導管和導尿管相關感染的預防

導管和導尿管相關感染的預防第一頁，共五十六頁，2022年，8月28日尿路感染的分類根據真性細菌尿是否伴有尿路感染癥狀，分為：癥狀性尿路感染——既有真性細菌尿又有臨床癥狀。無癥狀性細菌尿（又稱隱匿性細菌尿）——是指病人有真性細菌尿而無尿感的臨床癥狀。根據感染發(fā)生的部位，尿感又可分為：下尿路感染和上尿路感染。前者主要指膀胱炎，后者則為腎盂腎炎。第二頁，共五十六頁，2022年，8月28日導尿管相關尿路感染診斷疑似尿路感染：留置或間斷留置導尿管患者，出現以下任一現象，不能用原發(fā)病解釋、找不到其他原因的，診斷為疑似尿路感染。1.新出現的發(fā)熱、寒戰(zhàn)、精神狀態(tài)變化、乏力、嗜睡，或者原來就有以上癥狀但癥狀出現加重2.腹痛3.肋脊角壓痛4.血尿（肉眼血尿或者尿常規(guī)紅細胞≥3個高倍視野）5.已拔除尿管患者出現尿痛、尿急或尿頻、恥骨上疼痛或壓痛6.脊髓損傷患者出現痙攣加劇、自主神經反射異常或感覺不適第三頁，共五十六頁，2022年，8月28日導尿管相關尿路感染（CAUTI)留置或間斷留置導尿管患者,有尿路感染的癥狀或體征而未見其他感染來源（即符合上述“疑似尿路感染”6條中的任一條），尿培養(yǎng)菌落計數≥10*3CFU/ml（導尿管采集尿標本或者拔除導管48小時之內中段尿標本。采集標本要符合無菌操作要求）診斷為導尿管相關尿路感染。第四頁，共五十六頁，2022年，8月28日導尿管相關無癥狀菌尿（CAASB)留置或間斷留置導尿管患者，無尿路感染表現，導尿管采集尿標本培養(yǎng)菌落計數≥10*5CFU/ml，診斷為導尿管相關無癥狀菌尿。第五頁，共五十六頁，2022年，8月28日說明1.導管尖端培養(yǎng)結果不能用于診斷泌尿系感染；2.尿培養(yǎng)必須用正確方法收集標本，如：清潔中段尿或導尿；3.對于嬰兒，尿培養(yǎng)應通過無菌技術導尿或恥骨上穿刺抽?。患虼械臉吮九囵B(yǎng)陽性是不可靠的，應該通過無菌導尿或恥骨上穿刺抽取的標本培養(yǎng)來證實。第六頁，共五十六頁，2022年，8月28日致病菌第一位：大腸埃希菌占43.5%（33.33%）第二位：糞腸球菌占8.0%。第三位：屎腸球菌占7.8%第四位：肺炎克雷伯菌占6.9%(12.5%)美國2006——2007年nhsn(國家醫(yī)療保健網）監(jiān)測數據：大腸埃希菌占21.4%念珠菌屬占14.9%銅綠假單胞菌占10.0%肺炎克雷伯菌占7.7%腸桿菌屬占4.1%第七頁，共五十六頁，2022年，8月28日發(fā)病機制一、感染源及感染途徑：1、內源性多數為腸道正常菌群以無癥狀菌尿為主。2、外源性(1)10%~20%病原菌來自集尿系統(tǒng)和尿袋此種感染多發(fā)生在24～48小時內。(2)生殖道和外科手術感染經血引起泌尿道感染。(3)滅菌不嚴的膀胱鏡、導尿盤、沖洗液等(4)醫(yī)護人員的手。第八頁，共五十六頁，2022年，8月28日發(fā)病機制二、機體抵抗力：正常情況下不引起尿感尿路的自衛(wèi)能力：（1）尿液的沖刷作用可清除大約99%入侵細菌（2）尿液ph低，尿素、溶菌酶和有機酸濃度高，等均不利細菌的生長第九頁，共五十六頁，2022年，8月28日（3）尿路粘膜的殺菌能力：分泌IgG/IgA及吞噬細胞的吞噬作用（4）男性前列腺殺菌作用（5）感染后白細胞起清除細菌作用（6）輸尿管膀胱連接處活瓣防止尿液，細菌進入輸尿管第十頁，共五十六頁，2022年，8月28日三、易感因素：1、尿流不暢/尿路梗阻：最主要易感因素，尿感的發(fā)生率較正常者高12倍，由尿路解剖或功能異常引起（結石/前列腺增生/腫瘤/狹窄/畸形/神經源性膀胱等）2、膀胱輸尿管返流3、尿路畸形和結構異常：腎發(fā)育不良/腎盂、輸尿管畸形/多囊腎/腎下垂/移植腎等第十一頁，共五十六頁，2022年，8月28日導尿管相關尿路感染預防一、核心預防控制措施1、嚴格掌握尿道插管及留置導尿指征，盡量避免不必要的留置導尿；（31%沒必要插，36%沒必要繼續(xù)插）2、盡早拔除導尿管，一旦不需要當天拔3、保持導尿系統(tǒng)的密閉，盡可能減少斷開導尿管連接處的次數，始終保持尿袋和連接管低于膀胱平面第十二頁，共五十六頁，2022年，8月28日三、額外預防措施1、留置導尿管的替換方法（1）男性患者無尿路梗阻并有完整排尿反射的尿失禁男性患者。且膀胱殘余尿量極少，安全套導尿管可以替代短期和長期導尿管，以減少無認知障礙患者的CA-菌尿癥。（2）按清潔程序：間歇導尿可替代長期導尿或短期導尿，以減少CA-菌尿癥和CA-UTI的發(fā)生。（3）持股上方導尿可作為短期導尿的替換方式，以減少CA-菌尿癥和CA-UTI的發(fā)生。2、員工教育與培訓：公布留置導尿的指征，教育員工，并定期評估對指南的依從性。第十三頁，共五十六頁，2022年，8月28日四、不推薦的預防控制措施1、常規(guī)使用含消毒劑或抗菌藥物的生理鹽水進行膀胱沖洗或灌注預防尿路感染；2、不推薦頻繁更換導尿管預防感染，普通尿管2周一次，硅膠管每月一次，或遵醫(yī)囑更換。普通集尿袋2次/周，抗反流尿袋1次/周。3、不推薦常規(guī)全身應用抗菌藥物預防CA-菌尿癥和CA-UTI的發(fā)生，相反可能導致選擇性耐藥。4、不推薦集尿袋常規(guī)放置抗菌藥物預防CA-菌尿癥和CA-UTI的發(fā)生第十四頁，共五十六頁，2022年，8月28日導管相關性感染導管相關性血流感染（CRI/CR-BSI）的預防

