吞咽障礙的臨床診療

吞咽障礙吞咽是最復(fù)雜的軀體反射之一每天平均進(jìn)行的有效吞咽約600余次

概述

定義吞咽障礙是指食物從被認(rèn)知開始，經(jīng)口腔、咽部、食管到達(dá)胃的全部過程中所發(fā)生的障礙。據(jù)統(tǒng)計(jì)，腦卒中患者的吞咽障礙的發(fā)生率高達(dá)30％－45％，顱腦損傷約為27％，腦癱為40％，帕金森病為50－70％，重癥肌無力為15－63％。美國有資料顯示：美國60歲以上一般狀況正常的老年人中，約50%有不同程度的吞咽障礙；全年因吞咽障礙噎嗆致死者超過1萬人。吞咽障礙可能導(dǎo)致嚴(yán)重的內(nèi)科并發(fā)癥，包括脫水、營養(yǎng)不良、皮膚壓瘡、誤吸性肺炎和意識障礙；甚至可造成生命危險(xiǎn)，所以應(yīng)高度重視這一問題。病因1、口咽部疾?。喝缪恃住⒀屎蟊谀撃[、咽腫瘤等。2、食管疾?。喝缡彻苎?、食管瘢痕性狹窄、食管癌、賁門失弛緩癥等。3、神經(jīng)肌肉?。耗X血管意外、腦外傷、腦癱、周圍神經(jīng)病、帕金森病、各種各樣的肌?。∥s性側(cè)索硬化、萎縮性肌強(qiáng)直癥等）4、精神性疾?。喝珩〉?。吞咽障礙根據(jù)病因一般分為3類①精神性吞咽障礙②病理性吞咽困難③神經(jīng)源吞咽障礙吞咽相關(guān)解剖吞咽與吞咽相關(guān)的解剖123口腔咽部

食管口腔解剖學(xué)口腔：唇和咽之間的空間；是吞咽器官的起始部分。前部為口唇，以口裂為界與外界相通。后部經(jīng)咽頰與咽部相通。側(cè)面為臉頰。上壁為上齒列、硬腭、軟腭。下壁為下齒列、舌頭、口腔底唇封閉口腔前部，使口腔內(nèi)的食物不會漏出可緊貼牙弓將食物從口腔前庭擠入真口腔內(nèi)在攝入液體時，還可縮攏進(jìn)行啜吸頰收縮時牽拉口角向外，并使頰與牙弓緊貼以助咀嚼和吸吮咀嚼時，配合舌的活動將食物放于上下磨牙之間，利于咀嚼頰將食物推向真口腔內(nèi)，舌將食物推向真口腔外，頰和舌互相配合和作用，將食物能基本固定在上下磨牙之間舌在咀嚼時能夠攪拌食物，使之與唾液充分混合，并將食物送至磨牙之間，利于牙齒對食物進(jìn)行切割和碾磨當(dāng)食物形成糊狀的食團(tuán)時，舌將其向口腔后部推送直至進(jìn)入咽部，隨后舌根繼續(xù)將食團(tuán)向下推進(jìn)至下咽部軟腭在咀嚼時，軟腭可隨時與舌根之間緊密接觸，形成舌腭連接，防止食物提前漏入咽部當(dāng)準(zhǔn)備吞咽時，軟腭上抬，并增厚隆起，與咽后壁接觸，封閉鼻咽與口咽之間的通道，防止食物從鼻腔里反流出來咽部解剖學(xué)咽部：為消化與呼吸的必經(jīng)通道，與吞咽、呼吸、發(fā)生關(guān)系極為密切。上方通鼻腔，前上方通口腔，下方通喉部、食管，是呼吸道的組成部分，分為上、中、下三部分。咽部鼻咽：位于軟腭以上，它與鼻腔相通?？谘剩很涬窈蟛康竭_(dá)會厭的上緣。是食物的通道，也是呼吸通道。

