2022胃癌流出道梗阻診治中國專家共識

2022胃癌流出道梗阻診治中國專家共識（全文）惡性胃流出道梗阻（malignantgastricoutletobstruction指繼發(fā)于惡性腫瘤的遠端胃或近端小腸水平的機械性梗阻，約35%為胃癌流出道梗阻（即胃癌伴幽門梗阻），多數病人的病變在出現梗阻時已無法切除，病人的中位生存期僅11.3~21.3周［1-7］。國內既往研究報道，胃癌流出道梗阻病人中臨床分期III期以下病人占比2.8%~4.4%，III期病人占比3.7%~10.3%，IV期病人占比85.3%~94.6%;接受根治性手術病人占比僅9.7%~14.3%［8-10］。胃癌惡性程度高，進展快；胃癌流出道梗阻病人生活質量差，生存期短，其治療具有挑戰(zhàn)性［11］。目前，解除梗阻的主要治療方式包括支架置入術、胃空腸吻合術、姑息性胃切除術等，其選擇尚無定論［12-13］。此外，胃癌流出道梗阻病人綜合治療方式的選擇亦尚存爭議。在精準醫(yī)學發(fā)展的背景下，為進一步提升胃癌流出道梗阻的治療水平，由中國抗癌協會胃癌專業(yè)委員會、中國醫(yī)師協會外科醫(yī)師分會上消化道外科醫(yī)師委員會、中國研究型醫(yī)院學會消化道腫瘤專業(yè)委員會共同組織全國相關領域專家，結合臨床實際，關注胃癌流出道梗阻綜合治療方式的選擇問題，依據國內外研究結果及相關指南，經過多次討論和修改，共同制定了《胃癌流出道梗阻診治中國專家共識（2022版）》。本共識采用Delphi法進行專家調研，通過發(fā)放問卷的形式征求意見，投票設“非常同意”、“比較同意”、“不太同意”和個反對”每條推薦意見獲得＞75%的專家同意時即認為達成共識，專家組贊同率附于對應推薦意見后。1胃癌流出道梗阻的診斷及評估胃流出道梗阻的常見癥狀包括惡心和（或）嘔吐、腹痛、腹脹、體重減輕、早飽感等；體格檢查可查及腹部腫塊、上腹壓痛、振水音、胃型和蠕動波、左鎖骨上淋巴結腫大、臍周腫塊等［14］。檢查主要包括內鏡檢查、影像學檢查、實驗室檢查、診斷性腹腔鏡探查和腹腔灌洗液評價、分子診斷等［15］。CT在梗阻的診斷方面具有優(yōu)勢，可確定機械性梗阻的存在、確定梗阻的水平、鑒別梗阻的原因等，可作為胃流出道梗阻的基本檢查［16-18］。增強CT可提供腫瘤是否侵犯周圍器官或血管、有無淋巴結轉移、有無肝臟及腹腔內其他轉移等信息，對于腫瘤定位、分期診斷及療效評價具有較高價值，有條件時亦可行三維及多平面重建CT［15］。內鏡檢查可以明確梗阻的程度，并且可以進行活檢和內鏡下治療，對于胃癌流出道梗阻的診斷具有重要意義［19］。超聲內鏡檢查是T分期的首選分期診斷工具，有助于胃癌的診斷、分期及療效評估等［15］。由于上消化道造影檢查需要服造影劑，可能會加重病人的不適，對其他檢查產生影響，且獲得的信息較少，故多數已被腹部CT檢查取代［17,20-21］。腹部增強MRI是懷疑存在肝轉移時的首選檢查。另外，MRI有助于發(fā)現黏膜下、腹膜等病變，可作為補充選擇［15］。診斷性腹腔鏡探查和腹腔灌洗液評價推薦作為CT懷疑腹膜轉移時進一步檢查的手段［15］。PET-CT檢查能夠顯示病人的全身狀況，在分期、轉移灶等評估方面更具有意義［22］。因此，診斷性腹腔鏡探查、腹腔灌洗液評價及PET-CT檢查可在必要時進行選擇。推薦意見：胃癌流出道梗阻的診斷檢查推薦選擇增強CT和內鏡檢查，必要時行腹部MRI及PET-CT檢查等。（專家組贊同率：1%）2胃癌流出道梗阻的分類胃癌的綜合治療以手術為中心。本共識以胃癌原發(fā)灶的可切除性為基礎，依據國內診療指南及日本《胃癌治療指南》對于胃癌可切除性的敘述，參考既有專家共識對胃癌的分型體系，將胃癌流出道梗阻分為3類，即：可切除胃癌流出道梗阻、潛在可切除胃癌流出道梗阻、不可切除胃癌流出道梗阻［15,23-24］。