第十五頁，共五十六頁，2022年，8月28日血管內導管主要用途補液與給藥輸血或血制品全靜脈營養(yǎng)血液透析血流動力學檢測腫瘤局部化療介入性檢查和治療人造物的植入第十六頁，共五十六頁，2022年，8月28日常用血管內導管或器械的類型周圍靜脈導管由于短期放置，發(fā)生血流感染機會較小周圍動脈導管和非隧道中心靜脈導管易引發(fā)血流感染，非隧道CVC的感染約占全部導管相關血流感染（CRBI）病例的90%經顱內靜脈插入CVC的感染危險性高于經周圍血管插入的CVC經手術植入的CVC（如Hickman管、Broviac管、Groshong管、Quinto管等）和全植入器械（包括人工瓣膜和一些人造血管，起搏器-除顫器系統(tǒng)，心室輔助裝置、矯形裝置、腦室分流管等）感染率較低。第十七頁，共五十六頁，2022年，8月28日一、CRI及CR-BSI定義由動靜脈插管引起的感染稱為導管相關性感染（CRI），包括局灶性感染和系統(tǒng)性感染（血流感染）。導管相關性血流感染（CR-BSI)——由靜脈或動脈放置器械或導管直接引起的血流感染。此類感染不能從其他部位找到血培養(yǎng)陽性的來源。局灶性感染：如蜂窩組織炎，膿腫形成，化膿性血栓炎等，可伴有或不伴血流感染。血流感染（CR-BSI)：主要為菌血癥和心內膜炎等。第十八頁，共五十六頁，2022年，8月28日在過去20年中，醫(yī)院血液感染的病原體分布已有明顯改變，據NNIS報道自80年代中期，G+菌引起的醫(yī)院菌血癥感染比例迅速增長，近年來，血液感染增多主要也是因為凝固酶陰性葡萄球菌、金葡菌、腸球菌引起感染增多。第十九頁，共五十六頁，2022年，8月28日1、凝固酶陰性葡萄球菌（CONS)尤其是表皮葡萄球菌（SE）最常見，與血管內應用增多和對CONS致病性認識有關。該細菌可產生粘性物質，有利于細菌生長以及抵抗補體、巨噬細胞和抗生素的攻擊。而且，有研究發(fā)現血漿凝固酶陰性葡萄球菌能通過毛細管作用，以及該菌所帶負電荷與帶正電荷的皮下組織間的靜電吸引力，迅速沿導管移動，引起導管相關性菌血癥。第二十頁，共五十六頁，2022年，8月28日2、金黃色葡萄球菌（SA）是導管相關性血液感染最常見的病原體。約占總醫(yī)院血液感染的16%,一般認為該菌的血液感染是感染灶播散和心內膜炎的并發(fā)癥。治療時間往往需要一個月，非復雜性感染可短期治療（10-14天）。第二十一頁，共五十六頁，2022年，8月28日3、需氧G-桿菌包括克雷伯屬、腸桿菌屬、粘質沙雷氏菌、弗枸櫞酸菌、銅綠假單胞菌等。G-感染是壓力監(jiān)測系統(tǒng)和輸液感染引起的導管相關性感染的主要病原體。使用通道性插管或器械以及免疫異常的病人中易發(fā)生。第二十二頁，共五十六頁，2022年，8月28日4、真菌真菌感染近幾年來比例不斷上升，1980年至1990年醫(yī)院真菌性血液感染的發(fā)病率增長至5倍。主要以白色念珠菌為多。真菌的增多是由于輸液污染，設備污染和醫(yī)護人員手部皮膚病原體定植引起的外源性感染，加之靜脈高滲溶液能使正常人血液中殺菌物質含量降低，同時也是霉菌生長良好的培養(yǎng)基。第二十三頁，共五十六頁，2022年，8月28日感染因素及發(fā)病機制醫(yī)院規(guī)模、病房、導管類型、插入部位和持續(xù)時間。