(tài)。.實用文檔.⑵搶救車實行專人管理，物品、藥品定位放置，數(shù)量固定，補充及時。⑶急救藥品保存標(biāo)準(zhǔn),無裸裝,無變質(zhì)及過期，基數(shù)固定，有交接、有記錄⑷保證護理人員對急救儀器能正確操作。6、加強護理缺陷管理,制定并實施不良事件報告和管理制度。⑴病區(qū)有重點護理環(huán)節(jié)的管理制度、應(yīng)急預(yù)案與處理程序，重點包括輸血反響、用藥錯誤、輸液反響、藥物不良反響等。⑵制定預(yù)防不良事件的防范措施，上報制度及流程，不良事件報告率100%。⑶護士嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑,有簽名、有登記。⑷毒麻藥基數(shù)固定，專人、專柜、加鎖管理，交接班記錄及時,未用完的毒麻藥品有銷毀記錄,空安甑回收。⑸藥品分柜放置，標(biāo)識明確:藥敏標(biāo)識標(biāo)準(zhǔn)、醒目，高危藥品有紅色標(biāo)示。⑹保證對危重病人、搶救病人實施護理操作的平安性,危重病人有護理常規(guī),措施要具體，檢查對危重病人實施護理操作是否正確、迅速、有效;對危重病人是否實行床旁交接;對有墜床危險的病人是否采取防護措施及懸掛警示標(biāo)識。⑺輸血前核查制度，輸血操作標(biāo)準(zhǔn)，輸血過程實施監(jiān)測并有記錄。7、按照醫(yī)囑要求觀察病情，根據(jù)衛(wèi)生廳?病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)要求?.實用文檔.進行標(biāo)準(zhǔn)記錄。⑴護理方案及時落實到位才措施有針對性。⑵體溫單填寫標(biāo)準(zhǔn)，記錄完整。⑶醫(yī)囑處理及時，查對認(rèn)真，記錄標(biāo)準(zhǔn)。⑷護理記錄客觀、真實、及時、完整，重點突出能表達專科特色，記錄要具有連續(xù)性，頻次符合規(guī)定要求。8、貫徹落實?醫(yī)院感染管理方法?和相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)加強重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染⑴護士正確掌握控制醫(yī)院感染的相關(guān)知識、根本措施、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離技術(shù)操作，并有效實施。⑵護士嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)格按照規(guī)程進行護理活動。⑶護士嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，堅持七步。洗手法定期接受手衛(wèi)生監(jiān)測。⑷各種消毒監(jiān)測達標(biāo)，資料齊全，記錄完整。⑸無菌物品及無菌液體包裝完整，專柜放置，無過期及破損。⑹使用中的消毒液有監(jiān)測，有標(biāo)識，無過期。⑺用后物品處理標(biāo)準(zhǔn)。⑻垃圾分類存放,銳器有專門容器收集，處理及時（六）患者效勞與持續(xù)改良1、醫(yī)療效勞的可及性與連貫性。⑴應(yīng)盡力使本專業(yè)患者從急診、門診到住院，出院及健康教育.實用文檔.和隨訪的連貫性。⑵各項醫(yī)療活動均符合法律、法規(guī)、條例、部門規(guī)章和行為標(biāo)準(zhǔn)的要求。⑶患者對入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等具有知情權(quán)。2、維護患者的合法權(quán)益。⑴患者及其法定代理人對病情、診療（手術(shù)）方案風(fēng)險與益處、費用和臨床試驗等真實情況具有知情的權(quán)利患者在知情的情況下有選擇的權(quán)利。⑵科室具有告知患者及其法定代理人真實病情及診療方案的義務(wù),特殊檢查，治療和用藥應(yīng)簽訂書面。知情同意。⑶保護患者隱私權(quán),尊重民族習(xí)慣，宗教信仰。3、患者投訴與糾紛處理?？剖覒?yīng)建立投訴渠道,并有專人負責(zé)處理投訴糾紛并有記錄及整改意見。4、患者及其家屬教育與溝通。⑴醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重患者的價值觀和信仰、維護患者和家屬權(quán)利。⑵科室應(yīng)向患者及其家屬提供相關(guān)疾病防治知識教育和指導(dǎo)，支持其參與診療活動。5、就診環(huán)境管理⑴科室應(yīng)盡力向患者提供清潔、舒適、平安的就醫(yī)環(huán)境。⑵保護患者的隱私。.實用文檔.6、患者評估。⑴科室負責(zé)對患者進行病情評估管理。⑵患者評估的結(jié)果應(yīng)在住院病歷中有記錄，用于指導(dǎo)對患者的診療活動。（七）患者平安目標(biāo)與持續(xù)改良1、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，準(zhǔn)確識別患者的身份。⑴在各類診療活動中，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，應(yīng)至少同時使用姓名、性別、床號3種方法確認(rèn)患者身份。