喉咽：位于口咽下部，自會厭上緣向下延伸至喉的環(huán)狀軟骨而與食道相接。

食管解剖學(xué)食管是與咽部相連的管腔，上端與環(huán)狀軟骨后部持平，由食管入口開始，下端位于食管裂口下部，與胃部相連?？煞譃轭i部食管、胸部食管和腹部食管三部分，并各有其狹窄的部分。食管的生理性狹窄食管有3個生理性狹窄：第一狹窄：食管入口部，環(huán)狀軟骨下緣，因環(huán)咽肌強(qiáng)有力的收縮將環(huán)狀軟骨拉向頸椎，使其成為食管最狹窄處。第二狹窄：相當(dāng)于第四胸椎平面，是主動脈弓和左主支氣管橫過食管前壁之處。第三狹窄：相當(dāng)于第10胸椎平面，是穿過膈食管裂孔，為膈腳壓迫處。這3個比較狹窄的部位是食管最易受傷和異物最易停留的部位，尤其第一狹窄處最為突出。環(huán)咽肌食管開口處，為環(huán)形的骨骼肌，使食管局部形成第一個狹窄靜息狀態(tài)下處于強(qiáng)直收縮狀態(tài)，防止空氣和胃內(nèi)容物自由出入吞咽時放松，食管入口打開，食團(tuán)進(jìn)入食管與吞咽有關(guān)的神經(jīng)結(jié)構(gòu)吞咽中樞位于腦干，主要與延髓有關(guān)。在吞咽活動中，共有三叉神經(jīng)、面神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)、舌下神經(jīng)6對腦神經(jīng)參與吞咽反射活動。

與吞咽有關(guān)的腦神經(jīng)腦神經(jīng)功能損傷后臨床表現(xiàn)Ⅴ三叉神經(jīng)（運(yùn)動）面部牙齒感覺，咀嚼活動輕微咀嚼無力Ⅶ面神經(jīng)控制味覺，面部表情肌肉食團(tuán)控制能力輕微下降，嘴唇閉合無力Ⅸ舌咽神經(jīng)（感覺）喉部感覺，舌乳頭上味蕾，吞咽動作，唾液分泌吞咽時。咽期啟動不能，食物由口進(jìn)入呼吸道。Ⅸ舌咽神經(jīng)（運(yùn)動）Ⅹ喉上神經(jīng)（感覺）咽喉的肌肉感覺失去聲門關(guān)閉和咳嗽反射的保護(hù)，無法防止食物由聲門上進(jìn)入呼吸道Ⅹ迷走神經(jīng)（運(yùn)動）腭咽關(guān)閉不全，鼻反流；咽下殘留食物清除不全，聲帶水平以上食物滯留，聲帶開放時誤吸；喉部轉(zhuǎn)運(yùn)時聲門關(guān)閉不全Ⅺ副神經(jīng)協(xié)助迷走神經(jīng)活動常與迷走神經(jīng)一同損傷，引起喉及咽肌癱瘓而出現(xiàn)發(fā)音和吞咽障礙。Ⅻ舌下神經(jīng)舌肌運(yùn)動食團(tuán)控制問題，兩側(cè)損傷將吞咽不能。吞咽反射咽反射(Swallowingreflex)咳嗽反射

