構(gòu)音障礙的分類表現(xiàn)與評定

構(gòu)音障礙概述:語言、言語及其生理機制構(gòu)音障礙的定義構(gòu)音障礙的分類及表現(xiàn)構(gòu)音障礙評定評定的意義和原則講述主要內(nèi)容語言的發(fā)生語言障礙－失語癥構(gòu)音障礙計劃階段執(zhí)行階段構(gòu)造：建立思想，確定內(nèi)容轉(zhuǎn)化：思想轉(zhuǎn)變成語言信息。句法規(guī)則、音位規(guī)則、選擇合適詞匯。發(fā)出動作指令言語發(fā)生器官執(zhí)行動作指令精神智力障礙言語失用控制構(gòu)音肌肉的顱神經(jīng)包括三叉神經(jīng)運動支（V），面神經(jīng)（VII），舌咽神經(jīng)（IX），迷走神經(jīng)（X）以及舌下神經(jīng)（XII）。皮質(zhì)延髓束雙側(cè)支配。言語/構(gòu)音活動三個亞系統(tǒng)構(gòu)音障礙定義：發(fā)音器官神經(jīng)肌肉的器質(zhì)性病變造成發(fā)音器官的肌肉無力癱瘓、肌張力異常和運動不協(xié)調(diào)等而出現(xiàn)的發(fā)聲、發(fā)音、共鳴、韻律等異常，表現(xiàn)為發(fā)聲困難，發(fā)音不準(zhǔn)、咬字不清，聲響、音調(diào)及速度、節(jié)律等異常和鼻音過重等言語聽覺特征的改變。

構(gòu)音障礙是口語的語音障礙，表達(dá)詞義和語法正常，聽覺理解無障礙。病因：常見于腦卒中、腦腫瘤、腦癱、肌萎縮性側(cè)索硬化、重癥肌無力、小腦損傷、帕金森氏病、多發(fā)性硬化等。構(gòu)音障礙分類運動性構(gòu)音障礙器質(zhì)性構(gòu)音障礙功能性構(gòu)音障礙運動性構(gòu)音障礙定義：指由參與構(gòu)音的器官（肺、聲帶、軟腭、舌、下頜、口唇）的肌肉系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)的疾病所致運動功能障礙，即言語肌肉麻痹，收縮力減弱和運動不協(xié)調(diào)所致的言語障礙。病理基礎(chǔ)：運動障礙

痙攣型構(gòu)音障礙弛緩型構(gòu)音障礙類型

運動失調(diào)型構(gòu)音障礙運動過少型構(gòu)音障礙運動過多型構(gòu)音障礙混合型構(gòu)音障礙痙攣型構(gòu)音障礙

運動出現(xiàn)異常，肌張力增強，出現(xiàn)說話緩慢費力音拖長，不自然中斷，音量音調(diào)急劇變化，粗糙音費力音，元音和輔音歪曲，鼻音過重。

肌力低下，肌張力降低，出現(xiàn)不適宜停頓、氣息音，輔音錯誤，鼻音減弱，可聞氣體自鼻孔逸出聲及吸氣聲。弛緩型構(gòu)音障礙

多因小腦或其腦干內(nèi)傳導(dǎo)束病變所致，運動不協(xié)調(diào)，肌張力低下，可由震顫，出現(xiàn)元音輔音歪曲較輕，主要為韻律失常，初始音發(fā)音困難，發(fā)音中斷明顯。 運動失調(diào)型構(gòu)音障礙

由于錐體外系病變所致，異常不隨意運動，出現(xiàn)構(gòu)音器官不隨意運動破壞有目的運動而造成元音、輔音歪曲。失重音、發(fā)音強弱急劇變化、鼻音過重。運動過強型構(gòu)音障礙

亦為錐體外系統(tǒng)病后，運動范圍和速度受限，僵硬，發(fā)音為第一音量，單一音調(diào)，重音減少，有呼吸音或失聲現(xiàn)象。運動過弱型構(gòu)音障礙

