蛛網(wǎng)膜下腔出血

蛛網(wǎng)膜下腔出血

（subarachnoidhemorrhage,SAH）指腦表面血管破裂后大量血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔,稱原發(fā)性(自發(fā)性)蛛網(wǎng)膜下腔出血腦實質(zhì)出血破入蛛網(wǎng)膜下腔稱繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。占腦卒中10％CT圖示

SAH動脈瘤破裂致SAH定義動脈瘤(50%-80%)最常見

先天發(fā)育+后天因素(BP等)

Willis環(huán)前部多,>10mm易破裂出血腦血管畸形,占第二位發(fā)育缺陷:Moyamoya??；高血壓動脈硬化性梭形動脈瘤；左VA瘤右ACA瘤病因及發(fā)病機制

以動脈瘤的位置分為：頸內(nèi)A系占90%，椎基A系占10%。顱內(nèi)多發(fā)性動脈瘤約占20%，以兩個多見，亦有三個以上者。

動脈瘤破裂的危險因素：(一）顱內(nèi)動脈瘤年齡偏大動脈瘤的大小和部位既往發(fā)生過由于動脈瘤導(dǎo)致的SAH（危險因素增加11倍）動脈瘤家族史高血壓吸煙（增加11倍）中到大量飲酒使用可卡因身材瘦長懷孕（20%以上在懷孕和產(chǎn)后的早期破裂）發(fā)生于20歲以上，多在60~70歲時發(fā)病。1/3的患者癥狀出現(xiàn)前有大強度的活動。臨床：頭痛發(fā)作較A瘤性出血更常呈漸進性（數(shù)分而不是數(shù)秒），意識喪失和局灶性癥狀少見，但僅是短暫性的。約1/3的患者有短暫性遺忘。起病時癲癇發(fā)作可以排除此診斷。CT：漏出的血液局限于中腦周圍的腦池內(nèi)，出血的中心緊鄰中腦前方。出血不會蔓延到大腦外側(cè)裂或大腦縱裂前部。側(cè)腦室后角也可沉積一些血液，但明顯的腦室內(nèi)出血或出血蔓延至腦實質(zhì)內(nèi)則提示動脈瘤性出血，應(yīng)排除這種特殊情況。預(yù)后良好，恢復(fù)期短。（二）非動脈瘤性出血1.年齡及性別2.誘因及先兆癥狀

發(fā)病前多有明顯誘因：如劇烈運動、過勞、激動、排便、咳嗽、飲酒等；少數(shù)可在安靜狀態(tài)下發(fā)?。?2%-34%）。20%-50%確診為SAH前nd-nw有明顯的或非尋常的嚴(yán)重頭痛-預(yù)警性頭痛，其特點：頭痛可在任何部位，可單側(cè)也可雙側(cè)。約50%發(fā)生在大量SAH之前通常突然起病，通常存在1天或2天，但也可持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時或2周不等。70%出現(xiàn)伴隨癥狀和體征大約30%病例有惡心和嘔吐；

30%患者有頸部疼痛和僵硬；

15%有視覺改變，如視物模糊或雙影；

20%的有運動或感覺障礙；疲乏、眩暈或意識喪失各20%。約50%患者會看醫(yī)生，但常被誤診。臨床表現(xiàn)90%存在頭痛；經(jīng)典的頭痛：突然、劇烈和持續(xù)性，經(jīng)常伴有惡心、嘔吐、腦膜刺激征，局灶神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和意識喪失；爆炸樣頭痛：“一生中最劇烈的頭痛”；

SAH的典型臨床表現(xiàn)12%感覺到破裂；8%頭痛從輕度逐漸加重，92%一發(fā)病即非常劇烈；可發(fā)生在任何部位，可單側(cè)或雙側(cè)；75%表現(xiàn)頭痛、惡心和嘔吐；66%突然發(fā)生頭痛伴有意識喪失或局灶缺損；50%無或僅有輕度頭痛和輕度腦膜刺激征或中度至重度頭痛不伴神經(jīng)功能缺損或顱神經(jīng)麻痹；75%在SAH最初24h和第4d有頸強直（74%、85%、83%、75%）；在最初24h：40%意識清楚，67%言語流利，69%運動功能正常；50%的表現(xiàn)與腦膜炎相似：頭痛、頸項強直、惡心、嘔吐、畏光和低熱；

