小兒熱性驚厥的診斷思路及鑒別診斷

小兒熱性驚厥的診斷思路及鑒別診斷第一頁，共三十六頁，2022年，8月28日一、概述定義----是指大腦皮層運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元突然、大量的異常放電，導(dǎo)致全身或局部骨骼肌群突然不自主的強(qiáng)直或陣攣性抽動(dòng)?？梢杂啥喾N原因引起，是腦功能暫時(shí)性紊亂的一種表現(xiàn)，常伴有意識(shí)障礙。特點(diǎn)：１.驚厥是兒科常見的急癥，發(fā)生率高。

2.易頻繁發(fā)作或呈驚厥持續(xù)狀態(tài)。

3.新生兒，小嬰兒常呈不典型發(fā)作。第二頁，共三十六頁，2022年，8月28日

為什么驚厥易發(fā)生在小兒？

<6歲驚厥發(fā)生率是成人的10~15倍，尤以<3歲多見。原因：1.嬰幼兒大腦發(fā)育未成熟：皮層神經(jīng)細(xì)胞分化不全，因而其鑒別及抑制功能較差;神經(jīng)元樹突發(fā)育不全，軸突的神經(jīng)髓鞘形成未完全，興奮性沖動(dòng)易泛化。2.嬰幼兒腦組織的化學(xué)成分與成熟腦組織不同，耗氧高，興奮與抑制性神經(jīng)介質(zhì)動(dòng)態(tài)平衡也不穩(wěn)定。3.小兒血腦屏障功能差，毒素易進(jìn)入。4.小兒免疫機(jī)能低下，易患急性及CNS感染。一、概述第三頁，共三十六頁，2022年，8月28日驚厥的危害性：驚厥可引起暫時(shí)性腦功能障礙，對小兒發(fā)育中的腦影響更大，1次驚厥對近記憶的一過性影響與腦震蕩所致的損傷相當(dāng)，而驚厥持續(xù)狀態(tài)可產(chǎn)生嚴(yán)重不可逆腦損害。小兒驚厥30分鐘以上就可以產(chǎn)生神經(jīng)元缺血病變，而成人驚厥超過6小時(shí)才發(fā)生此改變。一、概述第四頁，共三十六頁，2022年，8月28日二病因及分類驚厥病因分類電解質(zhì)紊亂：低血鈣、鎂、鈉、高血鈉、低血糖、遺傳代謝?。褐卸荆捍竽X損傷及出血：HIE、產(chǎn)傷、顱腦外傷、腦血管病、先天畸形：大腦發(fā)育不全顱內(nèi)占位病變：腦腫瘤不伴發(fā)熱

高熱驚厥感染中毒性腦?。褐匕Y肺炎、菌痢、敗血癥等。各種細(xì)菌、病毒、真菌、結(jié)核菌引起的腦炎、腦膜炎、腦膜腦炎、腦膿腫等、弓形體病、瘧疾、包蟲病、豬囊蟲病、腦吸蟲病等寄生蟲病。伴發(fā)熱

顱外病變

顱內(nèi)病變

分類第五頁，共三十六頁，2022年，8月28日全身驚厥：突然意識(shí)喪失，眼球固定，上翻或斜視，口吐白沫，牙關(guān)緊閉，面部及四肢肌肉呈陣發(fā)性或強(qiáng)直性抽動(dòng)抽動(dòng)，嚴(yán)重者角弓反張，呼吸不整，青紫或大小便失禁等。驚厥發(fā)作時(shí)間不等，數(shù)秒至數(shù)分鐘或更長，若反復(fù)發(fā)作或持續(xù)時(shí)間30分鐘以上提示病情嚴(yán)重，可導(dǎo)致腦水腫、呼吸衰竭。三臨床表現(xiàn)第六頁，共三十六頁，2022年，8月28日第七頁，共三十六頁，2022年，8月28日局限性驚厥：嬰幼兒驚厥有時(shí)可僅表現(xiàn)為口角、眼角或一側(cè)肢體抽動(dòng)，新生兒驚厥表現(xiàn)一側(cè)肢體跳動(dòng)、強(qiáng)直、下頜抖動(dòng)，頻繁閃眼、兩眼凝視、屏氣發(fā)作、陣發(fā)性面紅、蒼白、流涎、出汗或呼吸暫停而無抽搐。若抽搐部位恒定，反復(fù)發(fā)作，有神經(jīng)系統(tǒng)定位意義。三臨床表現(xiàn)第八頁，共三十六頁，2022年，8月28日第九頁，共三十六頁，2022年，8月28日1.

