微生物耐藥基礎與臨床之抗菌藥物的臨床應用

1抗菌藥物的臨床應用2023/2/22適當、合理使用抗生素2005年ATS、IDSA對“適當”的新定義：需符合以下4條：

1、選用正確的抗生素

2、使用最佳劑量

3、給藥途徑正確

4、必要時聯合用藥不適當治療增加耐藥和病死率3主要內容抗生素臨床應用的基本原則抗菌藥物的藥動學與藥效學溝通常見耐藥菌及治療4初步診斷一、抗生素臨床應用的基本原則確診→調整用藥→經驗用藥→取標本，實驗室檢查5年齡，體質等細菌的特性對藥物敏感性抗菌譜毒性6

感染病專家資源感染病專家患者的最佳治療感染控制專業(yè)人員衛(wèi)生流行病學家臨床藥師臨床藥理學家外科感染專家臨床微生物學家7患者病情病原菌種類抗菌藥物的抗菌特點抗菌藥物在體內代謝的特點抗菌藥物治療方案的制定：

藥物的選擇給藥劑量給藥途徑給藥次數療程大劑量、長療程——造成對機體的傷害；小劑量、短療程——誘發(fā)耐藥菌株的產生。81、抗菌藥物的臨床選擇依據致病菌的藥物敏感性選擇抗生素細菌細胞結構代謝特點，藥物的作用機制依據抗菌藥物的藥動學特點選擇抗生素吸收、分布、半衰期依據感染疾患的規(guī)律及其嚴重程度選擇抗生素年齡、體質、疾患嚴重程度9根據致病菌對抗生素的敏感度--選擇抗生素經驗用藥掌握抗生素的抗菌譜掌握病原菌的耐藥譜及其變遷情況

依據近期本地區(qū)、醫(yī)療機構、病區(qū)細菌耐藥狀況（耐藥監(jiān)測的數據）選用致病菌敏感的抗生素調整用藥：依據臨床標本的細菌藥敏實驗結果有多種藥物可供選用時，應以窄譜、不良反應少、價廉者優(yōu)先。

劑量用法血清濃度感染部位濃度生物效應Pharmacokinetics

藥動學Pharmacodynamics

藥效學抗菌藥物的藥動學與藥效學血藥濃度與療效及毒性關系血藥濃度0時間最高安全濃度最小有效濃度∞毒性作用治療作用無效作用抗生素后效應

(Postantibioticeffect,PAE)指細菌與抗菌藥物短暫接觸，當藥物濃度下降至低于MIC或清除后，細菌的生長仍然受到持續(xù)的抑制效應。即細菌暴露于抗菌藥物后，洗去抗菌藥物后，數量增加十倍（1log10單位）所需的時間與對照組的差值。反應抗菌藥物對細菌的持續(xù)作用，故而又稱持續(xù)效應（persistenteffect）對G+菌，所有抗生素都有PAE.對G-菌，干擾蛋白和核酸合成的抗菌藥都有PAE。故β-內酰胺類對該類菌無PAE或很短，但碳氫酶烯類對綠膿桿菌的PAE較長抗菌素后白細胞活性增強效應

（Postantibioticleukocyteenhancement,PALE）在一些抗菌藥物的作用后，白細胞吞噬活性或胞內殺菌作用表現出明顯的增強，可看作另外一種形式的PAE，表現為PAE延長（體內和體外）。有較長PAE的抗菌藥傾向于顯示最較的PALE，如阿奇霉素，這是其他大環(huán)內酯類藥物不具備的，氨基糖甙類和喹諾酮類?？墒筆AE延長一倍（對G-菌）防突變濃度（MPC）與耐藥問題Drlica在1999年提出抗菌藥物的防突變濃度（mutantpreventionconcentration,MPC）的概念：即能防止耐藥突變株被選擇性富集生長的最低藥物濃度。MPC：即在接種菌量1010CFU/ml瓊脂平板上作藥敏試驗，不出現菌落生長的最低抗菌藥物濃度。MIC與MPC之間的濃度范圍稱為抗菌藥物的突變選擇窗（mutantselectionwindow,MSW）耐藥菌可能由于抗生素使用后敏感菌被抑制而出現

既然敏感菌()能被某濃度（MIC）抑制，而該濃度低于抑制耐藥菌()所必需的濃度…

那么我們是否能定義一個既能抑制敏感菌也能抑制耐藥菌的濃度？MPC(防突變濃度)

既能抑制耐藥菌也能抑制敏感菌的濃度

能防止突變發(fā)生的濃度耐藥菌的MIC?選擇窗?Baquero&Negri.BioEssays1997;19:731-6DrlicaK.ASMNews2001;67:27-33Cantónetal.InterJAntimicrobChemother2006(inpress)Concentration(μg/ml)Timepostadministration(h)CmaxMPCTmaxMIC選擇窗MICMPC(MICofmutants)ResistantmutantSusceptiblebacteria防突變濃度(MPC)18-24h培養(yǎng)(≥3x108UFC/ml)離心濃縮≥1010