33%以上患者存在短暫的意識喪失。1.顱腦CT是確診SAH的首選檢查。尚可提供以下信息：1）出血量和病情的嚴(yán)重程度

Fisher據(jù)SAH的嚴(yán)重程度及積血部位分級：Ⅰ級：未發(fā)現(xiàn)血液。Ⅱ級：血液層厚＜1mm，遍及整個蛛網(wǎng)膜下腔。Ⅲ級：出血層厚度＞1mm。Ⅳ級：位腦實質(zhì)血腫或腦室積血。2）推測出血源

①前半球間裂大量積血或側(cè)腦室出血可能是前交通動脈瘤；

②一側(cè)視交叉池出血提示頸內(nèi)動脈瘤-后交通動脈瘤；

③外側(cè)裂最外側(cè)出血大多是大腦中動脈瘤；

④第四腦室出血提示小腦后下動脈與椎動脈接合處動脈瘤。此外，有時CT還可發(fā)現(xiàn)多個出血源。3）可證實緊急處理的合并癥

如急性腦積水或腦內(nèi)血腫等。4）CT還有助于區(qū)分原發(fā)性SAH和腦外傷

外傷性SAH的血液通常局限于腦凸面的淺溝內(nèi)，且鄰近骨折或腦挫傷處。實驗室檢查

CT檢查也有一定的局限性，這是造成SAH臨床誤診的原因之一。

1）CT檢查距發(fā)病時間越長，敏感性越低或不能檢出；CT掃描越早，陽性率越高。

Adams研究：1d95%，2d90%，5d80%，7d50%。

國際合作研究：1d86％，2d76%，5d58%。

2）少量出血可因CT層面范圍偏差出現(xiàn)假陰性；即使是在出血后12h內(nèi)行CT檢查，采用先進的CT機，SAH患者仍有約2%的陰性率。Hct小于30%可出現(xiàn)陰性。CT顯示出血密度高低有Hb決定，Hb小于100g/L可表現(xiàn)為等密度。一般認(rèn)為CSF細(xì)胞總數(shù)達2000個以上者，CT掃描呈高密度影，出血2周以上者高密度影消失。

3）存在廣泛的腦水腫時，無論是否存在腦死亡，CT都有可能出現(xiàn)SAH假陽性診斷。2.腰穿腦脊液檢查

有誘發(fā)腦疝的危險。只有在無條件做CT而病情允許的情況下，或CT檢查陰性而臨床又高度疑診SAH時才考慮進行。

首要的原則是，從出現(xiàn)頭痛到腰椎穿刺的間隔時間至少要6h，最好在12h后進行。3.腦血管造影

DSA

是檢測動脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)

費時、微創(chuàng)。A瘤在操作過程中有可能再次破裂，總的破裂率為1%~2%。造影后6h內(nèi)的破裂率為5%，高于預(yù)期破裂率。若血管造影陰性，注意最初CT上出血的模式很重要。CT顯示動脈瘤性出血的患者似乎是重復(fù)血管造影的最明確指征。

重復(fù)血管造影應(yīng)遵循選擇性原則，如第1次造影后有CVS或再出血，重復(fù)造影陽性率為0-22%(5%)。

2周后行第2次動脈造影的指征：

1）發(fā)現(xiàn)血管痙攣；

2）首次CT掃描顯示動脈瘤樣出血者；

3）蛛網(wǎng)膜下腔出血較少或較多，尤其是在SAH后4天內(nèi)CT掃描發(fā)現(xiàn)大腦縱裂額葉底部大量出血時。

若CT提示可能為動脈瘤性出血而DSA檢查陰性，則可有以下幾種解釋：

1）技術(shù)原因，如傾斜投射不充分。

2）血管痙攣引起的血管變窄。

3）動脈瘤頸或整個囊血栓形成。

4）鄰近血腫的壓迫可使動脈瘤閉塞也可妨礙其顯影，特別是前交通動脈的動脈瘤。

5）動脈瘤太小，在破裂時被破壞。MRA對直徑3-15mm的動脈瘤檢出率可達84%-100%，但顯示動脈瘤頸部和穿通支動脈不如DSA；對發(fā)現(xiàn)血管畸形很有幫助，但因其空間分辨率較差，遠(yuǎn)不能取代。CTA敏感性為85%~98%，與MRA的敏感性相同。具有微侵襲性?！驹\斷】

