小兒過敏性紫癜詢證建議

小兒過敏性紫癜詢證建議第一頁，共三十四頁，2022年，8月28日流行病學(xué)年齡：學(xué)齡及學(xué)齡前兒童多見(2-6歲)，最小報道為6個月，90%患兒小于10歲性別：男>女1.2:1季節(jié)：春秋季多人種：黑人發(fā)病率低于白人及亞洲人第二頁，共三十四頁，2022年，8月28日病因病因：不明1.感染：細(xì)菌（A組β溶菌性鏈球菌多見，也見于幽門螺桿菌及金黃色葡萄球菌等感染）、病毒（也可見副流感病毒、微小病毒等）、其他病原體（肺炎支原體等）；2.疫苗接種：如流感疫苗、乙肝疫苗、狂犬疫苗、流腦疫苗、白喉疫苗、麻疹疫苗等；第三頁，共三十四頁，2022年，8月28日3．食物和藥物因素：有個案報道某些藥物¨”列如克拉霉素、頭孢呋辛、米諾環(huán)素、環(huán)丙沙星、雙氯芬酸、丙基硫氧嘧啶、肼苯噠嗪、別嘌呤醇、苯妥英鈉、卡馬西平、異維A酸、阿糖胞苷、阿達(dá)木單克隆抗體(adalimumab)、依那西普(Etanercept)等的使用也可能觸發(fā)HSP發(fā)生。目前尚無明確證據(jù)證明食物過敏可導(dǎo)致HSP。第四頁，共三十四頁，2022年，8月28日4．遺傳因素：HSP存在遺傳好發(fā)傾向，不同種族人群的發(fā)病率也不同，白種人的發(fā)病率明顯高于黑種人。近年來有關(guān)遺傳學(xué)方面的研究涉及的基因主要有HLA基因、家族性地中海基因、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶基因(ACE基因)、甘露糖結(jié)合凝集素基因、血管內(nèi)皮生長因子基因、PAX2基因、TIM-1基因等。第五頁，共三十四頁，2022年，8月28日發(fā)病機(jī)制

其發(fā)病機(jī)制以IgA介導(dǎo)的體液免疫異常為主，IgAl沉積于小血管壁引起的自身炎癥反應(yīng)和組織損傷在HSP發(fā)病中起重要作用。T細(xì)胞功能改變、細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)的參與、凝血與纖溶機(jī)制紊亂、易感基因等因素在HSP發(fā)病中也起著重要作用。第六頁，共三十四頁，2022年，8月28日臨床特征1．皮疹：是HSP的常見癥狀，是HSP診斷的必需條件。典型的紫癜形成前可能是類似蕁麻疹或紅色丘疹的皮疹，四肢或臀部對稱性分布，以伸側(cè)為主?？芍饾u擴(kuò)散至軀干及面部，并可能形成皰疹、壞死及潰瘍，也可出現(xiàn)針尖樣出血點。35％-70％年幼兒還可出現(xiàn)非凹陷性頭皮、面部、手背或足背水腫，急性發(fā)作期部分患兒尚有手臂、腓腸肌、足背、眼周、頭皮、會陰部等神經(jīng)血管性水腫和壓痛。第七頁，共三十四頁，2022年，8月28日第八頁，共三十四頁，2022年，8月28日第九頁，共三十四頁，2022年，8月28日2．關(guān)節(jié)癥狀：皮疹并不是所有患兒的主訴，有30％-43％的患兒以關(guān)節(jié)痛或腹痛起病，可長達(dá)14d無皮疹，極易誤診。關(guān)節(jié)受累發(fā)生率82％，以單個關(guān)節(jié)為主，主要累及雙下肢，尤其是踝關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)，但鮮有侵蝕性關(guān)節(jié)炎發(fā)生。第十頁，共三十四頁，2022年，8月28日3．胃腸道癥狀：胃腸道癥狀發(fā)生率50％～75％包括輕度腹痛和(或)嘔吐，但有時為劇烈腹痛，偶爾有大量出血、腸梗阻及腸穿孔。腸套疊是少見但很嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率為1％～5％。與特發(fā)性腸套疊典型回結(jié)腸位置相比，HSP腸套疊70％病例是回腸套疊，30％是回結(jié)腸部。