CFU/ml0.5μg/ml1μg/ml2μg/ml4μg/ml8μg/ml16μg/ml200μl0.5μg/ml1μg/ml2μg/ml4μg/ml8μg/ml16μg/ml24-48h35-37oMPC藥物的防突變濃度

——selectionindex,SISI:即MPC/MIC，值越大，說明抗菌藥物防突變能力越低；反之，越小，說明抗菌藥物防突變能力越強。根據MPC和MSW理論，通過選擇SI值小的藥物、調整劑量方案、聯合用藥等可以縮小乃至關閉MSW,從而減少耐藥菌的產生?？咕幍腜K/PD參數AUC0-24/MICCmax/MICT>MIC%（藥物濃度高于MIC時間占給藥間隙的百分比）

藥動學/藥效學相關性模式圖血藥濃度001224110CmaxCmax/MICAUC/MICMICT＞MICSub-MICPAE（mg/L）時間（h）

過去十多年通過動物、人體的試驗與體外抗菌作用相結合的試驗已證明只有游離的抗菌藥物才有作用，其殺菌作用有兩種模式：

1.時間－依賴性(Time-dependent)

。如-內酰胺類、紅霉素、克林霉素、TMP/SMZ等

2.濃度－依賴性(Concentration-dependent)。如氟喹諾酮類、氨基糖苷類、甲硝唑等?？股豍K/PD結合模型與臨床應用研究依據PK/PD抗菌藥物分類時間依賴性與時間有關，但抗菌活性持續(xù)時間較長對致病菌的殺菌作用取決于峰濃度抗菌作用與同細菌接觸時間密切相關時間依賴且PAE或T1/2較長氨基糖苷類、氟喹諾酮類、酮內酯類、兩性霉素B、

daptomycin、甲硝唑多數β-內酰胺類、林可霉素類惡唑烷酮類、氟胞嘧啶

鏈陽霉素、四環(huán)素、碳青霉烯類、糖肽類、大環(huán)內酯類、唑類抗真菌藥主要參數AUC0-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC

主要參數T>MICAUC>MIC主要參數

T>MIC,,PAET1/2AUC/MIC濃度依賴性這類抗生素的PD參數為T>MIC，其超越MIC或MBC的時程。本類抗生素到達臨界濃度后，抗菌作用不再隨濃度增高而增強。多無PAE，濃度降至<MIC細菌恢復生長。T>MIC時間至少是給藥間隙的40~50%或60～70%，最好是85%以上，可達臨床細菌學治愈。故應一日多次給藥，一般3-4個半衰期給一次藥。頭孢曲松例外，半衰期較長8.5小時，故12-24小時給藥一次即可，而不降低療效。碳氫酶烯類中的亞胺培南、美羅培南等對繁殖期和靜止期細菌均有強大的殺菌活性，又顯示較長的PAE，因此臨床可適當延長給藥時間間隔，采取1-2次/日的給藥方案-內酰胺類PD特性與給藥方案大環(huán)內酯類的PD特性與給藥方案基本屬時間依賴性，但差異較大，難用一類參數描述。紅霉素為抑菌劑，對鏈球菌具有殺菌作用，在小鼠股部感染模型證明與-內酰胺類相似符合T>MIC,T>MIC%期望值為40-50%,應多次給藥?？死顾亍R霉素比紅霉素有更強的殺菌作用，它們能積蓄于巨噬細胞，而阿齊霉素具有從細胞緩慢外排特點，藥物在白細胞的高濃度可以在感染部位發(fā)揮藥物釋放系統(tǒng)作用，其作用持久。PD模型為AUC24/MIC，期望值應大于30，只需一次/日給藥。氨基糖苷類的PD特性與給藥方案氨基糖苷類為濃度-依賴性的抗生素，它們的濃度越高殺菌作用越強。持續(xù)長久的藥效及PAE及PALEPK/PD評價參數為Cmax/MIC,對常見細菌的期望值應在8-10以上。PAE也具有濃度依賴性建議一日單次足量給藥：耳、腎細胞對該類藥物的攝取具有飽和性，增加藥物濃度不會再增加攝取量，一日多次或持續(xù)靜滴時，盡管Cmax相對低，但維持時間長，有較高比例的藥物被腎皮質攝取，易造成蓄積中毒氟喹諾酮類的PD特性與給藥方案濃度依賴性抗生素，PAE較長。PK/PD評價參數為AUC0-24/MIC