⑵實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，應(yīng)與患者或其家屬溝通,并簽署知情同意書。⑶建立使用“腕帶〃作為識別標(biāo)示的制度，作為實施操作、用藥、輸血等診療活動時辨識病人的有效手段,特別是NCU及手術(shù)患者。2、提高用藥平安。⑴病區(qū)應(yīng)建立藥物不良反響的觀察制度和程序，并上報⑵在開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌。3、建立實驗室“危急值〃報告制度。⑴必須執(zhí)行“危急值〃報告制度。⑵科室對“危急值〃報告應(yīng)有登記。⑶科室對“危急值〃報告結(jié)果不確定時，應(yīng)立即重復(fù)檢查。4、防范與減少患者跌倒、墜床事件發(fā)生，防范與減少患者壓.實用文檔.瘡發(fā)生。⑴病區(qū)應(yīng)有警示標(biāo)識和語言提示等，防止患者跌倒、墜床事件發(fā)生。⑵建立跌倒、墜床報告制度與措施，并有處理流程或預(yù)案。⑶建立壓瘡風(fēng)險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理標(biāo)準(zhǔn)。⑷認(rèn)真實施有效的預(yù)防壓瘡護理。5、主動報告醫(yī)療平安（不良）事件，鼓勵患者參與醫(yī)療平安活動。（1）醫(yī)護人員應(yīng)主動報告醫(yī)療平安（不良）事件。⑵針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案做出正確理解與選擇。⑶主動邀請患者參與醫(yī)療平安管理，尤其是患者在接受介入、手術(shù)等有創(chuàng)檢查和治療前及藥物治療時。（八）醫(yī)院感染防控與持續(xù)改良1、根據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和標(biāo)準(zhǔn)、常規(guī)，制定并落實醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度。按照?醫(yī)院感染管理方法？要求，落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)和工作流程。2、合理使用抗菌藥物，開展耐藥菌株監(jiān)測。⑴嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度。掌握非限制類抗生素、限制類抗生素及特殊類抗生素使用指征。⑵嚴(yán)格掌握抗生素預(yù)防性使用和治療性使用原那么，.實用文檔.⑶氟喹諾酮類抗生素必須符合衛(wèi)生部要求。除社區(qū)獲得性肺炎、社區(qū)性泌尿道感染和消化道感染可以使用氟喹諾酮類藥物外，其他感染需使用氟喹諾酮時必須要有病原微生物支持⑷積極開展病原微生物的送檢及培養(yǎng),特別是血尿、便、痰或其他體液⑸積極配合醫(yī)院多重耐藥菌〔MDRO〕的檢測，服從醫(yī)院感染辦公室的工作要求。3、病區(qū)醫(yī)院感染防控。⑴醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。⑵可重復(fù)使用醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌管理符合標(biāo)準(zhǔn)。一次性醫(yī)療用品、消毒藥械的管理符合標(biāo)準(zhǔn)。⑶嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物及污水分類管理，標(biāo)識清楚。4、教育與培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)人員必須接受醫(yī)院感染培訓(xùn)每年不少于2學(xué)時。（九）科室質(zhì)量評價指標(biāo)與重點監(jiān)測指標(biāo)1、科室醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)⑴平均住院日W天；⑵病床使用率三％⑶藥品收入占總收入比例為％⑷急危重癥搶救成功率三85%.實用文檔.⑸入出院診斷符合率三95%⑹甲級病歷率三90%⑺死亡病例討論、疑難病例討論率100%⑻輸血適應(yīng)癥合格率100%,成分輸血比例三85%(9)醫(yī)囑、處方合格率三95%(10)醫(yī)院感染現(xiàn)患率^10%2、科室重點監(jiān)測指標(biāo)⑴壓瘡發(fā)生率⑵跌倒發(fā)生率；⑶管路脫落發(fā)生率(氣管切開、氣管插管、尿管胃管、引流管、深靜脈插管等)：⑷意外傷害發(fā)生率(燙傷、墜床、自殺、走失等)(5)24/48小時重返ICU率；(6)醫(yī)院感染重點監(jiān)測指標(biāo)(呼吸機相關(guān)肺炎、靜脈導(dǎo)管導(dǎo)致血行感染、留置導(dǎo)管致感染等);⑺醫(yī)療器械不良事件報告。(8)藥品不良反響報告。(十二)科室各種記錄1、臨床科室主任⑴會議記錄一一記錄醫(yī)院召開的各種會議內(nèi)容,科室召開的各種會議內(nèi)容。⑵質(zhì)控記錄一一包括科室質(zhì)量與平安管理的各項工作方.實用文檔.