還可有少見的腸系膜血管炎、胰腺炎、膽囊炎、膽囊積水、蛋白丟失性腸病及腸壁下血腫至腸梗阻。第十一頁，共三十四頁，2022年，8月28日4.腎臟損害：臨床上腎臟受累發(fā)生率20％～60％。常見有鏡下血尿和(或)蛋白尿，肉眼血尿也常見，高血壓可單發(fā)或合并腎臟病變，急性腎小球腎炎或腎病綜合征表現(xiàn)占HSP患兒6％~7％，嚴(yán)重的可出現(xiàn)急性腎衰竭。第十二頁，共三十四頁，2022年，8月28日5．其他系統(tǒng)表現(xiàn)：生殖系統(tǒng)受累以睪丸炎常見，男孩HSP發(fā)生率為27％。神經(jīng)系統(tǒng)受累占2％，常見頭痛，可出現(xiàn)抽搐、癱瘓、舞蹈癥、運(yùn)動失調(diào)、失語、失明、昏迷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、視神經(jīng)炎、吉蘭-巴雷綜合征，也有顱內(nèi)占位、出血或血管炎報道，但較少見。兒童少見肺部改變(<1％)，有肺出血、肺泡出血及問質(zhì)性肺炎的報道。也有患兒出現(xiàn)肌肉內(nèi)出血、結(jié)膜下出血、反復(fù)鼻衄、腮腺炎和心肌炎。第十三頁，共三十四頁，2022年，8月28日輔助檢查目前尚無特異性實驗室檢查1.外周血檢查：WBC、PLT正?；蛏撸改c道出血嚴(yán)重時可合并貧血、血小板計數(shù)正?；蛏?。紅細(xì)胞沉降率正?；蛟隹?，C反應(yīng)蛋白升高。凝血功能檢查通常正常，抗凝血酶原Ⅲ可增高或降低，部分患兒纖維蛋白原含量、D-二聚體含量增高；2.尿檢：可有紅細(xì)胞、蛋白、管型，重癥可見肉眼血尿。鏡下血尿和蛋白尿為最常見的腎臟表現(xiàn)；第十四頁，共三十四頁，2022年，8月28日3．血液生化檢查：血肌酐、尿素氮多數(shù)正常，極少數(shù)急性腎炎和急進(jìn)性腎炎表現(xiàn)者可升高。血谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)少數(shù)可有升高。少數(shù)血磷酸肌酸激酶同工酶(CK．MB)可升高。血白蛋白在合并腎病或蛋白丟失性腸病時可降低。4．免疫學(xué)檢查：部分患兒血清IgA升高，類風(fēng)濕因子IgA和抗中性粒細(xì)胞抗體IgA可升高。第十五頁，共三十四頁，2022年，8月28日5．影像學(xué)檢查：超聲檢查：超聲檢查對于HSP消化道損傷的早期診斷和鑒別診斷起重要作用。高頻超聲檢查HSP急性期腸道損害顯示病變腸壁水腫增厚，回聲均勻減低，腸腔向心性或偏心性狹窄，其黏膜層及漿膜層呈暈環(huán)狀低回聲表現(xiàn)。彩色多普勒超聲在皮膚紫癜出現(xiàn)前可顯示受累的腸管節(jié)段性擴(kuò)張、腸壁增厚、黏膜粗糙、腸腔狹窄、增厚腸壁血流豐富，也可顯示腸系膜淋巴結(jié)大及腸間隙積液。HSP排除腸套疊的檢查首先是腹部超聲。第十六頁，共三十四頁，2022年，8月28日X線及CT檢查：HSP合并胃腸道受累時，腹部x線可表現(xiàn)為腸黏膜折疊增厚、指紋征、腸襻問增寬，小腸脹氣伴有多數(shù)液氣平面，同時結(jié)腸和直腸內(nèi)無氣體；CT表現(xiàn)為多發(fā)節(jié)段性腸管損害，受累腸壁水腫增厚、腸管狹窄、受累腸管周圍?？梢娚倭扛骨环e液。當(dāng)CT示多節(jié)段的跳躍性腸壁增厚、腸系膜水腫、血管充血及非特異性淋巴結(jié)腫大，應(yīng)考慮HSP的診斷。注意對懷疑有腸套疊的HSP患者，行鋇劑或空氣灌腸對診斷和治療意義不大，而且有可能會加重炎癥，甚至導(dǎo)致腸穿孔，CT檢查多在腹部x線及B超檢查有疑問時適用。第十七頁，共三十四頁，2022年，8月28日內(nèi)鏡檢查：消化道內(nèi)鏡能直接觀察HSP患兒的胃腸道改變，嚴(yán)重腹痛或胃腸道大出血時可考慮內(nèi)鏡檢查。內(nèi)鏡下胃腸黏膜呈紫癜樣改變、糜爛和潰瘍。