和Cmax/MIC，

AUC0-24/MIC期望值必須>100-125,Cmax/MIC一般要求>8毒性作用呈濃度依賴性，日劑量單次應用爭議較大。

FDA通過左氧、莫西、加替、環(huán)丙沙星申請。表4濃度-依賴性抗生素的PD特性（三）對機體病理生理免疫狀態(tài)的了解老年患者孕婦哺乳期婦女新生兒腎功能減退肝功能減退免疫缺陷患者考慮生理屏障的作用1．老年人的生理特點及用藥注意點（1）老年人的生理特點：

●脂肪增多﹑水份減少

●血漿白蛋白水平降低

●肝血流量減少

●腎臟萎縮﹑腎功能減退（2）老年人應用抗菌藥物的注意點：

●選用殺菌劑：β-內酰胺類﹑磷霉素

●劑量宜偏?。喊被擒疹愐字露@大劑量青霉素易致青霉素腦病

B類C類D類X類青霉素類克拉霉素鏈霉素利巴韋林頭孢菌素類復方新諾明妥布霉素大環(huán)內酯類慶大霉素四環(huán)素類林可霉素類氟喹諾酮類萬古霉素異煙肼利福平

2．妊娠期婦女用藥注意點

3．哺乳期婦女抗菌藥物的應用（1）哺乳期不應服用或服用后宜停止哺乳的藥物

●磺胺藥﹑異煙肼：在乳汁中濃度與母血中相等

●氯霉素﹑四環(huán)素﹑紅霉素：乳汁中濃度約為母血濃度的1/2（2）哺乳期可應用的抗菌藥物

●青霉素﹑頭孢菌素類：乳汁中濃度較低

●氨基糖苷類：在乳汁中有一定濃度，但乳兒腸道基本不吸收4．新生兒的生理特點及用藥注意點（1）新生兒的生理特點：

●體內酶系統(tǒng)不足或缺乏

●血漿蛋白與藥物的結合能力弱

●細胞外液容積較大

●腎功能發(fā)育不全（2）新生兒應用抗菌藥物的注意點：

●首選β-內酰胺類抗生素

●青霉素過敏者可選用大環(huán)內酯類

●慎用氨基糖苷類﹑氟喹諾酮類﹑

●不用氯霉素、磺胺藥5．肝功能減退時抗菌藥物的應用

（1）肝功能減退時不需調整劑量的藥物氨基糖苷類﹑青霉素﹑頭孢唑啉﹑

頭孢他啶﹑磷霉素﹑萬古霉素（2）肝功能減退時需減量應用的藥物哌拉西林﹑頭孢哌酮﹑頭孢曲松﹑頭孢噻肟（3）肝功能減退時應避免使用的藥物氯霉素﹑利福平﹑紅霉素酯化物﹑異煙肼﹑

兩性霉素B﹑酮康唑6．腎功能減退時抗菌藥物的應用

（1）腎功能減退時不需調整劑量的藥物大環(huán)內酯類（紅霉素等）﹑氯霉素﹑異煙肼﹑

利福平﹑強力霉素（2）腎功能減退時應減少劑量或延長給藥間期的藥物兩性霉素B﹑甲硝唑﹑5-氟胞嘧啶﹑乙胺丁醇﹑β-內酰胺類﹑萬古霉素﹑氨基糖苷類﹑林可霉素（3）腎功能減退時不宜使用：四環(huán)素﹑磺胺類﹑呋喃類﹑頭孢噻啶7．免疫功能缺陷者抗菌藥物的應用

（1）盡早開始經驗治療（2）盡快明確病原體（3）所選抗菌藥物的要求：殺菌劑；對致病菌有高度活性；在感染部位可達到有效治療濃度；對胞內微生物有效；毒性低；可采用聯合療法。（4）足量﹑連續(xù)靜脈給藥（5）積極糾正免疫缺陷8.抗菌藥物在不同組織中濃度（1）骨 克林、林可、磷、氧氟、依諾、環(huán)丙前列腺氟喹諾酮、紅、SMZ、TMP、四環(huán)素膽汁 大環(huán)內酯、林可、利福、哌酮、曲松、 慶大等、氨芐、哌拉漿膜腔 大多藥物可入，除包裹積液或膿稠