CNS感染化膿性腦膜炎病毒性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎真菌性腦膜炎

表現(xiàn)：意識(shí)障礙、驚厥、局灶性NS體征、腦膜刺激征（+）、病理征（+）、腦脊液檢查、影像學(xué)檢查三臨床表現(xiàn)第十頁，共三十六頁，2022年，8月28日2.顱外感染性驚厥多見于6月~3歲，6歲后罕見；驚厥多發(fā)生在體溫急劇上升時(shí)（發(fā)熱12h內(nèi)多見），

T>38.8°C，常見于上感；（不包括顱內(nèi)感染及顱腦病變。驚厥呈全身性強(qiáng)直－陣攣，次數(shù)少，時(shí)間短，恢復(fù)快。無異常神經(jīng)征，一般預(yù)后好。熱退后2周EEG正常。30~50%患兒以后發(fā)熱時(shí)亦易驚厥，>6歲不再發(fā)生。高熱驚厥（FebrileSeizure）：是小兒驚厥最常見的原因

單純性驚厥特點(diǎn)：三臨床表現(xiàn)第十一頁，共三十六頁，2022年，8月28日三臨床表現(xiàn)第十二頁，共三十六頁，2022年，8月28日三臨床表現(xiàn)第十三頁，共三十六頁，2022年，8月28日3、急性中毒性腦病

非病原體直接侵入腦組織，而可能與感染中毒，人體對病毒的過敏反應(yīng)，缺氧，腦充血水腫，腦局部缺血壞死等有關(guān)。特點(diǎn)：任何年齡.各種體質(zhì)均可發(fā)病。多見于毒痢、敗血癥、肺炎等極期。驚厥可呈局限性、次數(shù)多、時(shí)間長，常有意識(shí)障礙及神經(jīng)系體征，預(yù)后較差。CSF正常或僅壓力增高。三臨床表現(xiàn)第十四頁，共三十六頁，2022年，8月28日4、癲癇（Epilepsy）定義—由多種病因引起的腦功能障礙綜合征，腦細(xì)胞群異常的超同步放電而引起的發(fā)作性的、突然的、暫時(shí)的腦功能紊亂。分析三步曲：是不是癲癇。發(fā)作形式。病因（原發(fā)或繼發(fā)）。

三臨床表現(xiàn)第十五頁，共三十六頁，2022年，8月28日是不是癲癇？

①反復(fù)發(fā)作。②形式類似。③持續(xù)短暫。④突發(fā)突止。⑤可自行緩解。⑥無熱驚厥。

三臨床表現(xiàn)第十六頁，共三十六頁，2022年，8月28日發(fā)作形式？（包括疾病、綜合征分類）依據(jù)發(fā)作時(shí)臨床表現(xiàn)及發(fā)作期及發(fā)作間期腦電圖，按癲癇發(fā)作分類為：全身性發(fā)作部分性發(fā)作三臨床表現(xiàn)第十七頁，共三十六頁，2022年，8月28日全身性發(fā)作(廣泛性)①強(qiáng)直發(fā)作②強(qiáng)直-陣攣發(fā)作③肌陣攣發(fā)作（似觸電,持續(xù)0.2秒）④陣攣發(fā)作(屈的快,伸的慢,不同于寒戰(zhàn)—均勻)⑤失神發(fā)作(不倒地)⑥失張力發(fā)作(一定是發(fā)生在站或坐時(shí))