導管材料感染菌內在特性細菌生物膜biofilm第二十四頁，共五十六頁，2022年，8月28日1、導管感染病原體的來源（多源性）（1）插入部位周圍皮膚的細菌（2）導管輸液接口污染（長期留置導管）（3）有菌輸注（4）其他部位感染的血液播散第二十五頁，共五十六頁，2022年，8月28日植入后一周內：管外細菌移行是主要的CRBSI的發(fā)生原因。病原菌主要來源于插管部位皮膚。植入一周后：管內細菌移行和生長是導致CRBSI的主要原因，病原菌主要來源與導管接頭。第二十六頁，共五十六頁，2022年，8月28日第二十七頁，共五十六頁，2022年，8月28日2、生物膜及靜脈血栓形成血栓形成和血管狹窄與導管類型、置管方法及技術、血流量及留置時間有關。血栓與感染發(fā)生率成正相關，狹窄與置管次數、留置時間成正相關。導管功能障礙發(fā)生率為10%，早期的功能障礙主要與機械因素有關使用較長時間后出現的功能障礙與導管內血栓形成、導管部分或全部栓塞、留置導管靜脈血栓形成或狹窄、導管外（纖維蛋白包裹導管外端）及內鞘（纖維蛋白附著導管內壁）形成有關。第二十八頁，共五十六頁，2022年，8月28日（1）當導管插入血管后，大約24-48小時即產生血小板、糖蛋白、膠原蛋白原、膠原及其他蛋白所形成的輸送纖維蛋白鞘包繞在導管周圍，利于細菌的定植和生長繁殖，并免受宿主防御功能和抗菌藥物的作用。加之局部血管痙攣及血栓形成，促進感染的發(fā)生。第二十九頁，共五十六頁，2022年，8月28日感染因素及發(fā)病機制（4）血流速度在血栓形成中也起一定作用：一般來說，a上肢靜脈比下肢靜脈，b上腔靜脈比下腔靜脈血流速度快，血流量大，血栓形成機會少，c股靜脈血流量較慢，紅細胞和血小板易于發(fā)生聚集，在脫水、低血壓及嚴重燒傷后血粘稠度增高的基礎上，更易形成血栓。第三十頁，共五十六頁，2022年，8月28日感染因素及發(fā)病機制3、全身抵抗力下降老年患者及原發(fā)病病情嚴重、營養(yǎng)狀況差、全身免疫功能下降和低蛋白血癥等可增加感染的發(fā)病率。是誘發(fā)導管感染的內在因素，尤其在危重病人集中的ICU內，由于各種病人病情危重，病程長、消耗大、免疫防御系統(tǒng)功能下降，直接影響機體感染功能。第三十一頁，共五十六頁，2022年，8月28日常見感染類型及診斷導管病菌定植局部感染（靜脈炎、出口出感染）隧道感染皮下囊感染導管相關性血液感染輸液相關的血液感染第三十二頁，共五十六頁，2022年，8月28日常見感染類型及診斷1.導管病菌定植：插管部位無感染征象而遠端導管半定量培養(yǎng)發(fā)現病菌≥15cfu或定量培養(yǎng)病菌濃度≥102cfu第三十三頁，共五十六頁，2022年，8月28日常見感染類型及診斷2、靜脈炎：插管出口附近變硬、紅腫熱通，有壓痛。3、出口處感染（局部感染）：插管處2cm內皮膚有紅腫、壓痛或膿性分泌物。細菌培養(yǎng)可有細菌，伴或不伴血源感染。第三十四頁，共五十六頁，2022年，8月28日常見感染類型及診斷4、隧道感染（通道感染）：在出口周圍2cm以上范圍，沿通道性插管的皮下路徑出現紅腫，有壓痛。伴或不伴血源感染。5、皮鞋囊感染（小室感染）：完全植入裝置皮下儲器表面皮膚有紅腫壓痛，可自發(fā)破裂引流，皮表壞死，或皮下包容有儲器的軟組織腔室產生膿性分泌物。第三十五頁，共五十六頁，2022年，8月28日常見感染類型及診斷6.導管相關性血液感染：