抗菌藥在CSF中的濃度

腦膜無炎癥時腦膜炎時腦膜炎時CSF中濃度難測

CSF濃度>MICCSF濃度≧MICCSF濃度≦MIC

氯

青鏈芐星青

SD氨芐慶大林可

TMP哌拉西林妥布克林美洛西林曲松紅克拉拉氧頭孢他定苯阿奇吡嗪酰胺唑肟頭孢唑多粘

INH噻肟阿莫西林伊曲康唑

利福平呋新兩性B

氟康唑西丁頭孢噻吩甲硝唑氨曲南氧氟沙星美羅培南阿昔洛韋環(huán)丙培氟阿米卡星萬古

8.抗菌藥物在不同組織中濃度（2）抗菌藥物的聯合應用按抗菌藥的作用性質—分四類：第一類為繁殖期殺菌劑,如青霉素類、頭孢菌素類、氟喹諾酮類。第二類：靜止期殺菌劑,如氨基苷類、多粘霉素類。第三類：快效抑菌劑,如大環(huán)內酯類、四環(huán)素類、氯霉素類。第四類：慢效抑菌劑,如磺胺藥?？咕幬锏穆摵蠎玫谝活惻c第二類合用?？色@得協(xié)同作用第三類與第一類合用有導致后者活性減弱的可能第三類與第二類可獲得累加或協(xié)同作用第三與第四類可獲得累加作用藥物劑量和給藥順序也會影響結果抗菌藥物聯合應用的適應證病因未查明的嚴重感染，多見于有基礎疾病和免疫缺陷者。單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染，見于感染性心內膜炎或敗血癥等重癥感染。單一藥物不能控制的需氧菌和厭氧菌混合感染，2種或2種以上的病原菌感染，常見于胃腸穿孔引起的腹膜炎及胸腹部嚴重創(chuàng)傷后并發(fā)的感染。長期用藥易產生耐藥的細菌感染，主要見于結核病、慢性尿路感染、慢性骨髓炎。降低藥物毒性，如隱球菌腦膜炎，兩性霉素B與氟胞嘧啶合用時抗菌活性增強，前者劑量可相應減少。

療程抗菌藥物的療程因不同感染而異一般宜用至體溫達正常、癥狀消退后72～96h。敗血癥（血流感染）宜至癥狀消退和遷移性病灶消除后1～2w感染性心內膜炎宜4～6w傷寒在熱退后7～10d（總療程2w）溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎青霉素的療程不得少于10d布魯菌病6w或6w以上急性骨髓炎6w，慢性骨髓炎直至血沉恢復正常。深部真菌感染一般6～12w或更長目前提出的若干策略1.門(急)診胃腸外抗菌藥物應用(OPAT)策略2.輪換治療策略3.策略性換藥或循環(huán)用藥策略4.降階梯治療策略5.短程治療策略44

不同的抗菌藥物在體內的分布特點不同:骨組織中濃度高的：氯潔霉素、潔霉素、林可霉素、磷霉素、氟喹諾酮類中的某些品種。胃腸濃度高的藥：氨基糖甙類。肝膽汁中濃度高的藥：哌拉西林，頭孢哌酮。尿液濃度高的藥：哌拉西林，頭孢呋辛，頭孢西丁，頭孢美唑，菌必治，頭孢噻肟，氟喹諾酮類，氨基糖苷類，萬古霉素，氟康唑等。根據抗菌藥物的藥動學特點

45

不同抗菌藥物在體內分布特點不同:對血腦屏障的穿透性好的：在腦膜炎癥時腦脊液藥物濃度可達血液濃度的50％～100％，如氯霉素、磺胺嘧啶、青霉素、氨芐青霉素、異煙肼、5-氟胞嘧碇、甲硝唑；可穿透血～胎盤屏障的：氨芐青霉素、氯霉素、呋喃妥因、青霉素G、磺胺類、四環(huán)素類。妊娠期盡量避免應用氨基甙類抗生素，因為可損及胎兒第八對顱神經，發(fā)生先天性耳聾，四環(huán)素類可致乳齒及骨骼受損。根據抗菌藥物的藥動學特點

46根據感染疾患的規(guī)律及嚴重程度重癥深部感染選擇抗菌作用強、血與組織濃度均較高的抗生素。對于早期金葡球菌敗血癥，頭孢唑啉血濃度與組織濃度均比頭孢噻吩高，其半衰期也較長，因此感染部位可達到較高濃度，所以深部感染時應選用頭孢唑啉?；颊叩哪挲g及生理狀況老年，小兒，新生兒，妊娠期、哺乳期47降階梯治療(De-EscalationTherapy)

重危病人在經驗選用抗生素時，允許醫(yī)生在治療危重病患者時，一開始就應用最廣譜抗生素,以防止病情迅速惡化，避免細菌耐藥性發(fā)生，并挽救患者生命；治療一段時間（如24～72小時）后，一旦獲得最初病原學培養(yǎng)和細菌敏感性試驗結果，就要換用窄譜抗生素或停止治療。48根據吸收過程口服：口服吸收完全的抗生素注射：口服吸收甚少的，則采用注射給藥。根據半衰期，確定給藥的間隔2、根據抗菌藥物的藥動學特點