不能分類的發(fā)作三臨床表現(xiàn)發(fā)作分類：第十八頁，共三十六頁，2022年，8月28日部分性發(fā)作(局灶或限局性)

指發(fā)作最初的臨床表現(xiàn)及腦電圖改變表明:初始的神經(jīng)原異常放電限于一側(cè)半球的某一部分，因此，沒有意識(shí)的突然喪失，但可以有意識(shí)障礙。往往有先兆，可泛化為全身性發(fā)作。進(jìn)一步依據(jù)有無意識(shí)障礙分為：簡單部分性發(fā)作復(fù)雜部分性發(fā)作三臨床表現(xiàn)第十九頁，共三十六頁，2022年，8月28日簡單部分性發(fā)作①運(yùn)動(dòng)性②感覺性③植物神經(jīng)性④精神癥狀性

三臨床表現(xiàn)復(fù)雜部分性發(fā)作

開始即出現(xiàn)意識(shí)障礙，或簡單部分性發(fā)作繼之以意識(shí)障礙，常有自動(dòng)癥。第二十頁，共三十六頁，2022年，8月28日5、非感染性驚厥—其他顱內(nèi)病因顱腦損傷新生兒——產(chǎn)傷、缺氧（顱內(nèi)出血，HIE）嬰幼兒、年長兒——意外事故。顱內(nèi)腫瘤發(fā)病高峰5-8歲,最小4月。多為神經(jīng)膠質(zhì)瘤。腦血管畸形大腦大靜脈及半球靜脈畸形——破裂、出血。小頭畸形、神經(jīng)皮膚綜合征等三臨床表現(xiàn)第二十一頁，共三十六頁，2022年，8月28日6、非感染性驚厥—顱外病因代謝性——維生素缺乏癥，水、電解質(zhì)紊亂，氨基酸代謝異常。心源性——先心病、心衰腎源性——尿毒癥、腎炎的高血壓腦病中毒性——CO、藥物、鼠藥等其他

三臨床表現(xiàn)第二十二頁，共三十六頁，2022年，8月28日7、驚厥持續(xù)狀態(tài)（Statusepilepticus）

定義：一次性驚厥持續(xù)30分鐘以上，或連續(xù)多次發(fā)作，發(fā)作間期意識(shí)不恢復(fù)超過30分鐘者。病因：熱性驚厥癲癇癥狀性病生：神經(jīng)元不可逆性損傷，加重腦損傷，引起后遺癥三臨床表現(xiàn)第二十三頁，共三十六頁，2022年，8月28日四必要的輔助檢查1.三大常規(guī)2.血生化檢查3.CSF檢查4.其他：根據(jù)需要做如——眼底檢查，EEG，腦B超，腦CT，頭顱MRI。第二十四頁，共三十六頁，2022年，8月28日五診斷及鑒別診斷

當(dāng)我們遇到一個(gè)小兒驚厥的病歷,分析其病因時(shí)：首先根據(jù)有無發(fā)熱等感染中毒表現(xiàn)，分析驚厥是感染或非感染性；然后考慮原發(fā)病在顱內(nèi)或顱外；最后有針對的選擇必要的檢查和化驗(yàn)以確診。在病因診斷時(shí)，必須結(jié)合年齡、季節(jié)、病史、體檢全面分析。第二十五頁，共三十六頁，2022年，8月28日1、根據(jù)年齡診斷及鑒別：

不同年齡發(fā)生驚厥常見原因不一，新生兒期：缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血、顱腦畸形、低血糖等；嬰兒期：高熱驚厥、低血鈣、腦炎等；幼兒期：高熱驚厥、顱內(nèi)感染、中毒性腦病、中毒、外傷；學(xué)齡前及學(xué)齡期：癲癇、中毒、中毒性腦病等。五診斷及鑒別診斷第二十六頁，共三十六頁，2022年，8月28日2、季節(jié)：冬春：流腦、呼吸道疾病、低血鈣；夏秋：急性菌痢、腸病毒感染、乙腦。五診斷及鑒別診斷3、病史：有無發(fā)熱；有無嘔吐、頭痛等顱內(nèi)壓增高癥狀；既往有無類似發(fā)作史；家族中有無類似發(fā)作者。第二十七頁，共三十六頁，2022年，8月28日4、體檢：抽搐狀態(tài)：全身性或局限性；生命征及神經(jīng)反射：包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、腦膜刺激征、病理反射等，嬰幼兒注意查前囟門、佝僂病體征及局部感染灶。