突然發(fā)病，有劇烈頭痛、惡心、嘔吐和腦膜刺激征陽性的患者，無局灶性神經(jīng)缺損體征，伴或不伴有意識障礙，可考慮本??；如CSF呈均勻一致血性，壓力增高，眼底檢查發(fā)現(xiàn)玻璃體膜下出血則可臨床確診。應(yīng)常規(guī)進行CT檢查證實臨床診斷，并進行病因?qū)W診斷。以下為容易引起臨床醫(yī)師誤診的情況，希望引起高度重視：1）頭痛：中青年發(fā)生率90%以上，老年/兒童僅約50%。對不劇烈的頭痛常被誤診為偏頭痛、緊張性頭痛或與靜脈竇有關(guān)的頭痛2）嘔吐：70%動脈瘤破裂后發(fā)生嘔吐。如嘔吐明顯，特別是伴有低熱，則易誤診為上感、病毒性腦膜炎或胃腸炎等。3）意識改變或精神癥狀：1%-2%的SAH患者表現(xiàn)早期精神錯亂。若病人意識模糊、焦慮不安，而且病史不確切，可誤診為原發(fā)性精神病、癔病、酒精中毒等。4）頸腰痛：如有明顯的頸痛可能診斷為頸扭傷或頸關(guān)節(jié)炎；出血刺激腰椎鞘膜的病人可能診斷為坐骨神經(jīng)痛。5）腦外傷：有意識喪失、跌倒及持續(xù)腦外傷的SAH病人，診斷不明的幾率更高。CT顯示的出血可錯誤地歸因于外傷，也是SAH常見的誤診原因。6）高血壓：有些SAH病人患高血壓，伴或不伴有意識障礙，如過分關(guān)注血壓可能誤診為原發(fā)性高血壓危象。7）心臟損害：高達91%SAH病人有心律失常，心電圖酷似心肌缺血或心肌梗死，而易誤診為原發(fā)性心肌病。8）癲癇：約6%-16%的患者在動脈瘤性SAH發(fā)病時有癲癇發(fā)作。如果癲癇發(fā)作后的頭痛非常劇烈，仍應(yīng)考慮到SAH。

1、保持生命體征穩(wěn)定：密切監(jiān)測生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)體征的變化；保持氣道通暢，維持穩(wěn)定的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能。

2、降低顱內(nèi)壓：適當(dāng)限制液體入量、防治低鈉血癥、過度換氣等都有助于降低顱內(nèi)壓。臨床上主要是用脫水劑。若伴發(fā)的腦內(nèi)血腫體積較大時，應(yīng)盡早手術(shù)清除血腫，降低顱內(nèi)壓以搶救生命。

3、糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂：注意液體出入量平衡。適當(dāng)補液補鈉、調(diào)整飲食和靜脈補液中晶體膠體的比例可以有效預(yù)防低鈉血癥。低鉀血癥也較常見，及時糾正可以避免引起或加重心律失常。

4、對癥治療：煩躁者予鎮(zhèn)靜藥，頭痛予鎮(zhèn)痛藥，癇性發(fā)作時可以短期采用抗癲癇藥物。

5、加強護理：就地診治，臥床休息，減少探視，避免聲光刺激。給予高纖維、高能量飲食，保持尿便通暢。意識障礙者可予鼻胃管，小心鼻飼慎防窒息和吸入性肺炎。尿潴留者留置導(dǎo)尿，注意預(yù)防尿路感染。采取勤翻身、肢體被動活動、氣墊床等措施預(yù)防褥瘡、肺不張和深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。如果DSA檢查證實不是顱內(nèi)動脈瘤引起的，或者顱內(nèi)動脈瘤已行手術(shù)夾閉或介入栓塞術(shù)，沒有再出血危險的可以適當(dāng)縮短臥床時間。

治療（一）一般處理及對癥治療

1、安靜休息：絕對臥床4～6周，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，避免用力和情緒刺激。

2、調(diào)控血壓：去除疼痛等誘因后，如果平均動脈壓>125mmHg或收縮壓>180mmHg，可在血壓監(jiān)測下使用短效降壓藥物使血壓下降，保持血壓穩(wěn)定在正常或者起病前水平。