由上下運動神經(jīng)元病變所致，出現(xiàn)各種癥狀的混雜?；旌闲蜆?gòu)音障礙器質(zhì)性構(gòu)音障礙：定義：由于構(gòu)音器官的形態(tài)異常導(dǎo)致機能異常而出現(xiàn)構(gòu)音障礙。原因：先天性唇腭裂先天性面裂巨舌癥齒列咬合異常外傷致構(gòu)音器官形態(tài)及機能損傷先天性腭咽閉合不全各種類型的唇裂巨舌癥，是一類良性腫瘤，主要是緣于淀粉樣變性，就是指由淀粉樣蛋白沉積在皮膚或內(nèi)臟器官引起的病變，可使沉積部位功能發(fā)生障礙，屬代謝紊亂性疾病。舌是本病好發(fā)部位。中年以上人群發(fā)病較多，青年人偶發(fā)。這種特殊蛋白物質(zhì)的化學(xué)反應(yīng)類似淀粉遇碘變?yōu)樗{(lán)色，因而命名為“淀粉樣變”。功能性構(gòu)音障礙定義：錯誤構(gòu)音呈固定狀態(tài)，但找不到作為構(gòu)音障礙的原因，即構(gòu)音器官無形態(tài)異常和運動機能異常，聽力在正常水平，語言發(fā)育已達(dá)4歲以上水平，即構(gòu)音已固定化。原因：目前尚不十分清楚，可能與語音的聽覺接受、辨別、認(rèn)知因素、獲得構(gòu)音動作技能的運動因素、語言發(fā)育的某些因素有關(guān)。預(yù)后：大多病例通過構(gòu)音訓(xùn)練可以完全治愈。描述法音標(biāo)法可理解度分級法構(gòu)音功能評價（如中康法）構(gòu)音器官評價（如改良Frenchay法）儀器法：頻譜分析、肌電檢查、內(nèi)窺鏡等評定構(gòu)音障礙的評定

構(gòu)音器官評定構(gòu)音檢查構(gòu)音器官檢查

目的：通過構(gòu)音器官的形態(tài)及粗大運動檢查來確定構(gòu)音器官是否存在器質(zhì)異常和運動異常。常常需要結(jié)合醫(yī)學(xué)、實驗室檢查、言語-語言評價才能作出診斷。此外，病史、既往史、聽覺和整個運動機能的檢查有助于診斷。范圍：肺（呼吸情況）、喉、面部、口部肌肉、硬腭、腭咽機制、舌、下頜、反射。用具：壓舌板、手電筒、長棉棒、指套、秒表、叩診錘、鼻息鏡等。方法：在觀察安靜狀態(tài)下構(gòu)音器官的同時，通過指示或模仿，使之做粗大運動，對以下項目作出評價。部位：構(gòu)音器官哪個部位存在運動障礙？形態(tài)：確認(rèn)構(gòu)音器官的形態(tài)是否異常偏位及異常運動。程度：判斷異常程度性質(zhì)：判斷異常是屬于中樞性、周圍性或失調(diào)性運動速度：確認(rèn)單純運動或反復(fù)運動，是否速度低下或節(jié)律變化。運動范圍：確認(rèn)運動范圍有否限制，協(xié)調(diào)運動控制是否低下。運動的力：確認(rèn)肌力是否低下。運動的精巧性、正確性、圓滑性：可通過協(xié)調(diào)運動和連續(xù)運動判斷。

檢查說明：做每項檢查前，應(yīng)向病人解釋檢查目的，按檢查表的要求記錄評定

呼吸說明

方法及觀察要點

1、坐正兩眼向前看患者的衣服不要過厚，較易觀察呼吸的類型。1、觀察是胸式，腹式或胸腹式呼吸，如出現(xiàn)不規(guī)則，笨拙，費力，肩上抬，應(yīng)做描述

2、請你平靜呼吸檢查者坐在病人后面，雙手放在胸和上腹兩側(cè)，感覺呼吸次數(shù)正常人16-20次/分3、請你深吸氣后，以最慢的速度呼氣3、用放在胸腹的手，感覺患者是否可慢呼吸氣及最長呼吸時間，注意同時看表呼吸時發(fā)[f’][s]4、請用最快的速度吸一口氣仍用雙手放在胸腹部感覺