見圖1?？汕谐呓櫳疃龋糡4a，淋巴結轉移在D2清掃范圍內，保證安全切緣及可完成淋巴結清掃。潛在可切除者浸潤深度達T4b，或為BulkyN2，或存在局限的No.16a2、bl淋巴結腫大。不可切除者腫瘤外侵嚴重，與周圍正常組織無法分離或已包繞大血管；區(qū)域淋巴結轉移固定、融合成團，或轉移淋巴結不在可清掃范圍內；腫瘤遠處轉移或腹腔種植等；全身情況差、合并嚴重基礎疾病不能耐受手術。2.1可切除胃癌流出道梗阻如評估胃原發(fā)灶可手術切除且可耐受手術，則可選擇直接手術切除。胃癌流出道梗阻病人多為非食管胃結合部腫瘤，國內指南對于非食管胃結合部腫瘤且適宜手術的病人的首選推薦仍為胃切除術D2淋巴結清掃+輔助化療［15］。因存在梗阻，病人營養(yǎng)狀況常較差，術前營養(yǎng)支持治療可加速病人康復［25］。因此，可按照既有共識對病人行圍手術期全程營養(yǎng)管理［26］。推薦意見：可切除胃癌流出道梗阻病人應行胃切除術+D2淋巴結清掃，術后根據病理分期行輔助化療。（專家組贊同率：96.8%）2.2 潛在可切除胃癌流出道梗阻依據前述分類，潛在可切除胃癌流出道梗阻病人臨床分期主要為T4a~4bN+M0。應基于多學科綜合治療協作組（MDT）的綜合評估，確定診斷、臨床分型等，并制定個體化方案［27］?？蛇x擇鼻腸管、空腸造術建立營養(yǎng)治療通路［28］;也可選擇胃空腸吻合術等解除梗阻［29］;支架可能對手術造成影響，應謹慎選擇。術前可選擇化療、放療、靶向治療、免疫治療等綜合治療方法，治療后進行評估，如病人經治療成功轉化為可切除胃癌，即可行根治性手術治療［15］。推薦意見：潛在可切除胃癌流出道梗阻病人應積極行術前治療，如轉化治療成功則進一步行手術治療。（專家組贊同率：1%）2.3 不可切除胃癌流出道梗阻依據前述分類，不可切除胃癌流出道梗阻病人臨床分期主要為T4bN+M1。不可切除者應經過MDT評估后選擇包括化療、靶向治療、免疫治療等系統治療［15］。在綜合治療過程中，應根據病人實際情況選擇鼻腸管、空腸造術、支架置入術等建立營養(yǎng)治療通路，并采取積極的營養(yǎng)支持治療［28,30］。推薦意見：不可切除胃癌流出道梗阻病人，經MDT評估后行系統治療。（專家組贊同率：96.8%）解除梗阻的手術治療3.1支架置入術消化道支架按材質可分為塑料支架、金屬支架和其他材料支架；按表面是否有被覆膜分為覆膜支架和非覆膜支架；按作用方式分為擴張式和記憶式支架［31］。由于胃十二指腸經距離遠，位置不固定，走向變異度大，且管腔具有伸縮性，塑料支架難以送達病變部位，因而目前應用最多的支架為金屬（或合金）擴張式支架［32］。覆膜支架與非覆膜支架在恢復病人經進食方面無顯著差異［33］。覆膜支架可以減少腫瘤向支架內生長，從而降低再次出現梗阻的風險，但覆膜支架更易發(fā)生移位［33-35］。為了減少移位脫落的問題，目前已開發(fā)和應用帶倒刺的支架或雙覆膜支架等新型支架［31-32］。3.2胃空腸吻合術胃空腸吻合術包括傳統胃空腸吻合術、曠置胃空腸吻合術、分隔式胃空腸吻合術等。傳統胃空腸吻合術將胃與空腸連接，需保證吻合處足夠的管腔內徑、吻合位置優(yōu)選胃后壁大彎側與結腸前、輸入袢腸管足夠長且無梗阻或卷曲［36］。但術后腫瘤可能進一步侵犯吻合，食物可能對腫瘤造成刺激導致出血等［36］。為解決上述問題，可采用曠置胃空腸吻合術，將遠端腫瘤分離曠置，將空腸與近端胃吻合。但術后無法通過內鏡監(jiān)測腫瘤進展情況，且腫瘤進展會加重梗阻，局部胃壁可能因胃液及腫瘤等作用發(fā)生破裂［36］。分隔式胃空腸吻合術將遠端胃體離斷，但在胃小彎側保留部分通道，再將空腸與近端胃吻合。