氣管插管護(hù)理

氣管插管的護(hù)理急診科盧偉概念氣管插管術(shù)是心肺復(fù)蘇及伴有呼吸功能障礙的急危重癥患者搶救的重要措施氣管插管能夠及時吸出氣管內(nèi)分泌物或異物,保持呼吸道通暢,進(jìn)行有效的人工或機(jī)械通氣,防止患者缺氧和二氧化碳潴留。一、氣管導(dǎo)管的構(gòu)成1、氣管導(dǎo)管都是質(zhì)地堅韌、無毒性，對咽、喉、氣管等組織無刺激，也不會引起過敏反應(yīng)。一般都是用聚乙烯，聚氯乙烯或橡膠等材料。一、氣管導(dǎo)管的構(gòu)成經(jīng)口氣管導(dǎo)管的型號：成年男性7.5~8.0mm，成年女性7.0~7.5mm。經(jīng)鼻氣管導(dǎo)管的型號：成年男性7.0~7.5mm，成年女性6.5~7.0mm。氣管導(dǎo)管插入深度以胸部X線片提示氣管導(dǎo)管在隆突上2~3cm為準(zhǔn)。經(jīng)口插管約22±2cm,經(jīng)鼻插管約27±2cm。 一、氣管導(dǎo)管的構(gòu)成2、套囊：是氣管插管的防漏裝置，即可防止嘔吐物、血液或口咽分泌物流入氣管，也可防止控制呼吸時漏氣?？勺猿錃饪谧⑷?-8ml空氣。套囊壓為20~30cmH2O。套囊壓應(yīng)每班監(jiān)測，以維持一定的壓力。一、氣管導(dǎo)管的構(gòu)成3、銜接管：由硬塑料制成，直接接在氣管導(dǎo)管的外口，以便隨時與呼吸機(jī)相接。一、氣管導(dǎo)管的構(gòu)成

4、牙墊：氣管插管后應(yīng)用牙墊墊于磨牙間，防止麻醉初醒或病人煩躁時咬閉氣管導(dǎo)管。可用應(yīng)塑料、橡膠或木條自制成長4cm，比氣管導(dǎo)管略粗的圓條。二、氣管插管的適應(yīng)癥適用于全身麻醉、呼吸困難、呼吸衰竭的治療以及心肺復(fù)蘇等。三、氣管插管的禁忌癥

喉頭水腫及氣道急性炎癥時禁忌插管。四、氣管插管的目的1、使呼吸道通暢，改善呼吸功能。2、用以輔助機(jī)械通氣及治療肺部疾病。3、是臨床麻醉的重要組成部分。五、氣管插管的方法1、經(jīng)口氣管插管優(yōu)缺點

經(jīng)口用普通咽喉鏡暴露聲門氣管插管會刺激迷走神經(jīng)，引起一些嚴(yán)重的心血管反應(yīng)。危重病人來說，氣管插管的施行極易導(dǎo)致呼吸、循環(huán)驟停。經(jīng)口緊急氣管插管的優(yōu)點：其一，插管快捷；其二，選擇導(dǎo)管管徑較粗，易吸痰或供氧；其三，施行機(jī)械通氣連接便利。2、經(jīng)鼻氣管插管優(yōu)缺點在搶救某些危重病人選擇氣管插管方式時，經(jīng)鼻插管創(chuàng)傷小，昏迷病人甚至清醒病人都能耐受，且便于吸除呼吸道分泌物及濕化氣道，維持時間長，有利于支持病人較長期供氧通氣。經(jīng)鼻氣管插管的缺點，一是需要嫻熟的插管技術(shù)；二是一般需時較長；三是經(jīng)鼻插管管徑選擇一般較細(xì)，吸痰管不易置入吸引；四是一旦發(fā)生痰痂堵塞氣管導(dǎo)管，其后果往往嚴(yán)重，會發(fā)生二氧化碳潴留及呼吸性酸中毒。插管器械面罩給氧去氮面罩給氧去氮置喉鏡置喉鏡喉腔插管充氣囊記錄插管深度聽診雙肺呼吸音是否對稱氣管插管時常犯的錯誤事前準(zhǔn)備不足、未作好插管前評估缺乏團(tuán)隊合作插管前給氧不足未上ECG躁動患者未給予鎮(zhèn)定劑、肌肉麻痺劑插管過程中造成傷害六、氣管插管術(shù)后護(hù)理1、氣管插定管的固定質(zhì)地柔軟的氣管插管要與硬牙墊一起固定，可用膠布、寸帶雙固定，防止移位或脫出。寸帶固定不宜過緊，以防官腔變形，定時測量氣管插管與在門齒前的刻度，并記錄。同時用約束帶束縛雙手，防止病人初醒或并發(fā)精神癥狀時自行拔管而損傷咽喉部。每日更換牙墊及膠布，并行口腔護(hù)理。2、保持氣管導(dǎo)管通暢及時吸出口腔及氣管內(nèi)分泌物，吸痰時注意無菌操作，口腔、氣管吸痰管要嚴(yán)格分開。吸痰管與吸氧管不宜超過氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的?，以免堵塞氣道。每次吸痰做到一次一管一手套，吸痰管在氣道內(nèi)停留少于15秒。3、保持氣道內(nèi)濕潤使用呼吸機(jī)輔助通氣的患者，濕化器內(nèi)應(yīng)保持足夠的濕化液，用量應(yīng)>500ml/d。痰液粘稠時，每4小時霧化吸入一次，或向氣管內(nèi)滴入濕化液，每次2—5ml，24h不超過250ml。