1、呼吸類型2、呼吸次數(shù)3、最長呼氣時間4、快呼氣評定

喉功能說明

方法及觀察要點

1、深吸一口氣后發(fā)“啊”盡量平穩(wěn)發(fā)出，能發(fā)多長就發(fā)多長

1．不要暗示出專門的調(diào)和音量，按評價表上的項目評價，同時記錄時間，同時注意軟腭上提，中線位置2．a(chǎn)正?；蛩粏?，氣息聲急促，費力聲，粗糙聲及震顫。ｂ正?；虍惓握{(diào)，低調(diào)；ｃ正常或異常音量；ｄ吸氣時發(fā)聲2、請合上我唱的每一個音隨著不同強度變化發(fā)出高音和低音，評價病人是否可以合上，按表上所列項目標(biāo)記。

1、最長發(fā)音時間2、音質(zhì)、音調(diào)、音量3、音調(diào)、音量匹配評定

面部說明

方法及觀察要點

“請看著我”這里指的是整修臉的外觀，臉的絕對對稱很可能不存在，不同的神經(jīng)肌肉損傷，可具有不同的面部特征。A、正?；虿粚ΨQ，B、單側(cè)或雙側(cè)麻痹，C、單側(cè)或雙側(cè)痙攣，D、單側(cè)或雙側(cè)眼瞼下垂，E、單側(cè)或雙側(cè)口角下垂，F(xiàn)、流涎，G、扭曲，抽搐，鬼臉，H、面具臉，I、口式呼吸評定

口部肌肉說明

方法及觀察要點

1、“看著我，像我這樣做”，（同時示范縮攏嘴唇的動作）1、評價嘴唇：A、正?；蚍秶s小B、正?；虿粚ΨQ2、“閉緊嘴唇，像我這樣（示范5次）準(zhǔn)備開始”2、評價咂嘴正常或接觸力量降低（上下唇之間）3、“像我這樣呲牙”示范兩次觀察：正常范圍或范圍減小口角對稱或偏移4、“請張開口，把這個鈕扣含在辱后，閉緊嘴唇看我是不是很容易的把它拉出來?！?、把指套放在鈕扣上，把它放在辱后，門牙之前，患者用嘴唇含緊鈕扣后拉緊線繩，逐漸增加力量，直到鈕扣被拉出或顯出滿意的阻力A、正常辱力B減弱1、噘唇2、咂唇3、示齒4、唇力度評定

硬腭用具

說明

方法及觀察要點指套手電筒頭后仰，張口把指套戴在一只手的食指上，用另一只手打開手電筒照在硬腭上，從前到后，側(cè)面及四周進行評價，用食指沒中線輕摸硬腭，先由前到后，再由左到右。觀察指動：正常腭弓或高窄腭弓異常生長物皺褶是否正常粘膜下腭裂腭弓新生物粘膜下腭裂評定

腭咽機制用具

說明

方法及觀察要點

手電筒

張開口

1、照在軟腭上，在靜態(tài)下評價軟腭的外觀及對稱性觀察要點：A正常軟腭高度，或異常的軟腭下垂。B分叉懸雍垂C正常大小，扁桃體肥大或無腭扁桃體D節(jié)律性波動或痙攣

1、大體觀察評定

腭咽機制用具

說明

方法及觀察要點

2、手電筒和小鏡子或鼻息鏡再張開你的嘴，盡量平穩(wěn)和盡量長的發(fā)“啊”，示范至少10秒，準(zhǔn)備，開始照在軟腭上，評價肌肉的活動，并把鏡子或鼻息鏡放在鼻孔以下觀察要點：A正常中線無偏移單側(cè)偏移B正?；蜻\動受限C鼻漏氣D高鼻腔共鳴E低鼻腔共鳴，鼻噴氣聲

2、軟腭運動評定

腭咽機制用具

說明

方法及觀察要點

3、鏡子或鼻息鏡鼓起腮，當(dāng)我壓迫時不讓氣體從口或鼻子漏出

3、把拇指放在一側(cè)面頰上，把中指放在另一側(cè)面頰，然后兩側(cè)同時輕輕的施壓力，把鼻息鏡放在鼻孔下觀察要點：A）鼻漏氣或口漏氣4、氣球和小鏡子努力去吹這個氣球