這種術式既可分流食物以減少食物對腫瘤的刺激，又可通過保留的通道行胃鏡檢查以監(jiān)測腫瘤進展，而且可在全腹腔鏡下完成手術。研究結果顯示，與傳統手術組相比，分隔式胃空腸吻合術在經進食率及中位生存期等方面均具有優(yōu)勢，證明其安全、有效［37］。有研究報道腹腔鏡下胃空腸吻合術相比于開放手術，手術時間相近，術中出血更少，住院時間更短［38］;亦有研究結果表明腹腔鏡手術病人恢復經進食時間更短，術后胃排空延遲發(fā)生率降低［39］。因此，應在條件允許時選擇腹腔鏡手術。另有研究應用胃空腸吻合聯合Braun吻合，結果發(fā)現，相較于單純胃空腸吻合，其可降低術后吻合狹窄的發(fā)生率，改善病人生活質量［40］。但樣本量均較小，后續(xù)還需進一步開展臨床試驗。3.3 姑息性胃切除術既往有研究報道姑息性胃切除術可能改善晚期胃癌病人生存［41-44］。但也有研究得出不同結論，發(fā)現姑息性胃切除術并未使病人生存獲益，而接受術后化療病人的生存期則明顯優(yōu)于未接受術后化療者［45-47］。故認為真正影響病人生存的是術后化療，而非姑息性胃切除術。另外，姑息性胃切除術后恢復緩慢，可能導致術后化療延遲進行，進而影響病人生存。故應謹慎選擇姑息性胃切除術。3.4支架置入術與胃空腸吻合術的選擇多項隨機對照研究比較了支架置入術和胃空腸吻合術的效果。其中針對胃癌病人的研究結果顯示，支架置入組的操作時間、住院時間均優(yōu)于胃空腸吻合組，但術后再次梗阻的發(fā)生率高，生存方面差異無統計學意義［48］。另有納入了部分胃癌病人的研究結果顯示，支架置入組的住院時間顯著短于胃空腸吻合組［29,49］。一項納入310例病人的回顧性研究結果顯示，胃空腸吻合組的通暢持續(xù)時間和生存期均優(yōu)于支架置入組，但因胃空腸吻合組病人的體力評分優(yōu)于支架置入組，故其結果存在偏倚［50］。另一項多中心前瞻性觀察性研究納入105例行支架置入術的惡性胃流出道梗阻病例，結果發(fā)現，美國東部腫瘤協作組(EasternCooperativeOncologyGroup，ECOG)評分為3~4分和1~2分的病人3個月生存率分別為26.3%和60.1%［51］。Meta分析結果顯示，胃空腸吻合組病人術后恢復時間較長，但再干預率顯著低于支架置入組，由此得出在全身狀況允許時可優(yōu)先選擇胃空腸吻合術［33,52］。通過比較胃空腸吻合術及支架置入術，結果發(fā)現支架置入組術后改善更快，但胃空腸吻合組長期改善更優(yōu)，且再梗阻率、再干預率、主要并發(fā)癥發(fā)生率等方面均低于支架置入組，文獻報道可從胃空腸吻合術中獲益的病人預期壽命在2~6個月以上［29,54］。因此，可綜合評估病人的預期壽命、全身狀況等因素決定選擇支架置入術或胃空腸吻合術。推薦意見：經評估預期生存時間較長且ECOG評分為0~2分的病人可選擇胃空腸吻合術解除梗阻；預期生存時間＜6個月、無法耐受手術或ECOG評分為3~4分的病人選擇內鏡下支架置入術。謹慎選擇姑息性胃切除術。(專家組贊同率：1%)4胃癌流出道梗阻的綜合治療4.1 MDT在胃癌流出道梗阻中的應用MDT模式對于胃癌流出道梗阻的診斷、治療方案的選擇等方面具有重要價值。由MDT討論病人病情，并制定個體化方案［27］。對于可切除胃癌流出道梗阻病人，討論要點包括：是否行新輔助治療、手術切除方式及淋巴結清掃范圍、術后輔助治療的選擇。對于潛在可切除的局部進展期胃癌流出道梗阻病人，討論要點包括：是否可行轉化治療以及轉化治療的時長、解除梗阻方式的選擇、個體化治療的實施等。對于不可切除的晚期胃癌流出道梗阻病人，討論要點包括：解除梗阻方式、初始治療、姑息性手術治療和營養(yǎng)支持方式選擇等［27］。推薦意見：胃癌流出道梗阻病人應經過MDT討論制定個體化的治療方案。