(Coughreflex)嘔吐反射

(Gagreflex)吞咽的生理過程及

病理表現(xiàn)吞咽運(yùn)動過程認(rèn)知期

準(zhǔn)備期

口腔期

咽期

食管期

認(rèn)知期、口腔準(zhǔn)備期、口腔期處于隨意控制下；咽期和食管期是自動完成的。認(rèn)知期（口腔前期、先行期）生理：對食物和工具的感知和認(rèn)知、對攝食程序的計(jì)劃和攝食動作的執(zhí)行。大腦皮層接受食物信息并進(jìn)行分析，認(rèn)識食物的硬度、粘稠度、溫度、氣味和一口量等信息，決定進(jìn)食速度與食量，同時預(yù)測口腔內(nèi)處理方法，還可以反射性引起唾液和胃液等分泌增加。這個階段以食物入口為止。這一階段是下一階段要進(jìn)行食物咀嚼、吞咽的必要前提。然而這一階段常常被忽視。病理：任何影響到食物認(rèn)知和攝食動作的神經(jīng)肌肉系統(tǒng)損傷都會引起先行期攝食障礙。在腦損傷方面常見有以下幾種情況：額葉損傷：主要是執(zhí)行功能障礙，對攝食產(chǎn)生以下一項(xiàng)或多項(xiàng)影響：①行為啟動障礙：可以是進(jìn)食的內(nèi)驅(qū)力降低，也可以出現(xiàn)言行不一致的“病理性慣性”，即患者可以說出應(yīng)該如何正確攝食，但卻不能真正實(shí)施，嚴(yán)重者表現(xiàn)為淡漠、無反應(yīng)或緘默；②行為切換障礙：出現(xiàn)持續(xù)現(xiàn)象或刻板行為，例如患者持續(xù)不斷地進(jìn)行攝食動作，即便將餐具和食物取走之后仍然不停止，或者患者對不同的食物和進(jìn)餐環(huán)境始終執(zhí)行同一套刻板的攝食動作；③終止障礙：通常被家屬描述為進(jìn)食失去控制，狼吞虎咽和暴飲暴食；④自我覺知能力障礙：患者不能意識到自己的缺陷，行為不考慮場合和社會習(xí)俗，甚至出現(xiàn)極端化的人格。非優(yōu)勢半球皮質(zhì)受損：尤多見于頂葉下部受損患者。對右利手的右側(cè)半球損傷患者而言，常出現(xiàn)左側(cè)空間忽略，左側(cè)進(jìn)食忽略和左側(cè)食物殘留。顳葉、頂葉和枕葉受損：尤其是涉及多種感覺信息加工的皮質(zhì)聯(lián)合區(qū)受損，出現(xiàn)失認(rèn)和失用，從而影響正確的食物認(rèn)知和食具使用。椎體系受損：典型的是損傷到皮質(zhì)脊髓束的內(nèi)囊血管病變。早期肢體軟癱，隨后出現(xiàn)痙攣性偏癱和反射亢進(jìn)，上肢隨意運(yùn)動受累導(dǎo)致攝食動作無法完成。椎體外系受損：典型的是基底節(jié)病變，例如帕金森病或亨廷頓氏舞蹈病，主要表現(xiàn)為協(xié)調(diào)運(yùn)動障礙，由于不能正常抓取食物而影響攝食功能。前庭-小腦病變：出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)，并且伴有眼球震顫、平衡障礙、步行困難或構(gòu)音障礙。攝食時無法準(zhǔn)確地將食物送入口中。腦干和多腦神經(jīng)功能障礙：臨床表現(xiàn)多樣，從輕度意識障礙和肢體運(yùn)動障礙到嚴(yán)重危及生命體征穩(wěn)定的病變均可發(fā)生。不僅可影響先行期的攝食功能，而且還常常影響到吞咽的其他階段。正常病態(tài)癥狀清醒，注意力集中輕度意識障礙，注意力低下攝食開始困難，攝食行為中斷空腹感，食欲形成厭食，食欲不振食欲低下，異常食物的認(rèn)知半側(cè)空間忽略一側(cè)進(jìn)食殘留攝食動作的開始執(zhí)行1、失用2、感情失禁3、吞咽猶豫1、使用食具方法失用2、進(jìn)食時強(qiáng)迫哭笑3、吞咽開始困難正常姿勢控制運(yùn)動性震顫、肌陣攣不能抓取食物，不能納食其他口腔過敏討厭口內(nèi)入物生理：食物進(jìn)入口中得到咀嚼的階段，其關(guān)鍵在于形成大小和粘稠度適于下咽的食團(tuán)。唇、顎和舌部肌肉的協(xié)調(diào)運(yùn)動、正常的味覺、溫度覺、觸覺和本體覺是完成這一過程的必要條件。唇部閉合保證食物不從口腔溢出，舌根與軟腭相接避免食物落入咽部，由此而使口腔形成一個封閉空間。顳下頜關(guān)節(jié)是咀嚼運(yùn)動的重要關(guān)節(jié)。在咀嚼和研磨運(yùn)動中，下頜在兩側(cè)輪流進(jìn)行前伸和后縮運(yùn)動，并伴有升降運(yùn)動。因此而使得下頜牙齒可以呈對角線方式磨過上顎牙齒，食物得到充分研磨。在這個過程中，所有咀嚼肌都被動員起來。這些肌肉有節(jié)律地輪流收縮而配合完成咀嚼運(yùn)動。翼內(nèi)肌是產(chǎn)生對角斜線運(yùn)動的主要肌肉。為了能夠?qū)⑹澄锉３衷谘例X之間并防止其落入齒頰溝中，頰肌和舌肌都分別要在咀嚼中起到相應(yīng)的作用。頰肌運(yùn)動負(fù)責(zé)將存在于齒頰溝內(nèi)食物擠出。舌肌運(yùn)動負(fù)責(zé)將食物攪拌成食團(tuán)，并且將食團(tuán)推向前外側(cè)與硬腭擠壓研磨?？谇粶?zhǔn)備期病理：影響上述生理環(huán)節(jié)的多種因素均可引起口腔準(zhǔn)備期的功能障礙?？谇磺安块]合不良：唇部閉合不良導(dǎo)致食物溢出口腔。唇齒部的抿合動作是觸發(fā)吞咽的要素之一。患者即便存在吞咽反射，也有可能因?yàn)槊蚝蟿幼鞑涣级a(chǎn)生嗆咳?？谇缓蟛块]合不良：舌根與軟腭之間閉合不良，導(dǎo)致食物容易向后落入氣道引起誤吸。齒頰溝內(nèi)食物殘留：通常由頰肌癱瘓導(dǎo)致，而舌肌運(yùn)動障礙則導(dǎo)致患者無法將食物從頰齒溝中舔出。常見于偏癱患者鼻唇溝變淺一側(cè)，伴有鼓腮漏氣，提唇和露齒動作障礙。殘留的于齒頰溝的食物未得到充分咀嚼，并且容易在不進(jìn)食的時候漏入口腔并造成誤吸。食團(tuán)形成障礙：水分、半流質(zhì)食物不需要咀嚼，但也不容易形成適宜的食團(tuán)。半固體食物較易形成食團(tuán)，但需要舌部的攪拌和擠壓。固體食物需要咀嚼。選擇了不適于患者咀嚼能力的食物，舌部的運(yùn)動的障礙以及唾液分泌功能異常等因素均可引起食團(tuán)形成障礙。顳下頜關(guān)節(jié)咬合障礙：常見于患者因鼻飼導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)長期制動引起的關(guān)節(jié)活動范圍障礙和疼痛。咀嚼肌由三叉神經(jīng)下頜支支配，因此三叉神經(jīng)損傷也可引起咬合障礙。例如一側(cè)三叉神經(jīng)下頜支損傷，張口時下頜歪向患側(cè)，咬合無力。此外，腦損傷患者還可能出現(xiàn)咬肌無力或痙攣。認(rèn)知功能障礙或精神異常：可以引起誤吸、食物殘留和咀嚼不利等多種問題?？谇黄?/p>