當(dāng)患者企圖吹氣球時，把鏡子放在鼻孔下觀察要點：A）鼻或口漏氣

3、鼓頰4、吹評定

舌說明

方法及觀察要點

1“請伸出你的舌頭”評價舌外伸活動正常外伸或偏移正常或外伸縮短，如有舌肌萎縮，腫物或其它異常要做記錄

2、“伸出舌，盡量快地從一側(cè)向另一側(cè)擺動（示范至少三秒鐘）開始”評價速度，運動狀態(tài)和范圍正常或速度減慢正?；蚍秶芟揿`活笨拙，扭曲或張力障礙性運動

3、4、“伸出舌，嘴唇外側(cè)及上下辱”（示范至少三次）觀察要點：活動充分，困難或受限

1、外伸2、舌靈活度3、舔唇左右側(cè)評定

下頜（咀嚼肌）說明

方法及觀察要點

“面對著我，慢慢地盡量大的張開嘴，然后像這樣慢慢地閉上（示范三次）準(zhǔn)備好，開始”把一只手的食指，中指和無名指放在顳頜關(guān)節(jié)區(qū)（TMJ），評價下頜的運動是否沿中線運動或異常的下頜運動觀察指證：正?；虍惓５南骂M下拉正?；蚱频南骂M上抬以及不自由的張力障礙性運動（TMJ）彈響或異常突起1、頜張開閉合2、咀嚼范圍評定

反射用具

說明

方法及觀察要點

細(xì)棉絮

1、患者睜眼，被檢測眼球向內(nèi)上方注視1、用細(xì)棉絮從旁邊輕觸側(cè)角膜，則引起眼瞼急速閉合，刺激閉合為直接角膜反向同時引起對側(cè)眼瞼閉合為間接反射。被檢測消失，直接反射（＋）對側(cè)消失間接反射（＋）反射類型：一側(cè)三叉神經(jīng)疾患患側(cè)直接反射（＋）間接反射（－）反射類型：一側(cè)面神經(jīng)麻痹

1、角膜反射評定

反射用具

說明

方法及觀察要點

叩診槌

2、下頜放松，面向前方2、將左手拇指輕放于下頜齒裂上，右手持叩診槌輕叩拇指，觀察其反射有無及強弱程度，輕度咬肌收縮或明顯收縮為陽性無咬肌收縮為陰性

叩診槌

3、雙眼睜開向前看3、用叩診槌輕叩眼眶，兩眼輕閉或緊閉為陽性無閉眼為陰性，左右有差異要記錄2、下頜反射3、眼輪扎肌反射評定

反射用具

說明

方法及觀察要點

長棉棒

4、仰起頭，大張開口4、用長棉棒輕觸咽弓周圍，嘔吐反應(yīng)為陽性，無嘔吐反應(yīng)為陰性紗布塊

5、伸出舌5、用紗布握住舌體突然向前拉舌突然后縮為陽性，無后縮為陰性叩診槌6、口部放松6、輕叩唇周，向同側(cè)收縮為陽性，不收縮為陰性，需注明左（L），右（R）4、嘔吐反射5、縮舌反射6、口輪扎肌反射構(gòu)音檢查

以普通話語音為標(biāo)準(zhǔn)音結(jié)合構(gòu)音類似運動對患者的各個言語水平及其異常的運動障礙進行系統(tǒng)評價。1、房間及設(shè)施要求房間內(nèi)應(yīng)安靜，沒有玩具和可能分散患者注意力的物品。光經(jīng)充足、通風(fēng)良好、兩把無扶手椅和一張訓(xùn)練臺。椅子的高度以檢查者與患者視線處于同一水平為準(zhǔn)。檢查時，檢查者與患者可以隔著訓(xùn)練臺相對而坐，也可讓患者坐在訓(xùn)練臺的正面，檢查者坐在側(cè)面，為避免患者注意力分散，除非是年幼兒童，患者的親屬或護理人員不要在室內(nèi)陪伴。2、檢查用具單詞檢查用圖片50張，記錄表，壓舌板，衛(wèi)生紙，消毒紗布，吸管、錄音機，上述檢查物品應(yīng)放在一清潔小手提箱內(nèi)3、檢查范圍及方法1）會話