（專家組贊同率：1%）4.2 內科治療4.2.1 可切除胃癌流出道梗阻的內科治療4.2.1.1 圍手術期的治療多項大型臨床研究結果表明，胃癌的圍手術期治療（新輔助放化療+手術+術后放化療或化療）可以使腫瘤降期，提高R0切除率，改善整體生存，并不增加手術并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。但是對于流出道梗阻的病人，由于梗阻造成的營養(yǎng)及體能低下，往往不能耐受化療，并且梗阻本身也是化療的相對禁忌證。可切除胃癌流出道梗阻病人行新輔助化療的研究目前尚不充分，多為小樣本回顧性分析［55-57］。此外，多項研究及病例報告雖然以“新輔助heoadjuvant）”為題，但也包括了M1或不可切除的病人，可切除病人能否通過新輔助化療獲得更優(yōu)生存尚不明確［58-59］。推薦意見：可切除胃癌流出道梗阻的病人，不推薦圍手術期內科治療。（專家組贊同率：77.4%）4.2.24.2.1.2 根治性切除術后的輔助治療目前，有多項大型臨床研究結果證實，對于D2根治術后病理分期為II或III期的病人，術后輔助化療能夠提高病人的無病生存率（DFS）和總生存率（OS）。美國國家綜合癌癥網絡（NCCN）和中國臨床腫瘤學會（CSCO）指南對于術后輔助化療的適應證推薦為：D2根治術且未接受過新輔助治療的II或111期胃癌病人。目前推薦的術后輔助治療方案主要是以氟尿嘧啶類藥物為基礎的化療方案。對于I期病人可以選擇XELOX方案或S-1單藥治療（均為1A類證據），XP或SOX方案（IB類證據）［60-61］。基于RESOLVE研究及JACCORGC-07研究，XELOX/SOX方案或者DS序貫S-1方案可作為I期胃癌病人術后輔助治療的推薦方案［62-］。對于未達到R0切除的病人，術后推薦同步放化療［64］。推薦意見：可切除胃癌流出道梗阻的病人行D2根治術后，根據病理學分期，行術后輔助化療，推薦以氟尿嘧啶類藥物為基礎的化療方案。（專家組贊同率：1%）潛在可切除胃癌流出道梗阻的內科治療對于初始無法行D2根治術但有潛在切除可能的胃癌流出道梗阻病人，經充分評估，解除梗阻后，應積極考慮轉化治療。根據不同體力狀況評分，給予不同的治療。功能狀態(tài)（performancestatus，PS）評分0~1分的病人，可以考慮同步放化療后，再經MDT評估能否手術切除；PS評分2分的病人在解除梗阻后，給予最佳對癥支持治療，待一般情況好轉后再次評估能否接受轉化治療或姑息治療。轉化治療可參考晚期胃癌一線治療方案，在化療的基礎上聯合免疫或靶向藥物，以追求更高的轉化成功率，但目前尚缺乏大規(guī)模的臨床試驗數據。目前晚期胃癌一線治療方案主要根據HER2狀態(tài)，分為HER2陽性型和HER2陰性型。對于HER2陽性型胃癌，ToGA.EVIDENCE等研究中曲妥珠單克隆抗體聯合化療顯示出較好療效，在我國人群中聯合XELOX方案效果最好［65-67］。所以曲妥珠單克隆抗體聯合XELOX方案可以作為轉化治療的推薦方案。在此基礎上聯合帕博利珠單克隆抗體的治療方案也初步顯示出優(yōu)勢，但研究正在進行，可作為備選方案［68］。對于HER2陰性的晚期胃癌病人，一線治療以氟尿嘧啶為基礎的藥物聯合鉑類或紫杉類藥物組成兩藥或者三藥方案為主。由于胃癌流出道梗阻病人的營養(yǎng)狀況較差，不能耐受三藥聯合方案，所以三藥方案的推薦級別較低，臨床中應根據營養(yǎng)狀況及PS評分謹慎選擇。推薦方案可選擇XELOX和SOX/SP方案［69-70］。此外，紫杉類聯合氟尿嘧啶類藥物也可以作為推薦方案。對于細胞程序性死亡配體1（PD-L1）綜合陽性評分（CPS）>5分的潛在可切除的胃癌流出道梗阻病人，推薦納武利尤單抗聯合XELOX/FOLFOX方案治療［71］?