生理將食團(tuán)送至咽部的過程食團(tuán)在口腔傳遞的時間應(yīng)在1～1.25s將食物磨碎在唾液分泌的幫助下，唇、舌、頰將食物形成食團(tuán)病理：可以出現(xiàn)與口腔準(zhǔn)備期障礙相同的病理因素，另外還可能因舌根部無力而導(dǎo)致食物向咽部推送不利。咽期標(biāo)志著吞咽反射的開始無折返：一旦開始，就會繼續(xù)兩個基本的生理?xiàng)l件：咽腔是吞咽和呼吸共用的通道，因此這一期必須快速、有效，使呼吸僅有短暫的中斷：1/3～2/3s必須保護(hù)氣道，防止食團(tuán)進(jìn)入肺生理：食團(tuán)通過吞咽反射由咽部向食管轉(zhuǎn)移的階段。整個階段正常情況下不超過1秒鐘，并伴有呼吸運(yùn)動的瞬間停止。這個階段在食團(tuán)通過腭舌弓時開始，在喉部上抬后結(jié)束。在食團(tuán)越過腭舌弓之后，舌根部向上向后繼續(xù)推擠食物，軟腭的感受器首先受到刺激，引發(fā)軟腭上抬，咽后壁向前與軟腭相接，封鎖鼻咽與口咽的間隙，閉合腭咽部以防止食物倒流入鼻腔。食團(tuán)被舌根、軟腭和咽壁包圍。咽縮肌收縮，食物向環(huán)咽肌方向推擠，出現(xiàn)向下的咽蠕動波。與此同時，喉部通過關(guān)閉聲門和杓狀會厭皺襞而封閉喉腔，防止食物落入氣道。在喉部上提的同時，環(huán)咽肌（食管上括約?。┦艿綘坷S之松弛，食管開放，吞咽過程進(jìn)入食管期。病理：

軟腭異常：軟腭上抬無力導(dǎo)致腭咽部無法閉合，吞咽過程中口咽與鼻咽仍然相通，食物向鼻腔倒流，從而在吞咽后發(fā)生誤吸。同樣的情況也可以發(fā)生在顎裂患者，或者因鼾癥等疾病接受了懸雍垂切除術(shù)的患者。咽喉部上提異常：甲狀舌骨肌和腭咽肌功能障礙以及舌骨上提障礙均可導(dǎo)致咽和喉部的上提異常，氣道在吞咽過程中未能及時關(guān)閉，導(dǎo)致誤咽。咽縮肌無力：可導(dǎo)致會厭谷和梨狀隱窩食物殘留，在吞咽結(jié)束后產(chǎn)生誤吸。環(huán)咽肌功能障礙：環(huán)咽肌松弛障礙、張力異常、纖維化或增生肥大均有可能導(dǎo)致吞咽協(xié)調(diào)障礙。延髓麻痹：可以分為真性延髓麻痹和假性延髓麻痹，兩者的病因和鑒別在本章中另有獨(dú)立介紹。食管期食團(tuán)通過食道上１/３處平滑肌和橫紋肌的收縮產(chǎn)生的蠕動波食道下２/３平滑肌的收縮送入胃內(nèi)不受吞咽中樞控制食道長度約有25cm從食團(tuán)離開環(huán)咽肌進(jìn)入食道再進(jìn)入胃約需8～20s生理：食團(tuán)由食管向胃部移送的階段。這個階段受腦干（第IX和第X對顱神經(jīng)）和肌間神經(jīng)叢的控制。從咽部開始的蠕動波逐漸向下行進(jìn)，推動食團(tuán)跨越食管的三處生理性狹窄，最終到達(dá)胃部。此階段以食物跨越食管上括約肌為開始，以食物跨越食管下括約肌為結(jié)束。食管下括約肌與食管上括約肌不同，其在食物向下行進(jìn)過程中不需要其他肌肉的牽拉就能主動松弛。一旦食物跨越食管下括約肌，該肌保持一定的張力以維持食管下口閉合，防止食物從胃部反流入食管。病理：食管運(yùn)動障礙：彌漫性食道痙攣、食道失弛癥、硬皮病、老年性食管功能紊亂、環(huán)咽肌功能障礙；食管炎：胃食管反流癥、食管感染（HIV的并發(fā)癥，念珠菌或皰疹等）、放療引起的放射性食管炎、藥物引起的藥物性食管炎（尤見于膠囊或糖衣片在食道內(nèi)破裂或拆開服用、鉀鹽溶液、奎尼丁、維生素和礦物質(zhì)片）。結(jié)構(gòu)異常：異物嵌頓、腫瘤或淋巴結(jié)腫大等因素均可導(dǎo)致吞咽異物感和吞咽困難。Zenker憩室可導(dǎo)致吞咽困難，食物在其內(nèi)殘留還可能導(dǎo)致夜間誤吸。吞咽障礙臨床評估