可從通過詢問患者的姓名，年齡職業(yè)，發(fā)病情況等。觀察是否可以說，音量，音調(diào)變化，是否清楚，氣息音，粗糙聲，鼻音化，震顫等。一般5分鐘即可，需錄音。2）單詞檢查

此項由50個單詞組成，根據(jù)單詞的意思制成50張圖片，將圖片的按記錄表中詞的順序排好或在背面注上單詞的號碼，檢查時可以節(jié)省時間。記錄方法50個單詞3）音節(jié)復(fù)述檢查4）文章水平檢查

通過在限定連續(xù)的言語活動中，觀察患者的音調(diào)、音量、韻律、呼吸運用，選用的是一首兒歌，患者有閱讀能力自己朗讀，不能讀，由復(fù)述引出，記錄方法同前。5）構(gòu)音類似運動檢查

依據(jù)普通話的特點，選用代表性的15個構(gòu)音類似運動，[f](f)，[p](b)，[p’](p)，[m](m)，[s](s)，[x](x)，[s](sh)，[z](r)，[t](d)，[t’](t)，[n](n)，[L](L)，[k](g),[k’](k)，[x](h)。方法:檢查者示范，患者模仿，觀察患者是否可以做出，在結(jié)果欄能與不能項標(biāo)出，此檢查可發(fā)現(xiàn)患者構(gòu)音異常的運動基礎(chǔ)，對指導(dǎo)今后訓(xùn)練有重要意義。6）結(jié)果分析

將前面單詞、音節(jié)、文章、構(gòu)音運動檢查發(fā)現(xiàn)的異常分別記錄此表加以分析，確定類型,結(jié)合構(gòu)音運動和訓(xùn)練計劃觀點進行總結(jié)。針對言語表現(xiàn)進行治療言語發(fā)生受神經(jīng)和肌肉控制，身體姿勢、肌張力、肌力和運動協(xié)調(diào)的異常都會影響到言語的質(zhì)量。治療應(yīng)從改變這些狀態(tài)開始，這些狀態(tài)的糾正會促進行言語的改善。按評定結(jié)果選擇治療順序一般按呼吸、喉、腭和腭咽區(qū)、舌體、舌尖、唇、下頜運動逐個進行訓(xùn)練，遵循由易到難原則。治療原則患者的言語不清晰或?qū)Ψ诫y以分辨其意而使交流感到困難，原因為部分構(gòu)音器官運動受限。呼吸訓(xùn)練構(gòu)音改善的訓(xùn)練克服鼻音化的訓(xùn)練克服費力音的訓(xùn)練克服氣息音的訓(xùn)練韻律訓(xùn)練輕中度構(gòu)音障礙治療呼吸是發(fā)音的動力，而且必須形成一定的聲門下壓力才能有理想的發(fā)音訓(xùn)練前首先應(yīng)調(diào)整坐姿，即3個90度：踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)；軀干要直，雙肩要平，頭保持正中位?；颊呷缒茏灾骱粑膭钭灾骺刂?。盡量延長呼氣時間；如患者呼吸時間較短且較弱，可采取手法介入：仰臥位，治療人員的手放在患者腹部，在吸氣末推壓腹部以幫助延長呼氣。呼吸訓(xùn)練1)下頜、舌、唇運動訓(xùn)練幾乎所有患者都存在舌、唇運動不良，從而使發(fā)音歪曲、置換或難以理解，所以要訓(xùn)練下頜、唇和舌的運動。訓(xùn)練可以面對鏡子，便于模仿和糾正動作。構(gòu)音改善訓(xùn)練構(gòu)音改善訓(xùn)練2)發(fā)音的訓(xùn)練患者完成雙唇閉合、伸舌等動作，盡量長時間的保持，隨后做無聲的構(gòu)音運動，最后輕聲的引出靶音。原則是先訓(xùn)練發(fā)元音，然后發(fā)輔音；熟練掌握后可采取元音加輔音加元音的形式;最后過渡到單詞和句子的訓(xùn)練。