--確定不同的給藥方案49三、β-內酰胺類藥物的臨床應用為時間依賴性。評價藥物參數：用藥后血清藥物濃度在用藥間隔期內高于MIC的時間百分比（T>MIC），當其>40%時，此類藥物的抗菌活性最強；因此，需多次給藥，或持續(xù)靜脈滴注，以盡量增加T>MIC。50藥代動力學（pharmacokinetics,PK）:j是指抗生素在體內吸收、分布及排泄的代謝過程。藥效動力學(pharmacodynamics,PD)：是指抗生素在感染部位達到相應的濃度和維持足夠的時間。根據PK/PD參數，將抗生素分為時間依賴性和濃度依賴性。51Drusano.ClinInfectDis2003;36(Suppl.1):S42–S50MaximizingT>MIC提高劑量－安全性前體增加給藥頻率延長輸注時間-內酰胺類－優(yōu)化暴露時間52β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑復方抗菌藥物PK/PD研究定義藥代動力學（pharmacokinetics,PK）:j是指抗生素在體內吸收、分布及排泄的代謝過程。藥效動力學(pharmacodynamics,PD)：是指抗生素在感染部位達到相應的濃度和維持足夠的時間。根據PK/PD參數，將抗生素分為時間依賴性和濃度依賴性。時間依賴性：1、如beta-內酰胺類、林可霉素類、惡唑烷酮類；2、評價藥物參數：用藥后血清藥物濃度在用藥間隔期內高于MIC的時間百分比（T>MIC），當其>40%時，此類藥物的抗菌活性最強；3、因此，需多次給藥，或持續(xù)靜脈滴注，以盡量增加T>MIC。濃度依賴性：1、如氨基糖苷類、氟喹諾酮類、酮內酯類、兩性霉素；2、評價藥物參數：a、用藥后血清藥物濃度的峰值濃度（Cmax）和細菌MIC的比值（Cmax/MIC），當值>10-12時，此類藥物的抗菌活性最強，亦可明顯減少耐藥菌株的產生。b、用藥后血清24h曲線下面積（areaundercurve,AUC）和MIC的比值（AUC/MIC，又稱AUIC），當比值>30（革蘭氏陽性菌）或比值>100-125（革蘭陰性菌）時，此類藥物的抗菌活性最強，起效快，能快速殺滅細菌并抑制藥物菌株產生，臨床有效率>90%；當該比較<125時，臨床有效率僅為30%【CraigWA.Doesthedosematter.ClinInfectDis,2001,33Suppl3:S233-237.】。3、濃度依賴性藥物，推薦大劑量、長間隔的給藥方式。53吸收過程口服制劑吸收率>80%的藥：氯霉素、氯潔霉素、氯林可霉素、頭孢唑啉、頭孢立新、阿莫西林、利福平等；新的長效口服抗生素如新型頭孢霉素（頭孢丙烯

、頭孢泊肟

、新大環(huán)內酯類（克拉霉素

、阿奇霉素）；第4代喹諾酮類：妥舒沙星、斯帕沙星、左氟沙星。注射：氨基甙類、頭孢菌素類的大多數品種、萬古霉素，口服吸收甚少。根據抗菌藥物的藥動學特點

--確定不同的給藥方案54依據抗菌藥物的半衰期，確定給藥的間隔時間體內抗菌藥物的治療濃度高于MIC，才能達到治療效果；縮短體內藥物濃度落在細菌耐藥范圍內所持續(xù)的時間，以減少耐藥菌株的選擇和擴散。根據抗菌藥物的藥動學特點

----給藥的間隔時間55長半衰期的抗菌藥：

頭孢三嗪：6～8h

羅紅霉素：11～9h

阿齊霉素：41h

培氟沙星：7.5～11h

洛美沙星：6.81～7.45h

氟羅沙星：10h

1-2次/天給藥即可

短半衰期的抗菌藥：

大多數青霉素：1h

泰能：1h左右個別三代、四代頭孢：1-2h

宜一日量分多次給根據抗菌藥物的藥動學特點

----給藥的間隔時間56抗菌藥物治療性應用的基本原則（附錄）只能用于治療細菌感染性疾病針對性經驗治療結合臨床，評價細菌培養(yǎng)與藥敏結果的意義根據臨床療效和微生物檢查結果決定是否需要更換抗生素：一般感染患者用藥72小時（重癥感染48小時）后，就可根據臨床療效來判斷所用抗生素的有效性。選用作用強、在感染部位濃度高的抗生素57抗菌藥物治療性應用的基本原則有合理的治療終點或療程：一般感染待癥狀、體征及實驗室檢查明顯好轉或恢復正常后再繼續(xù)用藥2～3天，就可終止抗感染治療；特殊感染按特定療程執(zhí)行，如結核病等。重視必要的綜合治療：在應用抗生素治療細菌感染的過程中，必須認識到人體免疫力的重要性，過分依賴抗生素的功效而忽視人體內在因素常是抗生素治療失敗的重要原因之一。盡量避免皮膚粘膜局部用藥指征明確才能聯合使用抗生素58