；贙eynote-016研究的結果，目前錯配修復蛋白缺失（dMMR）和微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定（MSI-H）是公認的胃癌免疫治療效果的預測指標。美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準帕博利珠單克隆抗體和納武利尤單克隆抗體用于所有dMMR/MSI-H的實體瘤的二線或三線治療。Keynote-研究中，對于MSI-H亞組的胃癌病人，帕博利珠單克隆抗體較化療有明顯的優(yōu)勢［72］。因此，對于dMMR/MSI-H的潛在可切除病人，推薦應用程序性細胞死亡蛋白-1（PD-1）單克隆抗體。推薦意見：對于潛在可切除胃癌流出道梗阻病人，經充分評估，解除梗阻后，應積極考慮轉化治療。轉化治療可參考晚期胃癌一線治療方案，根據分子診斷結果，在化療的基礎上聯合免疫或者靶向藥物，以追求更高的轉化成功率。（專家組贊同率：1%）4.2.3 不可切除胃癌流出道梗阻的內科治療不可切除胃癌流出道梗阻的病人經MDT充分評估，解除梗阻后，應考慮姑息治療。病人首先應評估體力狀態(tài)。PS評分0~1分的病人可以參照轉化治療的方案。HER2陽性的病人，可以選擇曲妥珠單克隆抗體聯合奧沙利鉑或順鉑及氟尿嘧啶類藥物方案化療［65-］。對于HER2陰性的病人，可以選擇奧沙利鉑或順鉑或紫杉類藥物聯合氟尿嘧啶類藥物［69-70］。三藥聯合方案毒性較高，生存獲益有限，所以僅在體力狀態(tài)良好且腫瘤負荷較大的病人中推薦［73-75］。對于PD-L1CPS>5分的病人推薦納武利尤單克隆抗體聯合XELOX/FOLFOX方案或信迪利單克隆抗體聯合XELOX方案化療。根據一線治療所用過的藥物，二線治療選擇紫杉類或者伊立替康單藥化療。三線治療可以考慮PD-1單克隆抗體單藥或者阿帕替尼單藥治療［76-78］;對于HER2陽性的病人還可以考慮抗體偶聯藥物（ADC）［79-80］。推薦意見：不可切除胃癌流出道梗阻的病人經充分評估、解除梗阻后，應考慮姑息治療。姑息治療可根據分子診斷結果選擇化療聯合靶向治療或免疫治療。（專家組贊同率：93.6%）4.3 營養(yǎng)治療胃癌流出道梗阻病人常因惡性腫瘤造成的全身性影響和流出道梗阻導致的營養(yǎng)攝入減少而發(fā)生營養(yǎng)不良［81］。營養(yǎng)不良會降低病人對治療的耐受性和療效，增加并發(fā)癥發(fā)生的風險［82-83］。因此，應將營養(yǎng)治療作為胃癌流出道梗阻綜合治療的一部分，貫穿治療全程［84-86］。依據既有共識及臨床實踐，病人應盡早完成營養(yǎng)風險篩查，如病人存在營養(yǎng)風險，則應進一步實施營養(yǎng)評定及營養(yǎng)不良診斷，而后通過MDT討論確定營養(yǎng)治療計劃［26,84］。營養(yǎng)風險篩查可選用營養(yǎng)風險篩查22量表（NRS22），營養(yǎng)評定可選用臨床常用的主觀整體營養(yǎng)狀況評量表（PG-SGA），臨床診斷可參考《營養(yǎng)不良評定（診斷）標準共識》（GLIM）［26,84-86］。對于經評估可行根治性手術的胃癌流出道梗阻病人，若為中重度營養(yǎng)不良，應在術前實施7~14d營養(yǎng)治療［87-88］。術前評估營養(yǎng)狀況較差，術后可能需較長時間營養(yǎng)治療的病人，可在術中留置空腸營養(yǎng)管［84］。術后早期進食或給予腸內營養(yǎng)（EN），不足部分通過腸外營養(yǎng)（PN）補充［89-90］。出院后應按需繼續(xù)行營養(yǎng)治療［84］。對于需要進行化療等內科治療的胃癌流出道梗阻病人，也