舌操舌右搖擺舌右頂腮舌口內(nèi)搖擺伸舌縮舌舌左搖擺舌上抬舌平放舌左頂腮彈舌舌攪齒內(nèi)外舌舔上下唇

唇操圓唇張口閉唇鼓氣左右漱氣吮唇咂唇咧唇噘唇3）減慢言語速度輕中度患者可能表現(xiàn)為：絕大多數(shù)音可以發(fā)，但由于痙攣或運動不協(xié)調(diào)而使多數(shù)音發(fā)成歪曲音或失韻律，可以利用節(jié)拍器控制速度，由慢開始逐漸變快，患者隨節(jié)拍器發(fā)音可明顯增加可理解度。構(gòu)音改善訓(xùn)練構(gòu)音改善訓(xùn)練4）音辨訓(xùn)練患者對音的分辨能力狀況，對其準(zhǔn)確發(fā)音很重要，可以通過口述或放錄音，也可采取小組訓(xùn)練形式、由患者說一段話，讓其他患者評議，最后由治療師糾正。鼻音化是由于軟腭運動不充分、腭咽不能適當(dāng)閉合，將鼻音以外的音發(fā)成鼻音，治療目的是加強軟腭肌肉的力量。（1）直接刺激：用細(xì)毛刷或冰塊等物直接刺激軟腭，刺激后立即發(fā)元音，同時想象軟腭抬高，然后鼻音與唇音交替發(fā)聲，“ba、ma、mi、pa”?？朔且艋?xùn)練（2）“推撐”法：患者用兩手放在桌子上向下推，或兩手掌相對推，并同時發(fā)“啊”音，隨著一組肌肉的突然收縮，使其他肌肉也趨向收縮，從而增加腭肌的功能（3）引導(dǎo)氣流法：引導(dǎo)氣流通過口腔，減少鼻漏氣，如吹吸管、吹哨子、吹奏樂器、吹蠟燭、吹氣球等，可以用來集中和引導(dǎo)氣流，還可以訓(xùn)練患者延長呼氣。克服鼻音化訓(xùn)練費力音是由于聲帶過分內(nèi)收所致，聽起來喉部充滿力量，聲音好似從其中擠出來似的。治療目的是獲得容易的發(fā)音方式：一種方法是采用打哈欠的方法發(fā)音，理論上打哈欠可以完全打開聲帶而停止聲帶的過分內(nèi)收；另一種方法是訓(xùn)練患者隨著“h”發(fā)音，此音是由聲帶外展產(chǎn)生，可用來克服費力音。頭頸部放松訓(xùn)練、咀嚼訓(xùn)練等也可以減輕費力音，同時還可以治療鼻音化構(gòu)音?？朔M力音訓(xùn)練氣息聲是由于聲門閉合不充分引起?？朔庀⒙曋饕緩绞窃诎l(fā)聲時關(guān)閉聲門，上述的“推撐”方法可以促進聲門閉合；另一種方法是用一個元音或雙元音結(jié)合輔音和另一個元音發(fā)音，如“ama”、“eima”等；然后用這種方法誘導(dǎo)產(chǎn)生詞、詞組和句子。單側(cè)聲帶麻痹的患者，注射硅可調(diào)整聲帶體積，當(dāng)聲帶接近中線時，可能會產(chǎn)生較好的聲帶震動。克服氣息音訓(xùn)練由于運動障礙，很多患者的言語缺乏抑揚頓錯和重音變化，而表現(xiàn)出音調(diào)單一，音量單一以及節(jié)律的異常。治療方法可用電子琴等樂器讓患者隨音的變化訓(xùn)練音調(diào)和音量，也可以用“可視語音訓(xùn)練器”訓(xùn)練；對節(jié)律的訓(xùn)練，可以用節(jié)拍器，設(shè)定不同的節(jié)律和速度，患者隨節(jié)奏發(fā)音糾正節(jié)律。韻律訓(xùn)練重度構(gòu)音障礙是由于嚴(yán)重的肌肉麻痹，及運動功能嚴(yán)重障礙，以致難以發(fā)聲和發(fā)音。構(gòu)音檢查項目中只能完成個別音節(jié)的復(fù)述和個別音的部分構(gòu)音類似運動，而且不充分；構(gòu)音器官檢查中的絕大