藥敏試驗只是在實驗室狀態(tài)下的一種細菌與藥物的直接接觸，而臨床用藥還需要經過身體的不同組織，才能夠到達效應部位，起到抗菌效果。所以藥敏試驗的結果不足以代表藥物在實際臨床中的真實效果。

經驗用藥與調整用藥

細菌藥敏結果與臨床藥效

59若經驗性治療臨床反應良好，而與實驗室檢查結論相反，一般可能是病原學診斷有誤，對此，可不必更正治療，也可在原方案基礎上增加一種對檢出的病原微生物有效的抗菌藥物。經驗性治療開始后2~3天，若病情無改善或繼續(xù)惡化，應考慮更改抗菌治療。如果藥敏試驗顯示“病原菌”對所選藥物敏感，而臨床療效差，在排除了給藥方案和藥物動力學方面的原因后，一般可能是病原學診斷有誤。經驗用藥與調整用藥

即細菌藥敏結果與臨床藥效

60細菌藥敏與臨床藥效不符的常見原因？？體外藥敏試驗和體內藥物療效確實有差異

一些細菌產生耐藥性。藥敏紙片或藥物濃度變化或失效,

造成假耐藥情況臨床用藥劑量與藥敏實驗的實際劑量有較大差異致病菌判斷不正確,

或者沒有檢出,

是最可能原因。檢出的“病原菌”可能是污染菌、定植菌或混合感染中次要的病原菌。標本的采集及分離鑒定方法的正確！61致病菌判斷不正確,

或者沒有檢出

一般醫(yī)院檢驗科微生物實驗室做細菌培養(yǎng)僅限于需氧非苛養(yǎng)菌的檢測,

而對于厭氧菌、L

型細菌以及一些對氧或營養(yǎng)有特殊要求的細菌都不能培養(yǎng)出來。對于一些有正常菌群寄生的感染,

致病菌的判定是個難題,

需要檢驗者具備較豐富的經驗,

致病菌判斷錯誤,

藥敏與藥效不符也就難免了?，F在的疾病多為合并感染，更應該通過科學的方法來篩選出敏感有效的藥物。標本？62優(yōu)質標本是可靠的病原學診斷的前提，從劣質標本得出的檢驗結論只能誤導診斷和治療。如何正確采集標本？？（臨床見習）632、標本的采集和處理的一般原則

標本采集的一般原則標本的處理When?What?How?何時取，取什么，怎么??？

如何保持細菌的活性64When?盡早采集標本：在發(fā)病的早期或急性期采集在抗生素使用前（如使用過抗生素應注明）在開始經驗性治療的同時，必須采集適當標本作病原學檢查。一旦得到病原學檢查和藥敏試驗的初步報告，應考慮調整治療。65What?區(qū)別取材：

根據病史與臨床表現確定標本的類型與部位，盡量采集病變明顯部位標本。食物中毒:可疑食物,嘔吐物,糞便。痢疾：膿血便化膿感染的病灶隨著病程進展，致病菌在體內分布和排出部位不同，應采集不同標本。66How?無菌采集無菌標本：腦脊液、血液、穿刺液等。

有菌標本：混有正常菌群的標本所有用于細菌培養(yǎng)的標本均應盡可能無菌取材，用無菌器皿盛裝，嚴格避免污染。根據目的菌的特性，采用不同的方法采集，以保證目的菌的活性。如厭氧菌。安全采集防止傳播和自身感染。標本污染的來源環(huán)境正常菌群67尿液標本的采集正常人的尿液是無菌的。無菌采集中段尿、排尿困難者考慮導尿采集標本。厭氧菌感染，采取膀胱穿刺法采集。區(qū)分污染菌和病原菌：尿液中菌落數﹥105/