吞咽障礙臨床評估目的明確是否存在吞咽障礙及其嚴(yán)重程度提供吞咽障礙的解剖和生理依據(jù)確定患者有關(guān)誤吸的危險(xiǎn)因素，防止誤吸發(fā)生明確是否需要改變營養(yǎng)方式，以改善營養(yǎng)狀態(tài)為進(jìn)一步檢查和治療提供依據(jù)吞咽障礙臨床評估儀器檢查錄像x造影吞鋇檢查、電視內(nèi)窺鏡吞咽檢查、肌電圖、超聲、脈沖血氧定量法、吞咽動作儀客觀評估主觀評估攝食-吞咽過程評估主觀評估1、主訴（詢問要點(diǎn)）發(fā)生的部位和時間口內(nèi)：咀嚼、食團(tuán)聚集、吞咽起始等方面有困難咽：癥狀出現(xiàn)在吞咽時；或噎嗆發(fā)生于吞咽完成后，提示為咽內(nèi)殘余食物的再誤吸食管：癥狀由吞咽引起；胸骨后痛發(fā)病，頻度，進(jìn)程

持續(xù)時間：與某種事件（如腦卒中、服食藥丸時梗堵）有關(guān)的突然發(fā)病頻度：間斷還是持續(xù)癥狀的進(jìn)程和嚴(yán)重程度誘發(fā)因素和代償機(jī)制

食物硬度：固體/半固體和（或）液體愿意接受的食物溫度，冷熱的影響是否用吸吮法，有無頭頸部轉(zhuǎn)動或傾斜癥狀出現(xiàn)是間隔性或經(jīng)常性，是否出現(xiàn)在疲勞時

主訴（詢問要點(diǎn)）合并癥狀

語言或聲音的改變衰弱：肌肉控制力缺失，特別在頭部噎嗆或咳嗽反復(fù)多次吞咽，或“清嗓”動作增加嘔吐：咽性、鼻性、食管性或胃性；進(jìn)食后即刻或延遲發(fā)生；嘔吐物為未消化的食物，腐爛物質(zhì)或分泌物咽喉部梗阻感，粘貼感疼痛：局部性或放射性吞咽痛（食團(tuán)通過時痛感）次要癥狀或發(fā)生并發(fā)癥的證據(jù)

體重減輕，缺乏活力，包括因脫水而致者對食物的態(tài)度、食欲等較差呼吸癥狀：咳嗽，痰量增多，氣短，呼吸道感染，反復(fù)肺炎睡眠障礙（繼發(fā)于清理分泌物或反嘔）唾液分泌：流涎過多或口干主觀評估—主訴

吞咽障礙診斷流程圖主觀評估—主訴

口咽性吞咽障礙：又稱“高位”吞咽障礙

口腔期：常表現(xiàn)為流涎，主訴食物在口中，嚼來嚼去不下咽。

咽期：患者常主訴吞咽時嗆咳或作嘔、泛酸，進(jìn)食時咽部異物感，食物梗在咽喉部，不能吐出口內(nèi)或咽內(nèi)的分泌物；進(jìn)食時或進(jìn)食后立刻出現(xiàn)呼吸異常；吞咽時疼痛等。

①梗阻感：常見主訴?；颊叱３⑦@種感覺描述為食物或液體黏附在咽部或胸部；或使用“飽滿感”，偶爾會用“窒息”一詞描繪同樣的感覺。

②咳嗽或嗆咳：這是對起源于咽喉部或肺部各種刺激的一種非特異性反應(yīng)。當(dāng)咳嗽發(fā)生在吞咽時或吞咽即刻，則強(qiáng)烈提示有吞咽問題。