導管定量或半定量培養(yǎng)和其他靜脈抽取的血液培養(yǎng)分離到相同病原體，并且病人有血液感染的臨床表現而無明顯的其他感染來源；

血液感染病人導管培養(yǎng)不能取得實驗室證據，但如果拔取導管全身感染征象好轉，可認為是CR-BSI的間接證據第三十六頁，共五十六頁，2022年，8月28日常見感染類型及診斷7.輸液相關的血液感染：

輸液和經其他部位靜脈抽取的血液分離出相同病原菌，且無其他感染來源者。第三十七頁，共五十六頁，2022年，8月28日中心靜脈導管相關血流感染診斷標準CR-BSI是指患者留置中心靜脈導管期間或拔出導管48小時內發(fā)生的原發(fā)性，且與存在的其他部位感染無關的血流感染。第三十八頁，共五十六頁，2022年，8月28日1、臨床診斷留置中心靜脈插管（包括外周置管的PICC）患者出現以下癥狀或體征之一并且排除其他病因：發(fā)熱＞38℃低血壓（收縮壓＜90mmHg）少尿（＜20ml/hr）血培養(yǎng)未做或陰性，或血中未檢測出病原菌特異抗原其他部位無明顯感染灶而醫(yī)生對患者實施了抗感染治療。第三十九頁，共五十六頁，2022年，8月28日"中心靜脈導管CR-BSI病原學診斷" （保留導管情況）導管