ml，病原菌菌落數﹤104/

ml，污染菌作厭氧培養(yǎng)的標本須在隔氧條件下采集和送檢。68標本：痰液、支氣管灌洗液等。采集時間：晨痰，且在取痰前用清水反復漱口。方法：自然咳痰法：氣管鏡下采集法；氣管穿刺法。下呼吸道標本采集69一般標本采集后最好在2h之內送檢。用于細菌培養(yǎng)的標本保存時間不應超過24h。若不能及時送檢，標本應置于4℃保存。如腦膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌和流感嗜血桿菌等應保溫并立即送檢。送檢過程中要采取適當的保存方式，注意防護。標本的處理時間？保存方式？保持細菌的活性703.預防用藥的原則抗生素預防性應用約占抗生素應用總量的30%～40%，有的地區(qū)或醫(yī)療單位甚至達到50%～60%。合理的預防應用通?？梢赃_到預期的目的；但不合理預防應用，不僅不能達到預防目的，反而極有可能招致耐藥菌的感染。因此在預防性應用前，需充分考慮感染發(fā)生的可能性、預防用藥的效果、耐藥菌的產生、二重感染的發(fā)生、藥物不良反應、藥物價格以及患者的易感性等多種因素，再決定是否應用。71預防用藥的原則預防用藥指征針對性預防用藥：不應隨意選用廣譜抗生素或聯用幾種抗生素作為預防用藥預防用藥的療程：適宜外科、婦科圍手術期預防用藥原則：圍手術期用藥必須根據手術部位、本院或本病區(qū)可能流行的致病菌、手術污染程度、手術創(chuàng)傷程度、手術持續(xù)時間等因素，合理選用抗生素72預防用藥指征僅適應于未感染的患者，同時該患者如果不預防用藥極有可能發(fā)生感染并造成嚴重的后果。促感染發(fā)生的危險因素有：①患者因素，如年齡、免疫狀況、伴隨疾病等；②病原體因素，如創(chuàng)傷污染程度和病原體的毒力等；③環(huán)境因素，如手術室、復蘇室、重癥監(jiān)護室和病房的衛(wèi)生防疫狀況等；④其他因素，如手術方式、手術持續(xù)時間、術中失血量等。73二、常見耐藥菌及治療74葡萄球菌耐藥臨床分離葡萄球菌對青霉素類耐藥率已經超過90%，主要原因在于產生青霉素酶，臨床基本不再使用青霉素治療葡萄球菌感染。凝固酶陰性葡萄球菌甲氧西林耐藥比例更高。這類細菌常表現為多重耐藥，包括所有β-內酰胺抗菌藥物、氨基糖苷類藥物、大環(huán)內酯類、磺胺類、喹諾酮類等，僅對糖肽類、利奈唑胺等少數藥物保持敏感。耐甲氧西林葡萄球菌是主要的院內感染菌之一。75鏈球菌耐藥肺炎鏈球菌對青霉素類、大環(huán)內酯類耐藥中國各地調查發(fā)現，耐青霉素肺炎鏈球菌而搭比例約15%，但對青霉素中介的肺炎鏈球菌耐藥比例為30%左右，是臨床治療肺炎鏈球菌感染的嚴峻挑戰(zhàn)。各種鏈球菌（包括肺炎鏈球菌、β-溶血鏈球菌）對大環(huán)內酯類抗菌藥物耐藥非常嚴重，但各地耐藥差異較大。76腸球菌耐藥腸球菌屬于人體消化道微生態(tài)環(huán)境中的正常微生物群，常見醫(yī)院感染病原菌之一，可引起心內膜炎、泌尿系感染、敗血癥及傷口感染等，中國醫(yī)院感染監(jiān)控網的統(tǒng)計分析在革蘭陽性菌中居第4位。青霉素、氨芐西林曾經是治療腸球菌感染的主要藥物，近年來腸球菌對青霉素耐藥情況十分常見，萬古霉素已經成為治療腸球菌感染的主要抗菌藥物，而萬古霉素耐藥腸球菌在世界各地呈現不同流行水平。77大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌耐藥作為腸桿菌科細菌的主要代表，大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌是社區(qū)和醫(yī)院感染的常見病原菌，中國醫(yī)院感染與耐藥監(jiān)測中這兩種細菌分別處于臨床常見細菌第一、第三位，主要耐藥問題在于對β-內酰胺類、喹諾酮類耐藥。78銅綠假單胞菌耐藥銅綠假單胞菌是醫(yī)院感染常見細菌，特別是在重癥監(jiān)護室分離率更高，中國細菌耐藥監(jiān)測2007年結果顯示，該菌為醫(yī)院感染中第二常見細菌，對銅綠假單胞菌感染，一般采用阿米卡星、左氧氟沙星、碳青霉烯、頭孢他啶、頭孢吡肟治療，但細菌對這些藥耐藥，甚至多重耐藥已經呈逐年增加趨勢，部分耐藥率已經處于較高水平。這類細菌耐藥常常表現為多重耐藥，甚至泛耐藥現象，細菌可能對所有既往有效的藥物耐藥，給臨床感染治療帶來嚴峻挑戰(zhàn)。79一方面必須明確抗菌藥物只對細菌性感染有效，也就是抗菌藥物應用指征是各種細菌感染，非細菌感染不能使用抗菌藥物；另一方面則是需要根據感染病原菌及其藥物敏感性、患者病理生理狀況和抗菌藥物本身特征選擇恰當的抗菌藥物，制定正確的給藥方案?？咕幬锖侠響?0抗菌藥物合理應用