3、抗纖溶藥物：為了防止動脈瘤周圍的血塊溶解引起再度出血，可用抗纖維蛋白溶解劑，以抑制纖維蛋白溶解原的形成。常用6-氨基己酸（EACA），初次劑量4～6g溶于100ml生理鹽水或者5%葡萄糖中靜滴（15～30分鐘）后一般維持靜滴1g/h，12～24g/d，使用2～3周或到手術(shù)前，也可用止血芳酸（PAMBA）或止血環(huán)酸（氨甲環(huán)酸）。抗纖溶治療可以降低再出血的發(fā)生率，但同時也增加CVS和腦梗死的發(fā)生率，建議與鈣離子通道阻滯劑同時使用。

4、外科手術(shù)：動脈瘤性SAH，Hunt和Hess分級≤Ⅲ級時，多早期行手術(shù)夾閉動脈瘤或者介入栓塞。

（二）防治再出血1、維持正常血壓和血容量：血壓偏高給予降壓治療；在動脈瘤處理后，血壓偏低者，首先應(yīng)去除誘因如減或停脫水和降壓藥物；予膠體溶液（白蛋白、血漿等）擴容升壓；必要時使用升壓藥物如多巴胺靜滴。2、早期使用尼莫地平：常用劑量10～20mg/d，靜脈滴注1mg/h，共10～14天，注意其低血壓的副作用。3、腰穿放CSF或CSF置換術(shù)：多年來即有人應(yīng)用此等方法，但缺乏多中心、隨機、對照研究。在早期（起病后1～3天）行腦脊液置換可能利于預(yù)防腦血管痙攣，減輕后遺癥狀。劇烈頭痛、煩躁等嚴(yán)重腦膜刺激征的患者，可考慮酌情選用，適當(dāng)放CSF或CSF置換治療。注意有誘發(fā)顱內(nèi)感染、再出血及腦疝的危險。

（三）防治腦動脈痙攣及腦缺血1、藥物治療：輕度的急、慢性腦積水都應(yīng)先行藥物治療，給予醋氮酰胺等藥物減少CSF分泌，酌情選用甘露醇、速尿等。2、腦室穿刺CSF外引流術(shù)：CSF外引流術(shù)適用于SAH后腦室積血擴張或形成鑄型出現(xiàn)急性腦積水經(jīng)內(nèi)科治療后癥狀仍進行性加劇，有意識障礙者；或患者年老、心、肺、腎等內(nèi)臟嚴(yán)重功能障礙，不能耐受開顱手術(shù)者。緊急腦室穿刺外引流術(shù)可以降低顱內(nèi)壓、改善腦脊液循環(huán)，減少梗阻性腦積水和腦血管痙攣的發(fā)生，可使50%～80%的患者臨床癥狀改善，引流術(shù)后盡快夾閉動脈瘤。

3、CSF分流術(shù)：慢性腦積水多數(shù)經(jīng)內(nèi)科治療可逆轉(zhuǎn)，如內(nèi)科治療無效或腦室CSF外引流效果不佳，CT或MRI見腦室明顯擴大者，要及時行腦室-心房或腦室-腹腔分流術(shù)，以防加重腦損害。

（四）防治腦積水

1、血管內(nèi)介入治療：術(shù)前須控制血壓，使用尼莫地平預(yù)防血管痙攣，行DSA檢查確定動脈瘤部位及大小形態(tài)，選擇栓塞材料行瘤體栓塞或者載瘤動脈的閉塞術(shù)。顱內(nèi)動靜脈畸形（AVM）有適應(yīng)證者也可以采用介入治療閉塞病變動脈。

2、外科手術(shù)：需要綜合考慮動脈瘤的復(fù)雜性、手術(shù)難易程度、患者臨床情況的分級等以決定手術(shù)時機。動脈瘤性SAH傾向于早期手術(shù)（3天內(nèi)）夾閉動脈瘤；一般Hunt和Hess分級≤Ⅲ級時多主張早期手術(shù)。Ⅳ、Ⅴ級患者經(jīng)藥物保守治療情況好轉(zhuǎn)后可行延遲性手術(shù)（10～14天）。對AVM反復(fù)出血者，年輕患者、病變范圍局限和曾有出血史的患者首選顯微手術(shù)切除。

3、立體定向放射治療（γ-刀治療）：主要用于小型AVM以及栓塞或手術(shù)治療后殘余病灶的治療。（五）病變血管的處理

SAH預(yù)后不良的預(yù)測因素臨床診斷性檢查入院時意識水平（昏迷71%vs11%）低鈉血癥或低血壓SAH的間隔時間（小于3d）