腦卒中的康復(fù)

腦卒中的康復(fù)一、概述

腦卒中（stroke）又稱腦血管意外（cerebralvascularaccident）定義：由于急性腦血管破裂或閉塞，導(dǎo)致局部或全腦神經(jīng)功能障礙，持續(xù)時(shí)間>24小時(shí)或死亡。它不是一個(gè)獨(dú)立疾病的診斷，而是包括了一組具有共同特征的疾患，

按其病理機(jī)制和過(guò)程分為兩大類：一類為出血性腦卒中(腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血)；另一類為缺血性腦卒中(統(tǒng)稱腦梗死，又分為動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成性腦梗死和腦栓塞兩種)。本病特點(diǎn)為腦受損癥狀的局灶性和起病急驟。據(jù)我國(guó)的流行病學(xué)調(diào)查年發(fā)病率：200/100萬(wàn)新發(fā)腦卒中病例150萬(wàn)每年死于腦卒中者80～100萬(wàn)存活者中約75％致殘5年內(nèi)復(fù)發(fā)率高達(dá)41％。

為了最大限度的降低死亡率、致殘率，提高患者的生活質(zhì)量，應(yīng)及時(shí)住院搶救治療同時(shí)制定早期與恢復(fù)期的康復(fù)治療程序，積極及早與正確的康復(fù)治療，將使80％的病人的功能明顯改善，只有10％～20％的病人留有嚴(yán)重或中度殘疾。

常見(jiàn)病因有：動(dòng)脈硬化、高血壓、糖尿病、血液流變學(xué)異常、心臟病、不良飲食習(xí)慣、年齡、性別和地理分布等。先兆癥狀:眩暈、劇烈頭痛等精神創(chuàng)傷反應(yīng):二、主要功能障礙由于病變的性質(zhì)、部位、大小等的不同，患者可能單獨(dú)發(fā)生某一種障礙或同時(shí)發(fā)生幾種障礙。其中，以偏癱、失語(yǔ)最為常見(jiàn)。

(一)運(yùn)動(dòng)障礙是最常見(jiàn)的障礙之一，多表現(xiàn)為一側(cè)肢體的癱瘓，即偏癱。腦卒中偏癱患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，一般經(jīng)過(guò)3個(gè)時(shí)期，即弛緩期、痙攣期和恢復(fù)期。(二)共濟(jì)障礙是指四肢協(xié)調(diào)動(dòng)作和行走時(shí)的身體平衡發(fā)生障礙，又稱共濟(jì)失調(diào)。腦卒中患者常見(jiàn)的共濟(jì)障礙有大腦性共濟(jì)障礙、小腦性共濟(jì)障礙和共濟(jì)失調(diào)性偏癱。(三)感覺(jué)障礙

主要表現(xiàn)為痛覺(jué)、溫度覺(jué)、觸覺(jué)、本體覺(jué)和視覺(jué)的減退或喪失。據(jù)報(bào)道，約65％的腦卒中患者有不同程度和不同類型的感覺(jué)障礙。(四)言語(yǔ)障礙發(fā)生率高達(dá)40％～50％。1．失語(yǔ)癥是由于大腦半球(多見(jiàn)于優(yōu)勢(shì)半球)言語(yǔ)區(qū)損傷所致，表現(xiàn)為聽(tīng)、說(shuō)、讀、寫(xiě)的能力障礙。2．構(gòu)音障礙是由于腦損害引起發(fā)音器官的肌力減退、協(xié)調(diào)不良或肌張力改變而導(dǎo)致語(yǔ)音形成的障礙。(五)認(rèn)知障礙

1．意識(shí)障礙是指大腦皮質(zhì)的意識(shí)功能處于抑制狀態(tài)，認(rèn)識(shí)活動(dòng)的完整性降低。腦卒中患者意識(shí)障礙的發(fā)生率約40%。2．智力障礙智力是個(gè)人行動(dòng)有目的、思維合理、應(yīng)付環(huán)境有效聚集的較全面的才能。思維能力，特別是創(chuàng)造性思維是智力的核心。腦卒中可引起記憶力、定向力、計(jì)算力的思維能力的減退，智力低下。(五)認(rèn)知障礙

3．記憶力障礙：①短期記憶障礙：表現(xiàn)為對(duì)新近發(fā)生的事情剛才還記得，一會(huì)兒就忘了，而對(duì)過(guò)去的舊事都記憶猶新。②長(zhǎng)期記憶障礙：表現(xiàn)為回憶過(guò)程障礙，先近事記憶受累，逐漸遠(yuǎn)事記憶也受影響，可呈進(jìn)行性加重。(五)認(rèn)知障礙