典型者為紫癜樣斑點、孤立性出血性紅斑、微隆起、病灶間可見相對正常黏膜。病變多呈節(jié)段性改變，主要累及胃、十二指腸、小腸和結(jié)腸，但往往以小腸為重，很少累及食管。侵犯部位以十二指腸黏膜改變最為突出，十二指腸降段不規(guī)則潰瘍可能也是HSP在胃腸道的典型表現(xiàn)。第十八頁，共三十四頁，2022年，8月28日第十九頁，共三十四頁，2022年，8月28日6．皮膚活檢：對于臨床皮疹不典型或疑診患者可行皮膚活檢協(xié)助診斷。典型病理改變?yōu)榘准?xì)胞碎裂性血管炎，血管周圍有炎癥變化，中性粒細(xì)胞和嗜酸粒細(xì)胞浸潤等情況。血管壁可有灶性壞死及血小板血栓形成，嚴(yán)重病例有壞死性小動脈炎、出血及水腫，胃腸道及關(guān)節(jié)等有類似的病理改變。免疫熒光可見IgA、C3、纖維蛋白、IgM沉積。第二十頁，共三十四頁，2022年，8月28日區(qū)別2013版：未再提大便潛血檢查，重點突出早期超聲診斷。第二十一頁，共三十四頁，2022年，8月28日診斷標(biāo)準(zhǔn)2006年歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟和歐洲兒科風(fēng)濕病學(xué)會制定了兒童血管炎新的分類標(biāo)準(zhǔn)，本指南參照此標(biāo)準(zhǔn)。HSP的診斷標(biāo)準(zhǔn)(EULAR／PReS統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn))：可觸性(必要條件)皮疹伴如下任何一條：①彌漫性腹痛；②任何部位活檢示IgA沉積；③關(guān)節(jié)炎／關(guān)節(jié)痛；④腎臟受損表現(xiàn)[血尿和(或)蛋白尿]。部分患兒僅表現(xiàn)為單純皮疹而無其他癥狀，2012年長沙兒童過敏性紫癜診治專家座談會根據(jù)國內(nèi)情況建議：對于典型皮疹急性發(fā)作的患兒排除相關(guān)疾病可以臨床診斷，對于皮疹不典型或未見急性期發(fā)作性皮疹者，仍需嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)診斷，必要時行皮膚活檢。第二十二頁，共三十四頁，2022年，8月28日區(qū)別原版診斷：主要根據(jù)典型皮疹。分型：單純皮膚型：典型皮疹；腹型：典型皮疹+消化道癥狀；關(guān)節(jié)型：典型皮疹+關(guān)節(jié)癥狀；腎型：典型皮疹+腎損害；混合型：典型皮疹+兩個及兩個以上系統(tǒng)損害癥狀。2013版診斷：未再分型。第二十三頁，共三十四頁，2022年，8月28日治療

HSP具有自限性，單純皮疹通常不需要治療干預(yù)。治療包括控制患兒急性癥狀和影響預(yù)后的因素，如急性關(guān)節(jié)痛、腹痛及腎損害。1．一般治療：目前尚無明確證據(jù)證明食物過敏是導(dǎo)致HSP的病因，故僅在HSP胃腸道損害時需注意控制飲食，以免加重胃腸道癥狀。嚴(yán)重腹痛或嘔吐者需要營養(yǎng)要素飲食或暫時禁食并胃腸外營養(yǎng)支持治療。第二十四頁，共三十四頁，2022年，8月28日2．抗感染治療：急性期呼吸道及胃腸道等感染可適當(dāng)給予抗感染治療，注意急性期感染控制后抗感染治療對HSP的發(fā)生并無治療和預(yù)防作用。3．皮疹治療：皮疹很少需要治療，目前尚無證據(jù)證明糖皮質(zhì)激素治療對皮疹的消退及復(fù)發(fā)有效，但有報道糖皮質(zhì)激素用于皮膚皰疹和壞死性皮疹治療。第二十五頁，共三十四頁，2022年，8月28日4．關(guān)節(jié)癥狀治療：關(guān)節(jié)痛患兒可使用非甾體類抗炎藥止痛治療。另外，口服潑尼松1mg／(kg·d)，2周后減量。5．胃腸道癥狀治療：糖皮質(zhì)激素治療可較快緩解急性HSP的胃腸道癥狀，縮短腹痛持續(xù)時間。