③隱性誤吸：臨床上很難確認(rèn)，其原因是食物、液體或唾液滲透到聲門下而未引發(fā)咳嗽。如果患者有肺炎病史，咳嗽無力或無咳嗽，進(jìn)食后聲音濕潤嘶啞，出現(xiàn)低熱等癥狀應(yīng)注意有隱性誤吸的可能。隱性誤吸—吞咽障礙的臨床表現(xiàn)很典型，但有些患者即使食物進(jìn)入氣管，仍然一點(diǎn)癥狀也沒有。主觀評估—主訴

食管性吞咽障礙：又稱“低位”吞咽障礙患者特征性主訴包括：胸痛、胸部堵塞感、延遲反流胃內(nèi)容物、慢性燒心感。其中，進(jìn)食后嘔吐，有鼻腔返流史是最重要的主訴。①反流：是指食物或液體已通過口腔或咽以后再返回去或返至鼻腔的現(xiàn)象。②其他問題：除反流外，還有3個問題應(yīng)引起足夠重視。

1）是否僅為進(jìn)食固體食物困難還是進(jìn)食液體食物時也有困難

2）吞咽障礙呈間歇性還是進(jìn)展性

3）是否與燒心感關(guān)聯(lián)主觀評估—主訴

合并癥

1、呼吸系統(tǒng)

2、神經(jīng)系統(tǒng)主觀評估—主訴其他表現(xiàn)：氣管插管、氣管切開、鎮(zhèn)靜、麻醉類藥品使用的患者無法主訴，可通過家屬、照顧者了解是否存在下列提示吞咽障礙的表現(xiàn)：

①進(jìn)食時擺弄食物、咬下食物塊的大小不適當(dāng)、試圖吞咽時有情緒變化。

②進(jìn)食環(huán)境和選擇食物的變化：不愿在公共場所用餐；偏食；進(jìn)食時間很長或進(jìn)食時停頓、中斷；進(jìn)食時頭頸部常做某種運(yùn)動。

③咀嚼費(fèi)力，反復(fù)多次吞咽。

④發(fā)音困難，聲音嘶??；面部兩側(cè)不對稱等。主觀評估—主訴繼發(fā)癥狀：體重減輕肺部感染飲食習(xí)慣改變食欲改變味覺變化

主觀評估2、病史詢問側(cè)重于收集與吞咽有關(guān)的既往病史及其相應(yīng)的檢查、治療情況。包括：①一般情況；②家庭史；③以前的吞咽檢查；④神經(jīng)病學(xué)狀況；⑤肺部情況；⑥外科情況；⑦X線檢查；⑧精神/心理病史；⑨現(xiàn)在和既往的服藥情況（處方藥、非處方藥）

主觀評估3、營養(yǎng)狀態(tài)由于患者營養(yǎng)攝入不足，常用貧血、營養(yǎng)不良及體重下降。主觀評估4、心理問題

吞咽是對于生理和心理健康都有著重大影響的復(fù)雜運(yùn)動功能。客觀評估一、篩查可以間接了解患者是否有吞咽障礙，以及障礙所導(dǎo)致癥狀、體征目的：找出吞咽障礙的高危人群，是否需要作進(jìn)一步診斷性的檢查篩查方法（一）反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)由日本學(xué)者才藤榮以在1996年提出，是一種評定吞咽反射誘發(fā)功能的方法。方法：檢查者將手指放在被檢查者喉結(jié)及舌骨處，讓其盡量快速反復(fù)吞咽,喉結(jié)和舌骨隨吞咽運(yùn)動越過手指，向前上方移動再復(fù)位，確認(rèn)這種上下運(yùn)動，下降時刻為吞咽完成。結(jié)果：觀察30s反復(fù)吞咽唾液,通過喉頭上抬次數(shù)評價；30s少于3次確認(rèn)為吞咽困難（二）飲水試驗(yàn)由日本人洼田俊夫在1982年設(shè)計(jì)后提出，主要通過飲水來篩查患者有無吞咽障礙及其程度。操作條件：患者Glasgow昏迷量表小于13分或即使在幫助下也不能維持坐位的患者不適于采用此法進(jìn)行吞咽評估。方法（分為兩個階段）：第一個階段：先用茶匙讓患者喝水（每茶匙約5～10毫升），如果患者在這個階段即發(fā)生明顯噎嗆，則無需進(jìn)入下一階段，直接判斷為飲水吞咽測試異常。第二個階段：如在第一階段無明顯嗆咳，則讓患者采取坐位姿勢，將30毫升溫水一口咽下，記錄飲水情況。

