2022子宮腺肌病的非手術(shù)治療

2022子宮腺肌病的非手術(shù)治療（全文）子宮腺肌病，尤其是彌漫性子宮腺肌病，在想要保留子宮的患者中具有挑戰(zhàn)性。不幸的是，保留器官的手術(shù)治療方法并不總是可行的，而且需要承擔(dān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，包括妊娠期嚴(yán)重的并發(fā)癥，如子宮破裂。眾所周知，子宮腺肌病患者患子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)更高（大約高2倍），患甲狀腺癌風(fēng)險(xiǎn)也高。但是，子宮腺肌病并不被認(rèn)為是癌前病變，也不需要作為唯一適應(yīng)證的治療一一癌癥預(yù)防。因此，子宮腺肌病的非手術(shù)治療有兩個(gè)目標(biāo)：減輕癥狀（月經(jīng)過(guò)多和疼痛）、提高生育力。子宮腺肌病的一線(xiàn)治療是藥物治療，目的是減輕癥狀和保護(hù)生育力。藥物治療可有效減少月經(jīng)過(guò)多及痛經(jīng)，如同在子宮內(nèi)膜異位癥中的一樣。目前，針對(duì)子宮腺肌病的臨床癥狀，也可應(yīng)用激素和非激素治療。激素治療有關(guān)藥物治療子宮腺肌病的數(shù)據(jù)有限，尚需要更多高質(zhì)量的研究。治療子宮腺肌病的激素類(lèi)藥物較少，即促性腺激素釋放激素（GnRH）類(lèi)似物、孕激素療法、復(fù)方服避孕藥和非甾體抗炎藥。對(duì)于長(zhǎng)期月經(jīng)過(guò)多的治療，一線(xiàn)方案是左煥諾孕酮（LNG）宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）。目前LNG-IUD因治療效果被廣泛使用，該裝置每天釋放20^g的合成孕激素。許多發(fā)表的報(bào)道證實(shí)了其在子宮腺肌病治療中的長(zhǎng)期療效。它是一種單獨(dú)長(zhǎng)期低劑量直接作用于子宮內(nèi)膜和子宮肌層的有效孕激素。使用LNG-IUD可改善子宮腺肌病相關(guān)的嚴(yán)重月經(jīng)過(guò)多和痛經(jīng)。圖1.LNG-IUD使用10年的月經(jīng)失血量評(píng)分主觀評(píng)分變化復(fù)方服避孕藥在適應(yīng)證外被廣泛用于治療月經(jīng)過(guò)多，但有關(guān)其治療子宮腺肌病的療效研究尚不充分。一項(xiàng)研究報(bào)道稱(chēng)，LNG-IUD治療子宮腺肌病的療效優(yōu)于復(fù)方服避孕藥。地諾孕素廣泛用于治療子宮內(nèi)膜異位癥，目前被證實(shí)治療子宮腺肌病也有效。最近有研究比較了復(fù)方服避孕藥和地諾孕素治療子宮腺肌病的療效。地諾孕素和復(fù)方服避孕藥使用6個(gè)月后，對(duì)子宮腺肌病相關(guān)的臨床癥狀均有效，但地諾孕素效果更佳，原因可能是子宮體積的減小和子宮動(dòng)脈血流的減少。圖2.MRIT2加權(quán)相，矢狀面，地諾孕素治療6個(gè)月前后(個(gè)人病例)的輕度彌漫性子宮腺肌病。其他激素治療方案包括促性腺激素釋放激素類(lèi)似物(gonadotropin-releasinghormoneanalogues，GnRHa)和服的GnRH拮抗劑，目前用于單獨(dú)治療子宮腺肌病或子宮肌瘤合并子宮腺肌病。GnRH激動(dòng)劑顯著減少了與子宮腺肌病相關(guān)的血管生成和炎癥反應(yīng)，并顯著誘導(dǎo)來(lái)自于子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病和子宮肌瘤患者的組織凋亡。GnRH激動(dòng)劑治療子宮腺肌病有效，然而副作用發(fā)生率高于其他激素方案;另一個(gè)優(yōu)勢(shì)是有助于提高輔助生殖技術(shù)效果。在凍胚移植前，子宮腺肌病患者長(zhǎng)期使用GnRH激動(dòng)劑治療與臨床妊娠率增加相關(guān)。圖3.MRIT2加權(quán)相矢狀面，前壁子宮腺肌病GnRH-a治療3個(gè)月前后(個(gè)人病例)。當(dāng)停用激素藥物時(shí)，例如當(dāng)患者有妊娠需求，通常會(huì)在停藥后6個(gè)月子宮增大和臨床癥狀復(fù)發(fā)。下表列出了治療子宮腺肌病的各種藥物治療的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)。子宮動(dòng)脈栓塞對(duì)完成生育的女性，子宮動(dòng)脈栓塞(uterinearteryembolizationUAE)可有效減少與子宮腺肌病相關(guān)的臨床癥狀。UAE也適用于拒絕行全子宮切除術(shù)或有手術(shù)禁忌證及不接受激素治療的婦女。UAE治療子宮腺肌病的療效在短期內(nèi)得到證實(shí)，但中遠(yuǎn)期的效果尚不清楚。雖然一些研究表明臨床癥狀復(fù)發(fā)率高，僅45%~57%的女性在2~3年間癥狀無(wú)復(fù)發(fā)，其他研究報(bào)告3~5年的臨床成功率為70%~76%。最近的一項(xiàng)長(zhǎng)期研究證實(shí)，UAE是80%子宮腺肌病女性持久、確切的治療方法。93%的女性患者避免了子宮切除，而且行UAE的患者并未提前絕經(jīng)。其他治療其他一些保留子宮的微創(chuàng)治療方法，包括常用于治療子宮平滑肌瘤的方法，在治療子宮腺肌病方面也顯示有一些效果。MRI引導(dǎo)下的聚焦超聲(guidedfocusedultrasound，HIFU)手術(shù)的病例顯示子宮腺肌病的臨床癥狀得到改善，在隨訪(fǎng)6?12個(gè)月內(nèi)子宮體積縮小。聯(lián)合治療與僅行HIFU消融術(shù)相比，GnRH-a聯(lián)合HIFU治療子宮腺肌病，患者血清CA125水平、子宮的體積、子宮腺肌病的病灶、月經(jīng)量及痛經(jīng)評(píng)分均明顯降低，臨床結(jié)局得到改善。總結(jié)盡管子宮腺肌病的非手術(shù)治療方法很多，但目前關(guān)于其治療效果的數(shù)據(jù)非常有限。新藥正在研發(fā)，現(xiàn)有的藥物