4．失認(rèn)癥其病變部位多位于頂葉、枕葉、顳葉交界區(qū)。(1)視覺(jué)失認(rèn)：患者對(duì)視覺(jué)范圍內(nèi)的空問(wèn)、幾何圖形、物體、顏色、容貌等的認(rèn)識(shí)障礙。①視覺(jué)單側(cè)忽略；②視覺(jué)性物體失認(rèn)；③相貌失認(rèn)；④顏色失認(rèn)。

4．失認(rèn)癥(2)聽(tīng)覺(jué)失認(rèn)：對(duì)以前熟悉的聲音不能辨別。(3)觸覺(jué)失認(rèn)：患者接觸物體時(shí)，不能說(shuō)出其大小、形狀、質(zhì)地和用途，即實(shí)體辨別覺(jué)喪失。(4)軀體忽略：軀體定位能力障礙，患者認(rèn)為癱瘓肢體不是自己的，或認(rèn)為患肢活動(dòng)良好。(5)體像障礙：患者對(duì)自己身體各部分的定位和命名能力障礙。5．失用癥腦卒中常見(jiàn)的失用癥有：①觀念性失用；②結(jié)構(gòu)性失用；③運(yùn)動(dòng)性失用；④步行失用。(六)心理障礙是指人的內(nèi)心、思想、精神和感情等心理活動(dòng)發(fā)生障礙。腦卒中患者常產(chǎn)生變態(tài)心理反應(yīng)，一般要經(jīng)歷震驚、否定、抑郁反應(yīng)、對(duì)抗獨(dú)立、適應(yīng)等幾個(gè)階段。常見(jiàn)的心理障礙有：①抑郁心理：主要表現(xiàn)為情緒低落，自感體力差、腦力遲鈍、記憶力減退，失眠，自責(zé)和內(nèi)疚，食欲差等。腦卒中抑郁心理障礙較多見(jiàn)，發(fā)生率為32％～46%。②焦躁心理：主要表現(xiàn)為煩惱，固執(zhí)，多疑，嫉妒等。③情感障礙：主要表現(xiàn)為患者不能以正常方式表達(dá)自己的情感。在情緒激動(dòng)或緊張時(shí)，可有哭泣或呆笑，伴有肌張力明顯增高，動(dòng)作不協(xié)調(diào)等。(七)日常生活活動(dòng)能力障礙

日常生活活動(dòng)是指一個(gè)人為獨(dú)立生活必須每天反復(fù)進(jìn)行的、最基本的、一系列的身體的動(dòng)作或活動(dòng)，即衣、食、住、行、個(gè)人衛(wèi)生等的基本動(dòng)作和技巧。腦卒中患者，由于運(yùn)動(dòng)功能、感覺(jué)功能、認(rèn)知功能等多種功能障礙并存，導(dǎo)致日常生活活動(dòng)能力嚴(yán)重障礙。(八)其他障礙

1．大小便障礙和自主神經(jīng)功能障礙2．面神經(jīng)功能障礙主要表現(xiàn)為額紋消失，口角歪斜及鼻唇溝變淺等表情肌運(yùn)動(dòng)障礙。核上性面癱表現(xiàn)為眼裂以下表情肌運(yùn)動(dòng)障礙，可影響發(fā)音和飲食。3．球麻痹分真性和假性球麻痹，以后者多見(jiàn)。主要表現(xiàn)為吞咽功能障礙、構(gòu)音障礙。4．廢用綜合征5．誤用綜合征三.治療1.一般處理2.腦卒中后康復(fù)治療的目標(biāo)3.腦卒中后康復(fù)措施康復(fù)措施

弛緩階段

1)床上正確體位的擺放偏癱早期的康復(fù)治療中，正確體位能預(yù)防和減輕偏癱典型的屈肌或伸肌痙攣模式的出現(xiàn)和發(fā)展，如上肢屈曲并肩胛帶后縮，下肢伸展伴髖關(guān)節(jié)外旋。因此，在床上肢體宜置于抗痙攣體位1)床上正確體位的擺放①患側(cè)臥時(shí)，使患肩前伸，將患肩拉出，避免受壓和后縮，肘關(guān)節(jié)伸直，前臂外旋，指關(guān)節(jié)伸展，患側(cè)髖關(guān)節(jié)伸展，膝關(guān)節(jié)微屈，健腿屈曲向前置于體前支撐枕上。該體位可以增加患側(cè)感覺(jué)輸入，牽拉整個(gè)偏癱側(cè)肢體，有助防治痙攣1)床上正確體位的擺放②健側(cè)臥位是患者最舒適的體位，患肩前伸，肘、腕、指各關(guān)節(jié)伸展，放在胸前的枕上，上肢向頭頂方上舉約100度，患腿屈曲向前放在身體前面的另一支撐枕上，髖關(guān)節(jié)自然屈曲，足不要內(nèi)翻；