要做到合理使用抗菌藥物，必須熟悉以下內容：正確診斷細菌性感染是合理使用抗菌藥物的前提；掌握細菌耐藥變遷，因地制宜選擇藥物；熟悉抗菌藥物特點，針對不同感染類型選擇藥物；了解患者病理生理狀況，制定正確給藥方案;不斷學習新知識，提高感染性疾病治療水平;感染性疾病研究呈現日新月異的情況，新的疾病不斷出現，新的診療方法、新的抗菌藥物、新的用藥辦法等目不暇接，臨床醫(yī)師應該孜孜不倦地學習掌握抗菌藥物應用新理論、新技術，始終處于抗菌藥物合理應用領先地位。2023/2/281(一)治療耐藥革蘭陽性菌感染的抗菌藥物糖肽類抗生素——萬古霉素、去甲萬古霉素：當前仍是MRSA、腸球菌所致重癥感染的首選藥。對MRSA有強大的抗菌活性，對其他鏈球菌屬細菌，包括對大環(huán)內脂類耐藥者均敏感，對大多數腸球菌也敏感（部分屎腸球菌耐藥）。

與磷霉素或利福平聯合用藥：治療重癥葡萄球菌感染

與氨芐西林等聯合療用：治療腸球菌性心內膜炎2023/2/282

1、均有腎毒性、耳毒性

2、應在血藥濃度監(jiān)測下調整給藥劑量及間期。以達到個體化給藥，減少毒性反應的發(fā)生，使體內達到有效治療濃度，以保證療效。

3、肺內血藥濃度低。萬古霉素、去甲萬古霉素應用注意2023/2/283(一)治療耐藥革蘭陽性菌感染的抗菌藥物糖肽類抗生素——替考拉寧（Teicoplanin、壁霉素）、（他格適）：

對金葡菌（甲氧西林耐藥及敏感者）、腸球菌、肺炎鏈球菌等鏈球菌的抗菌活性與萬古霉素大致相仿。對部分凝固酶陰性葡萄球菌，如溶血性葡萄球菌和部分表皮葡萄球菌呈現中度耐藥。消除半衰期長達70—100小時，主要從腎排泄，用藥后80%經尿排出。不良反應較少，且可逆，局部靜脈炎明顯少于萬古霉素，可有一過性轉氨酶升高，不發(fā)生紅人綜合征。2023/2/284β內酰胺類

頭孢菌素類：頭孢托侖酯(Cefditorenpivoxil)和頭孢泊肟酯(Cefpodaxineproxetil)

二者均為口服三代頭孢菌素，除對革蘭陽性菌有高度抗菌活性外，對低耐菌有中等抗菌活性，對MRSA、腸球菌屬耐藥。

青霉烯類（Penems）：

除對革蘭陰性菌有良好的抗菌作用外，對肺炎鏈球菌，包括PISP、PRSP均具有高度抗菌活性，對糞腸球菌亦有抗菌作用。(一)治療耐藥革蘭陽性菌感染的抗菌藥物2023/2/285

鏈陽霉素類(Streptogramins)：

奎奴普丁/達福普丁(QuinupristinDalfopristin)

對金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌，包括耐甲氧西林菌株、耐青霉素肺炎鏈球菌、耐萬古霉素屎腸球菌均有強大抗菌活性。(一)治療耐藥革蘭陽性菌感染的抗菌藥物2023/2/286噁唑烷酮類：利奈唑胺(Linezolid，斯沃)

第一個被美國FDA批準上市的噁唑烷酮類抗生素，全面覆蓋G+病原菌，對鏈球菌、葡萄球菌、腸球菌（包括耐萬古霉素腸球菌）、耐甲氧西林菌株均有良好抗菌活性。治療MRSA感染顯著提高治愈率和生存率，強大的體液/組織穿透性，快速、足量達到肺部和其它感染部位。腎功能不全,輕、中度肝功能不全及老年患者無需調整劑量。600mg(300ml)/q12hiv（90-120min）療程10-14天?？尚蜇炛委?600mg/q12hpo。12歲以下患兒根據體重調整劑量。(一)治療耐藥革蘭陽性菌感染的抗菌藥物2023/2/287其他藥物（常作為重癥感染聯合用藥之一）：

氨基糖苷類

西夫地酸（褐霉素）

磷霉素利福平(一)治療耐藥革蘭陽性菌感染的抗菌藥物2023/2/288(二)治療耐藥革蘭陰性菌的抗菌藥物

革蘭陰性桿菌的耐藥機制主要是產β內酰胺酶的問題。

1、腸桿菌科細菌中肺炎克雷伯桿菌和大腸埃希桿菌主要產生超廣譜β內酰胺酶(ESBLs);

2、腸桿菌屬和枸櫞酸桿菌屬主要產AmpC酶。2023/2/289ESBLs