分級及診斷標(biāo)準(zhǔn)：

I級：可一口喝完，無噎嗆。5秒內(nèi)喝完為正常，超過5秒，為可疑吞咽障礙。

II級：分兩次以上喝完，無噎嗆?？梢赏萄收系K。

III級：能一次喝完，但有噎嗆。確定有吞咽障礙。

IV級：分兩次以上喝完，且有噎嗆。確定有吞咽障礙。

V級：常常嗆住，難以全部喝完。確定有吞咽障礙。（三）染料測試

對于氣管切開的患者，可以利用藍(lán)色染料（一種無毒的藍(lán)色食物色素）測試，是篩查有無誤吸的一種方法。

方法：給患者一定量的藍(lán)色染料混合食物，吞咽后觀察或用吸痰器在氣管套中抽吸，確認(rèn)是否有藍(lán)色染料食物。

結(jié)果：若有咳出藍(lán)色染料食物或從氣管套中吸出藍(lán)色染料食物，應(yīng)安排做吞咽造影檢查?？陀^評估二、功能評估（一）口顏面功能評估

主要包括唇、下頜、軟腭、舌等與吞咽有關(guān)的肌肉運(yùn)動、力量及感覺檢查。面部：表情和口輪匝肌觀察面部肌肉的對稱性、表情動作的完成：-示齒

-微笑

-噘嘴

-吹口哨

-唇歪向側(cè)面

-吮唇

唇感覺力量閉上雙眼用棉簽尖輕刷、壓唇，部用銳物輕壓唇部

囑患者用力縮攏雙唇沿著唇的全長用壓舌板盡力抬起縮攏的上唇確定上唇肌力，同樣方法檢查下唇

下頜囑患者盡力張口注意是否對稱及其張開的寬度(正常成人門齒之間距離45-50mm)

難以將食物放入口中患者可能咀嚼固體食物而選擇液體飲食，這樣可以用吸管吸入舌運(yùn)動力量靜息時情況、伸舌運(yùn)動、舌抬高運(yùn)動、舌向雙側(cè)的運(yùn)動、舌的交替運(yùn)動，言語時舌的運(yùn)動。將棉棒放于上頜牙齦內(nèi)側(cè)，囑患者用舌將棉棒抵于牙齒和硬腭，同時向外抽出棉棒軟腭張口發(fā)“a”音，觀察軟腭抬高；言語時是否有鼻漏氣；刺激腭弓是否有嘔吐反射出現(xiàn)喉觀察發(fā)音的音高、音量、言語的協(xié)調(diào)性、空吞咽時喉上抬的運(yùn)動做空吞咽檢查喉上抬運(yùn)動的檢查方法治療師將手放于患者下頦下方，手指張開，示指輕放于下頜骨下方的前部，中指放在舌骨，環(huán)指放于甲狀軟骨的上緣，小指放于甲狀軟骨下緣，囑患者吞咽時，環(huán)指的甲狀軟骨上緣能否接觸到中指來判斷喉上抬的能力。正常吞咽時，甲狀軟骨能碰及中指（2cm）。聲音嘶啞:有漏氣及聲帶不規(guī)律的振動，音量、音調(diào)下降，柔和性減弱濕性發(fā)音困難:斷續(xù)的、嘶啞的、發(fā)音過弱發(fā)音過弱:有呼吸音、強(qiáng)度低、周期性出現(xiàn)發(fā)音時耳語失音:持續(xù)性耳語樣聲音鼻音過重:口爆破音減少，氣流從鼻噴出客觀評估（三）體檢

主要包括：全身檢查、呼吸道情況檢查（呼吸狀態(tài)、氣管套管檢查、插管狀態(tài)等）攝食-吞咽過程評估先行期（對食物的認(rèn)識）：意識狀態(tài)、腦高級功能障礙（注意力、語言、知覺、記憶、運(yùn)用、情感、智力）、食欲。準(zhǔn)備期（進(jìn)食和咀嚼/食塊形成）：牙齒狀態(tài)、口部開合、口唇閉鎖、食物從口中灑落、舌部運(yùn)動（前后、上下、左右）、下頜（上下、旋轉(zhuǎn)）、咀嚼運(yùn)動、進(jìn)食方式、有無流涎變化?？谇黄冢嚎谇粌?nèi)知覺、味覺、吞送（量、方式、所需時間）、口腔內(nèi)殘留。咽部期：喉部運(yùn)動、噎食、咽部不適感、咽部殘留感、聲音變化（開鼻聲：軟腭麻痹；濕性嘶?。郝晭喜坑型僖旱葰埩簦⑻盗坑袩o增加。食管期：胸口憋悶、吞入食物逆流（喉部酸液回流）。吞咽障礙儀器檢查錄像吞咽造影內(nèi)窺鏡（電視）超聲波吞咽壓檢查體表肌電……