外周靜脈

條件

結果判斷

+

+

CRBSI可能

+

+

導管較外周報陽快120分鐘

CRBSI

導管細菌濃度較外周高5倍

+

-

可能是定值菌或采集血標本時污染

不能確定

-

+

但若為金黃色葡萄球菌或念珠菌，在

不能確定

缺乏其他感染證據時，則提示可能是

-

-

非CRBSI 保留導管情況：采取至少2套血培養(yǎng)，其中至少一套來自外周靜脈，并做好標記，另外的一套則從導管中心無菌采獲，兩個來源的采血時間必須接近（不大于5分鐘），各自做好標記。

第四十頁，共五十六頁，2022年，8月28日"中心靜脈導管CR-BSI病原學診斷"

（不保留導管情況）導管尖端

外周靜脈1

外周靜脈Ⅱ 結果判斷

+

+

+

CRBSI可能

+

+

-

-

+

- 培養(yǎng)為金葡萄或念珠菌，且缺乏其他感

-

-

+

染的證據則提示可能為CRBSI

+

-

-

導管定植菌

-

-

-

非CRBSI 不保留導管情況：從獨立的外周靜脈無菌采集2套血培養(yǎng)，無菌狀態(tài)下取出導管并剪下5cm導管尖端交付實驗室進行Maki半定量平板滾動培養(yǎng)或者定量培養(yǎng)（followingVortex或超聲降解）。

第四十一頁，共五十六頁，2022年，8月28日導管相關血流感染預防SOP選——置管部位手——手衛(wèi)生大——鋪最大無菌單消——徹底皮膚消毒除——每日評估，盡早拔除第四十二頁，共五十六頁，2022年，8月28日中心靜脈置管指征：主要用于輸注刺激性和發(fā)泡性藥物七天以上的靜脈輸液測定中心靜脈壓及多次采集血樣對于危重患者的搶救重大麻醉和癌癥患者化療給藥具有重要意義第四十三頁，共五十六頁，2022年，8月28日一、核心預防控制措施1、手衛(wèi)生2、最大無菌屏障預防（1）置管操作人：戴帽子、口罩、無菌手套、無菌手術衣。（2）病人:鋪從頭到腳覆蓋患者全身的大無菌巾。第四十四頁，共五十六頁，2022年，8月28日3、皮膚消毒（1）首選氯已定（≥2g/L）乙醇（70%）消毒劑（2）可選消毒劑：碘酒和酒精、1%聚維酮碘、碘伏、安爾碘或洗必泰酒精摩擦消毒2～3遍，陰干2分鐘。過敏及嬰幼兒慎用。（3）消毒范圍：以穿刺點為中心，由內向外緩慢旋轉，逐步涂擦共2遍；直徑≥15cm，至少應大于輔料面積（10×12cm），待其完全自然干燥后方可操作。頸內靜脈及鎖骨下靜脈穿刺的消毒范圍包括頸下、頸、鎖骨下區(qū)域；股靜脈穿刺前需備皮，消毒范圍自臍下至大腿上1/3。第四十五頁，共五十六頁，2022年，8月28日4、每日進行評估有無撤管指征，最大限度減少導管使用天數，降低CRBSI的風險。當不能保證遵守無菌技術的情況下（如緊急插管），應在48小時內盡快拔除。臨床如懷疑CRBSI，應先經導管接口和外周靜脈分別取血進行血培養(yǎng)，微生物室初步報告高度提示CRBSI時，即拔除導管，留取經皮獲取的血樣及導管尖端，做血培養(yǎng)，進一步明確診斷。第四十六頁，共五十六頁，2022年，8月28日二、一般預防控制措施1、教育培訓：過去二十年的報告表明遵守無菌操作標準時感染的危險度下降，而經驗不足人員進行血管內插管和維護則可增加導管細菌定植及CRBSI危險性。專業(yè)的靜脈輸液小組建立，可降低導管感染的發(fā)生2、無菌操作：環(huán)境要求：中心靜脈穿刺盡量選擇在手術室進行，如遇緊急情況，需要在急診室、搶救室、ICU或病房進行時，應提前進行室內環(huán)境的清潔和消毒，并限制室內人員的數量及流量。人員要求：操作者應嚴格遵守各項無菌技術操作原則進行操作，操作前應按標準洗手方法洗手及手消毒，佩戴口罩、帽子。穿無菌隔離衣和無菌手套，插管過程中手套意外破損應立即更換。