案、總結(jié)和實施記錄?？剖屹|(zhì)控小組活動記錄。記錄科室質(zhì)量平安管理小組進行自查發(fā)現(xiàn)的問題及獎懲與改良措施，至少每季一次。⑶業(yè)務(wù)及制度、法律法規(guī)學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄一一記錄院科兩級各種技術(shù)培訓(xùn)、考核、演練、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等方面的內(nèi)容。⑷疑難、危重病例討論記錄一一記錄各科室對疑難危重病人病情進行討論的記錄，不得打印、粘貼。⑸死亡病例討論記錄一一記錄各科室對死亡病人進行討論的記錄，不得打印、粘貼。(6)交接班記錄一一分別記錄各班次醫(yī)護人員對本科室住院患者的病情進行交接的內(nèi)容。有入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科的病情交接記錄。⑺醫(yī)療平安(不良)事件記錄(包括醫(yī)療過失記錄臨床用藥不良反響記錄)——記錄本科室醫(yī)護人員在臨床醫(yī)療工作中發(fā)生的過失事故及患者在用藥過程中發(fā)生的各種不良反響等方面的內(nèi)容。⑻急危重癥搶救記錄本一一患者姓名、診斷、參加搶救人員姓名及職稱。(9)抗菌藥物應(yīng)用記錄本(10)出院患者登記本一一記錄本科室出院病人的個人根本信息及診療信息,對出院患者進行健康教育、出院隨訪、出院預(yù)約診療均有記錄.實用文檔.(11)危急值報告記錄一記錄相關(guān)醫(yī)技科室報告的患者的。危急值。，醫(yī)師接獲危急值報告后應(yīng)及時追蹤、處置并記錄。(12)單病種臨床路徑登記本一一單病種、臨床路徑實施的各種記錄(13)非方案再次手術(shù)記錄本。(14)新技術(shù)新工程討論記錄本(15)醫(yī)療糾紛、投訴記錄一一醫(yī)療糾紛、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)記事、投訴記錄、患者滿意度記錄等(16)職業(yè)暴露記錄一一記錄醫(yī)護人員在工作中自身受到的職業(yè)傷害。(17)設(shè)施設(shè)備定期檢查保養(yǎng)記錄本。(18)科室質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫記錄2、臨床護士長日常記錄除護士長工作手冊規(guī)定之外還將增加：⑴醫(yī)院感染管理記錄；⑵患者健康宣教記錄；⑶毒麻精藥品管理記錄；⑷護士績效考核有記錄⑸病情危重患者轉(zhuǎn)運⑹護理平安(不良)事件有報告記錄(十三)科室培訓(xùn)與考核1、住院醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)，實地查看教學(xué)設(shè)備、設(shè)施，現(xiàn)場查.實用文檔.看培訓(xùn)條件。2、堅持。嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度，強化。根底理論、根本知識、根本技能。培訓(xùn)與考核。3、相關(guān)的法律法規(guī)培訓(xùn)與考核。4、崗位執(zhí)行規(guī)章制度及履行崗位職責(zé)的培訓(xùn)及考核。5、有對員工醫(yī)院價值取向的培訓(xùn)和教育，員工知曉率到達90%。6、預(yù)案及應(yīng)急知識培訓(xùn)與考核。7、技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)和臨床診療標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)與考核。8、相關(guān)崗位技能與能力培訓(xùn)與考核。9、醫(yī)療風(fēng)險事件的預(yù)警及防范培訓(xùn)與考核。10、全面質(zhì)量管理、平安教育和醫(yī)療質(zhì)量管理制度培訓(xùn)與考核。11、科室質(zhì)量管理小組的質(zhì)量管理和相關(guān)質(zhì)量管理技能培訓(xùn)與考核。12、醫(yī)療糾紛案例培訓(xùn)與考核。13、知情同意和告知培訓(xùn)與考核。14、患者平安目標(biāo)相關(guān)制度培訓(xùn)與考核。15、臨床路徑和單病種管理培訓(xùn)與考核16、患者病情評估培訓(xùn)與考核。17、病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)與考核。18、抗生素合理使用培訓(xùn)與考核。.實用文檔.19、相關(guān)負責(zé)人對創(chuàng)立。平安醫(yī)院〃主要內(nèi)容知曉率和崗位職責(zé)知曉率三90%。20、各部門管理人員，各科室負責(zé)人對醫(yī)院的規(guī)劃目標(biāo)以及本部門，本科室的方案任務(wù)知曉率三90%。21、多種渠道和方式公開。三重一大。信息職工知曉醫(yī)院的宗旨，遠景與目標(biāo)及功能任務(wù)員工知曉率三80%。（十四）科室案例模擬醫(yī)療方面：1、緊急搶救下口頭醫(yī)囑、 醫(yī)囑下達的程序。2、模糊不清、有疑問的醫(yī)囑澄清流程。3、危急值報告及追蹤程序。4、針對不同患者，采