腹痛明顯時需要嚴(yán)密監(jiān)測患兒出血情況(如嘔血、黑便或血便)，出血嚴(yán)重時需行內(nèi)鏡進(jìn)一步檢查。嚴(yán)重胃腸道血管炎，有應(yīng)用丙種球蛋白、甲潑尼龍靜滴及血漿置換或聯(lián)合治療有效的報道。第二十六頁，共三十四頁，2022年，8月28日6．紫癜性腎炎治療：紫癜性腎炎診療參照中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會腎臟病學(xué)組制定的相應(yīng)診療指南。主要藥物：雷公藤、潑尼松、環(huán)磷酰胺、阿司匹林、抗組胺類等。第二十七頁，共三十四頁，2022年，8月28日7．糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：糖皮質(zhì)激素適用于HSP胃腸道癥狀、關(guān)節(jié)炎、血管神經(jīng)性水腫、腎損害較重及表現(xiàn)為其他器官的急性血管炎患兒。潑尼松治療，l-2mg／kg(最大劑量60mg)1-2周，后1-2周減量；氫化可的松琥珀酸鈉5-10mg／(kg·次)，根據(jù)病情可間斷4-8h重復(fù)使用；甲潑尼龍5-10mg／kg·d甲潑尼松龍沖擊15~30mg/(kg·d),每日或隔日1次,3次為1療程靜滴>1.5~2h,防止心臟傳導(dǎo)抑制、心臟停搏,治療前常規(guī)做心電圖沖擊間隙及完成后,繼續(xù)潑尼松1mg/kg,漸減量停用第二十八頁，共三十四頁，2022年，8月28日8．其他免疫抑制劑的應(yīng)用：糖皮質(zhì)激素治療HSP反應(yīng)不佳或依賴者加用或改用嗎替麥考酚酯后可改善胃腸道癥狀(包括腹痛和腸出血)、關(guān)節(jié)炎癥狀及皮疹反復(fù)發(fā)作，二次/日，空腹)。近年嗎替麥考酚酯、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、咪唑立賓、環(huán)孢霉素A、他克莫司等免疫抑制劑常用于嚴(yán)重HSPN患者的治療，但目前尚無較高的證據(jù)水平研究證明對HSP腎臟以外癥狀治療的有效性，尚需進(jìn)一步研究證實。第二十九頁，共三十四頁，2022年，8月28日9．靜脈用丙種球蛋白(IVIG)：IVIG能明顯改善HSP壞死性皮疹、嚴(yán)重胃腸道癥狀(包括腹痛、腸m血、腸梗阻)、腦血管炎(包括抽搐、顱內(nèi)出血)的癥狀，推薦劑量1g/(kg·d)，連用2d，或2/(kg·d)用1d，或400mg／(kg·d)連用4d。由于缺乏良好的臨床研究證據(jù)，對于IVIG應(yīng)用于治療HSP適應(yīng)證和劑量還不確定。第三十頁，共三十四頁，2022年，8月28日10．血漿置換：血漿置換適用于治療急進(jìn)性紫癜性腎炎(病理提示新月體腎炎)，HSP伴有嚴(yán)重合并癥患者。血漿置換可緩解HSP神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，可作為HSP合并嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的一線治療。第三十一頁，共三十四頁，2022年，8月28日11．白細(xì)胞去除法：對于HSP糖皮質(zhì)激素及IVIG治療無效時使用，可改善皮疹及胃腸道癥狀，由于病例少，確切療效需進(jìn)一步證實。第三十二頁，共三十四頁，2022年，8月28日區(qū)別抗過敏、抑酸治療：原治療常用，現(xiàn)不推薦使用。HSP是一種自身免疫性小血管炎，從已知HSP發(fā)生機(jī)制上抗過敏及抑酸治療并無理論基礎(chǔ)來支持。通過檢索關(guān)于HSP的抗過敏治療后發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)文獻(xiàn)將抗過敏治療作為HSP的基礎(chǔ)治療，