4、隨時了解氣管導(dǎo)管的位置

可通過聽診雙肺呼吸音或X線了解導(dǎo)管位置和深度，若發(fā)現(xiàn)一側(cè)呼吸音消失，可能是氣管插入一側(cè)肺，需及時調(diào)整。5、拔管程序：

（1）拔管指征：病人神志清楚，生命體征平穩(wěn)，嗆咳反射恢復(fù)，咳痰有力，肌張力好即可拔出氣管導(dǎo)管。（2）拔管前向病人做好解釋工作，備好吸氧面罩或鼻導(dǎo)管。（3）吸出口腔分泌物，氣管內(nèi)充分吸痰，并用呼吸囊加壓給氧一分鐘。（4）解除固定氣管導(dǎo)管的寸帶與膠布，置吸痰管于氣管導(dǎo)管最深處，邊拔管邊吸痰，拔管后立即面罩給氧。6、拔管后護(hù)理：

（1）觀察病人有無呼吸淺促、唇甲發(fā)紺、心率加快等缺氧及呼吸困難的臨床表現(xiàn)。（2）床旁備氣管切開包。嚴(yán)重喉頭水腫者，霧化吸入20分鐘或靜滴滴塞米松5mg仍無緩解者，則立即行氣管切開。（3）患者有無聲音嘶啞。七、拔管后并發(fā)癥

創(chuàng)傷

氣管塌陷

氣道梗阻

喉痙攣

喉水腫

聲帶麻痹創(chuàng)傷

氣管導(dǎo)管拔管后的氣道創(chuàng)傷可能涉及上呼吸道與下呼吸道任何結(jié)構(gòu)，但是困難拔管后更常見的是喉與聲帶損傷。喉結(jié)構(gòu)損傷

杓狀軟骨脫位氣管塌陷氣管軟化可能為原發(fā)性或繼發(fā)于甲狀腺等病變后。這種病人氣管導(dǎo)管拔管后可能立即發(fā)生呼吸道梗阻。必須緊急重新插管；其它治療措施包括：手術(shù)切除受累氣管，氣管內(nèi)部或外部支持，或受累氣管下通過氣管造口術(shù)作為氣道改道。

氣道梗阻拔管后立即發(fā)生上呼吸道梗阻的主要原因是喉痙攣、喉水腫和聲帶麻痹，亦應(yīng)考慮異物所致，如咽部填塞物、牙托和血凝塊等。氣道梗阻亦可能與手術(shù)有關(guān)，如甲狀腺手術(shù)或其它頸部手術(shù)并發(fā)出血。對甲狀腺切除術(shù)后出血病例，立即松解傷口縫合線以頸部減壓可能明顯改善氣道梗阻確實可靠的治療措施必需氣管插管，而后手術(shù)減壓，充分止血。

喉痙攣

喉痙攣為喉部肌肉本身作用而引起的聲門關(guān)閉。喉痙攣反射是一種保護(hù)性反射，其作用在于防止異物進(jìn)入氣管與支氣管。常見于小兒上氣道手術(shù)后。當(dāng)麻醉深度過淺，不足以預(yù)防喉痙攣反射時，分泌物或血液刺激聲帶局部可引起喉痙攣。在清醒與深麻醉狀態(tài)之間的麻醉狀態(tài)病人，氣管拔管后最容易發(fā)生喉痙攣。利多卡因可用于防止扁桃腺切除術(shù)后拔管后的喉痙攣。氣管導(dǎo)管拔管后喉痙攣在明確病因、直接喉鏡去除病因以及咽喉吸引前，必須給予緊急處理。給予純氧吸入，必要時純氧正壓通氣，直至病人清醒，喉痙攣消失；.應(yīng)用靜脈或吸入麻醉藥加深麻醉，直至喉痙攣及其它反射消失。必要時，可給予短效肌松藥，需要的話應(yīng)行氣管內(nèi)插管。一般認(rèn)為，拔管后喉痙攣病人SpO2<85%，必需進(jìn)一步處理?？蛇x用抗膽堿能藥物阿托品，以減少腺體分泌，使口咽分泌物刺激減小。喉痙攣處理喉水腫

喉水腫是小兒氣管拔管后上呼吸道梗阻的重要原因，尤其是新生兒與嬰兒。

喉水腫發(fā)生的部位及易發(fā)因素

喉水腫表現(xiàn)

喉水腫的治療

喉水腫發(fā)生的部位及易發(fā)因素

喉水腫可能局限于聲門上、杓狀軟骨后或聲門下區(qū)域水腫發(fā)生率與下列因素明顯相關(guān)：①<17歲，發(fā)生率1%；②<4歲易發(fā)生；③導(dǎo)管過粗；④插管損傷；⑤導(dǎo)管留置>1h；⑥留置氣管導(dǎo)管時咳嗽；⑦術(shù)中變換頭頸位置。水腫與上呼吸道感染無明顯相關(guān)。喉水腫表現(xiàn)喉水腫者一般在拔管6h內(nèi)易出現(xiàn)吸氣性喘鳴。尤其應(yīng)注意吸氣性喘鳴減輕或消失，可能為完全性上呼吸道梗阻的征象，而不是通氣功能改善。喉水腫的治療輕度喉水腫可吸入濕化的、加溫的氧氣；局部噴霧1:1000腎上腺素（0.5ml/kg，最多可達(dá)5ml），可重復(fù)應(yīng)用。全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的效果不肯定，可選用地塞米松0.25mg/kg，立即靜注，而后每6小時0.1mg/kg，用24小時。上述方法無效或重度喉水腫，可面罩加壓給氧，氧合改善