三、康復(fù)措施

基本康復(fù)目標(biāo)：避免食物誤入肺部做到經(jīng)口進(jìn)食，或者盡量減少非經(jīng)口途徑的營養(yǎng)供給。改善病人對不同性狀食物的吞咽能力。（一）基礎(chǔ)訓(xùn)練（二）攝食訓(xùn)練（三）輔助訓(xùn)練技術(shù)（四）中國傳統(tǒng)康復(fù)護(hù)理（一）基礎(chǔ)訓(xùn)練

直接治療：利用食物進(jìn)行吞咽訓(xùn)練間接治療：沒有利用食物的吞咽訓(xùn)練直接訓(xùn)練適應(yīng)對象：不受刺激也處于清醒的意識狀態(tài)，全身狀態(tài)穩(wěn)定，能產(chǎn)生吞咽反射，少量誤咽能通過隨意咳嗽咳出。安全管理：注意有無誤咽和肺炎，觀察痰、咳嗽、嘶啞、呼吸等變化。1、食物形態(tài)適宜吞咽障礙患者的食物：

易于口腔內(nèi)移送和吞咽，不易誤咽，柔軟、密度及形狀均一，有適當(dāng)粘度、不易松散，通過口腔和咽部時容易變形，不易粘在粘膜上。危險(xiǎn)、難以吞咽的食物：

干硬、難嚼或容易粘在粘膜上的食物，難以形成食塊，不易移送，難以吞食。太滑溜的食物有窒息危險(xiǎn)。不同形狀混合的食物不僅難以形成食塊，液體部分還會先流入咽部，極易導(dǎo)致誤咽的危險(xiǎn)。食物形態(tài)的調(diào)整：固體、液體2、攝食訓(xùn)練1．體位一般讓患者取軀干30°，半坐臥位，頭部前屈的姿勢。這種體位可以防止食物從口中漏出，有利于食塊向舌根運(yùn)送，還可以減少向鼻腔逆流及誤咽的危險(xiǎn)。實(shí)際操作中應(yīng)因人而異。2．食物的性狀一般選擇密度均勻，膠凍樣，易于通過咽及食道且不易發(fā)生誤咽的食物。3．?dāng)z食一口量即最適于吞咽的每次入口量。一般先以少量試之(3－4m1），然后酌情增加。4．培養(yǎng)良好的進(jìn)食習(xí)慣養(yǎng)成定時、定量的飲食習(xí)慣。3、輔助吞咽和減少食物殘留的代償動作

1）空吞咽：每次吞咽食物后，再反復(fù)做幾次空吞咽，使滯留的食物全部咽下，然后再進(jìn)食；2）交替吞咽：讓患者交替吞咽固體食物和流食，或每次吞咽后飲少許水（1～2ml），這樣既有利于激發(fā)吞咽反射，又能達(dá)到去除咽部滯留食物的目的；3）點(diǎn)頭樣吞咽：頸部后仰時會厭谷變窄，可擠出滯留食物，隨后低頭并做吞咽動作，反復(fù)數(shù)次，可清除并咽下滯留的食物。4）側(cè)方吞咽：又稱為轉(zhuǎn)頭吞咽，主要用于去除梨狀隱窩內(nèi)殘留的食物。以頦部的指向作為頭部轉(zhuǎn)動的方向。單側(cè)受損導(dǎo)致單側(cè)梨狀隱窩內(nèi)殘留的食物時，當(dāng)頭部向受損側(cè)轉(zhuǎn)動并做點(diǎn)頭樣吞咽動作的時候，同側(cè)梨狀隱窩受到擠壓，而對側(cè)喉部空間相對變大，利于食物從對側(cè)通過；同時，同側(cè)的受損聲帶也受到壓力而向中線部位移動，有利于氣道閉合。雙側(cè)受損時，通過反復(fù)的左右轉(zhuǎn)動頭部進(jìn)行側(cè)方吞咽，可去除并咽下滯留于兩側(cè)梨狀隱窩的食物。5）傾斜吞咽：主要是指向健側(cè)傾斜頭部并吞咽的動作，有利于食團(tuán)隨重力進(jìn)入口腔和咽部的健側(cè)，適用于單側(cè)舌部功能障礙和單側(cè)咽部功能障礙。6）屈頸縮下頜吞咽：讓患者做屈頸同時頭部后縮的動作，即通常所做的擠出雙下巴的動作。這個動作縮短了舌根部與咽后壁的距離，也就增加了咽部期向下推擠食物的力量。同時，該動作還使氣道更為狹窄，并且增加會厭部的空間，使食物可以在會咽部停留更長的時間，有利于吞咽反射遲緩的患者產(chǎn)生充分的吞咽，從而減少食物侵入氣道的可能性