③仰臥位因受頸緊張反射和迷路反射的影響，異常反射活動(dòng)較強(qiáng)，也容易引起骶尾部、足跟外側(cè)或外踝部發(fā)生壓瘡，因此，腦卒中病人應(yīng)以側(cè)臥位為主。必須采取仰臥位時(shí)，患臂應(yīng)放在體旁的枕上，肩關(guān)節(jié)前伸，保持伸肘，腕背伸，手指伸展，患側(cè)臀部和大腿下放置支撐枕，使骨盆前伸，防止患腿外旋，膝下可置一小枕，使膝關(guān)節(jié)微屈，足底避免接觸任何支撐物，以免足底感受器受刺激，通過(guò)陽(yáng)性支撐反射加重足下垂應(yīng)避免半臥位，因該體位的軀干屈曲和下肢伸直姿勢(shì)直接強(qiáng)化了痙攣模式。

2)床上翻身向健側(cè)翻身向患側(cè)翻身3)關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)間:早期順序:大關(guān)節(jié)小關(guān)節(jié)注意點(diǎn):切忌粗暴.范圍逐漸擴(kuò)大次數(shù):2-3次/日,3-5回/每個(gè)關(guān)節(jié)3)關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)對(duì)昏迷或完全偏癱的病人，應(yīng)作患肢關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)，以利于防治關(guān)節(jié)攣縮和變形?；顒?dòng)順序應(yīng)從近端關(guān)節(jié)至遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)，活動(dòng)幅度應(yīng)由小逐漸至全范圍，每日二次，直至主動(dòng)運(yùn)動(dòng)恢復(fù)。避免粗暴而造成軟組織損傷，要多做一些抗痙攣的模式的活動(dòng)，如肩外展、外旋，前臂旋后，腕背伸，指伸展，伸髖，屈膝，踝背伸等。

床上活動(dòng)

早期床上活動(dòng)是腦卒中康復(fù)的重要內(nèi)容之一。要使患者盡快從被動(dòng)活動(dòng)開(kāi)始，通過(guò)自助的活動(dòng)過(guò)渡到主動(dòng)的康復(fù)訓(xùn)練程序上來(lái)。急性期主動(dòng)型訓(xùn)練都是在床上進(jìn)行的目的是使患者獨(dú)立完成各種床上的早期訓(xùn)練后達(dá)到獨(dú)立地完成從仰臥位到床邊坐位的轉(zhuǎn)換上肢隨意運(yùn)動(dòng)的誘發(fā)下肢隨意運(yùn)動(dòng)的誘發(fā)痙攣階段1)肌痙攣的處理2)患肢的功能訓(xùn)練3)實(shí)用性動(dòng)作訓(xùn)練相對(duì)正常階段上肢的功能訓(xùn)練下肢的功能訓(xùn)練恢復(fù)期(1~3月、3～6月、6月～2年)康復(fù)目標(biāo)：(遠(yuǎn)期目標(biāo))包括改善步態(tài)，恢復(fù)步行能力；增強(qiáng)肢體協(xié)調(diào)性和精細(xì)運(yùn)動(dòng)；提高和恢復(fù)日常生活活動(dòng)能力；適時(shí)應(yīng)用輔助器具，以補(bǔ)償患肢的功能；重視心理、社會(huì)及家庭環(huán)境改造，使患者重返社會(huì)。

日常生活活動(dòng)能力（ADL）的訓(xùn)練ADL包括床椅轉(zhuǎn)移、穿衣、進(jìn)食、上廁所、洗澡、行走、上下樓梯、個(gè)人衛(wèi)生等。通過(guò)作業(yè)治療，使患者盡可能實(shí)現(xiàn)生活自理?；謴?fù)期康復(fù)治療步行訓(xùn)練：爭(zhēng)取生活自理重要環(huán)節(jié)

步行前準(zhǔn)備-扶持立位患腿前后擺動(dòng)，踏步屈膝，伸髖練習(xí)雙腿交替前后邁步和重心轉(zhuǎn)移

扶持步行或平行杠內(nèi)步行

改善步態(tài)訓(xùn)練，重點(diǎn)糾正劃圈步態(tài)

上下臺(tái)階訓(xùn)練，開(kāi)始“健腿先上，病腿先下”-任其自然作業(yè)治療ADL動(dòng)作訓(xùn)練-進(jìn)食、個(gè)人衛(wèi)生、穿衣、洗澡、書(shū)寫(xiě)、工藝治療-編織、刺繡、繪畫(huà)、陶瓷、橡皮泥塑，訓(xùn)練兩手協(xié)同操作；打字、大結(jié)、壘積木、擰螺絲、拾小物品、彈琴，訓(xùn)練手的精細(xì)動(dòng)作能力