五診斷及鑒別診斷第二十八頁，共三十六頁，2022年，8月28日

原則：防止窒息、鎮(zhèn)靜止驚、病因治療。急癥處理的目的是防止腦損傷，減少后遺癥，減少以后的嚴(yán)重癲癇發(fā)作和偏癱，解除長時(shí)間驚厥引起的顱內(nèi)高壓、代謝性和生理性紊亂。

六治療第二十九頁，共三十六頁，2022年，8月28日1、

一般治療：保持安靜，禁止一切不必要的刺激；保持呼吸道通暢：側(cè)臥位，松解頸部衣扣，放置開口器牙墊，防止牙傷及舌后墜，及時(shí)清除口、鼻腔內(nèi)分泌物；嚴(yán)重者吸氧，減少缺氧性腦損傷。六治療第三十頁，共三十六頁，2022年，8月28日2、止驚治療：

首選安定靜注，5分鐘起效，15分鐘后可重復(fù)使用。新生兒驚厥首選：苯巴比妥；其他：副醛，10%水合氯醛05ml/kgPO或灌腸。

EP持續(xù)狀態(tài)：氯硝安定，安定，苯妥英鈉。用藥過程中不可連續(xù)使用幾種止痙藥，避免呼吸道抑制等副作用。六治療第三十一頁，共三十六頁，2022年，8月28日3、病因治療：高熱驚厥：退熱（美林，泰諾林）、抗感染等；低鈣驚厥：補(bǔ)充鈣劑；癲癇：抗癲癇治療；顱內(nèi)壓增高或感染：降顱壓，抗感染等。4、對癥治療：

降溫：擦浴，冷鹽水灌腸，予退燒藥；必要時(shí)脫水防治腦水腫。六治療第三十二頁，共三十六頁，2022年，8月28日問題1：苯二氮革類(地西泮等)還是苯巴比妥?當(dāng)前國際上關(guān)于驚厥和驚厥持續(xù)狀態(tài)的初始急診止驚治療

(院前或者急診室)，推薦的首選藥物都是苯二氮革類，包括地西泮、勞拉西泮或者咪達(dá)唑侖(咪唑安定)。由于脂溶性特點(diǎn)，地西泮注射液肌肉注射吸收慢且不穩(wěn)定，不適合用于止驚治療，所以止驚時(shí)地西泮注射液的首選方法仍為靜脈注射首劑0.2一O.5mg／kg，最大不超過10mg，速度l～5mg／min。

七急癥處理（第一步）第三十三頁，共三十六頁，2022年，8月28日七急癥處理（第一步）問題2：為什么不首選苯巴比妥?苯巴比妥起效較苯二氮革類慢，尤其是肌肉注射，而且即使靜脈注射，苯巴比妥在腦組織中的蓄積也需要較長時(shí)間，大約需要20～60min腦組織藥物才可達(dá)峰濃度；由于苯巴比妥半衰期很長，嬰幼兒平均50h，因此先用苯巴比妥再用苯二氮革類容易合并長時(shí)間呼吸抑制；反過來，由于半衰期短，先用地西泮再用苯巴比妥呼吸抑制發(fā)生相對較少，因?yàn)榈匚縻暮粑种谱饔贸掷m(xù)相對短；大劑量使用苯巴比妥容易出現(xiàn)長時(shí)間低血壓及明顯呼吸抑制。

第三十四頁，共三十六頁，2022年，8月28日七急癥處理（第一步）問3