實(shí)體腫瘤細(xì)胞免疫治療

實(shí)體腫瘤細(xì)胞免疫治療第一頁，共四十六頁，2022年，8月28日第一節(jié)腫瘤抗原抗原：抗原（antigen，縮寫Ag）為任何可誘發(fā)免疫反應(yīng)的物質(zhì)。外來分子可經(jīng)過B細(xì)胞產(chǎn)生的免疫球蛋白所辨識(shí)或經(jīng)抗原呈現(xiàn)細(xì)胞的處理并與主要組織相容性復(fù)合體結(jié)合成復(fù)合物再活化T細(xì)胞，引發(fā)連續(xù)的免疫反應(yīng)。腫瘤抗原是指：細(xì)胞惡變過程中出現(xiàn)的新的抗原物質(zhì)總稱。第二頁，共四十六頁，2022年，8月28日腫瘤腫瘤（tumour）是指機(jī)體在各種致瘤因子作用下，局部組織細(xì)胞增生所形成的新生物，因?yàn)檫@種新生物多呈占位性塊狀突起，也稱贅生物。第三頁，共四十六頁，2022年，8月28日細(xì)胞惡性變過程中由于基因突變或正常靜止基因的激活都可以產(chǎn)生新的蛋白質(zhì)。這些蛋白質(zhì)在細(xì)胞內(nèi)降解后，某些降解的短肽物質(zhì)可與MHCI類分子在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中結(jié)合，并共表達(dá)于細(xì)胞表面，成為被CD8+CTL識(shí)別和殺傷的腫瘤特異抗原。

此外，某些細(xì)胞在惡變后，可使正常情況下處于隱蔽狀態(tài)的抗原決定簇暴露出來，成為腫瘤相關(guān)抗原，可被B細(xì)胞識(shí)別并產(chǎn)生抗腫瘤抗體。第四頁，共四十六頁，2022年，8月28日第五頁，共四十六頁，2022年，8月28日目前在動(dòng)物自發(fā)性腫瘤和人類腫瘤細(xì)胞表面都發(fā)現(xiàn)了腫瘤抗原。為了敘述方便，一般將腫瘤抗原進(jìn)分類，下面介紹兩種腫瘤抗原分類方法。

第六頁，共四十六頁，2022年，8月28日例如——紅細(xì)胞血型（ABO血型）第七頁，共四十六頁，2022年，8月28日第八頁，共四十六頁，2022年，8月28日一、根據(jù)腫瘤抗原特異性的分類法(一)腫痛特異抗原

腫瘤特異抗原(tumorspecificantigen，TSA)是指只存在于某種腫瘤細(xì)胞表面而不存在于正常細(xì)胞的新抗原。這類抗原是通過在近交系小鼠間進(jìn)行腫瘤移植的方法來證明的，先用化學(xué)致癌劑甲基膽蒽（MCA）誘發(fā)小鼠皮膚發(fā)生肉瘤，當(dāng)肉瘤生長至一定大小時(shí)，予以手術(shù)切除。將此切除的腫瘤移植給正常同系小鼠后可生長出腫瘤。但是，將此腫瘤植回原來經(jīng)手術(shù)切除腫瘤的小鼠，則不發(fā)生腫瘤，表明該腫瘤具有可誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生免疫排斥反應(yīng)的抗原。

鑒于此類抗原一般是通過動(dòng)物腫瘤移植排斥實(shí)驗(yàn)所證實(shí)，故又稱為腫瘤特異移植抗原（TSTA）或腫瘤排斥抗原（TRA）第九頁，共四十六頁，2022年，8月28日第十頁，共四十六頁，2022年，8月28日

以往曾對(duì)人腫瘤細(xì)胞是否有特異抗原（TSA)存在爭議，但最近已在人黑色素瘤等腫瘤細(xì)胞表面證實(shí)了存在這類TSA，它是一個(gè)靜止基因活化的產(chǎn)物，以9個(gè)氨基酸的短肽或與HLA-A1分子共同表達(dá)于某些黑色素瘤細(xì)胞表面，稱為MAGE-1，它是第一個(gè)證實(shí)并清楚其結(jié)構(gòu)的人腫瘤特異抗原。TSA只能被CD8+CTL所識(shí)別，而不能被B細(xì)胞識(shí)別，因此是誘發(fā)T細(xì)胞免疫應(yīng)答的主要腫瘤抗原。第十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日（二）腫瘤相關(guān)抗原腫瘤相關(guān)抗原（TAA）是指一些腫瘤細(xì)胞表面糖蛋白或糖脂成分，它們?cè)谡＜?xì)胞上有微量表達(dá)，但在腫瘤細(xì)胞表達(dá)明顯增高。此類抗原一般可被B細(xì)胞識(shí)別并產(chǎn)生相應(yīng)的抗體。第十二頁，共四十六頁，2022年，8月28日二、根據(jù)腫瘤發(fā)生的分類法(一)化學(xué)或物理因素誘發(fā)的腫瘤抗原

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的研究證明，某些化學(xué)致癌劑或物理因素可誘發(fā)腫瘤，這些腫瘤抗原的特點(diǎn)是特異性高而抗原性較弱，常表現(xiàn)出明顯的個(gè)體獨(dú)特性。即用同一化學(xué)致癌劑或同一物理方法如紫外線、X-射線等誘發(fā)的腫瘤，在不同的宿主體內(nèi)，甚至在同一宿主不同部位誘發(fā)腫瘤都具有互不相同的抗原性。由于人類很少暴露于這種強(qiáng)烈化學(xué)、物理的誘變環(huán)境中，因此大多數(shù)人類腫瘤抗原不是這類抗原。第十三頁，共四十六頁，2022年，8月28日（二）病毒誘發(fā)的腫瘤抗原

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及人類腫瘤的研究證明，腫瘤可由病毒引起，例如EB病毒(EBV)與B淋巴細(xì)胞瘤和鼻咽癌的發(fā)生有關(guān)，乳頭狀瘤病毒（HPV)與人宮頸癌的發(fā)生有關(guān)。EBV和HPV均屬于DNA病毒，而屬于RNA病毒的人T淋巴細(xì)胞白血病病毒(HTLV-1)可導(dǎo)致成人T淋巴細(xì)胞白血?。ˋTL)。同一種病毒誘發(fā)的不同類型腫瘤（無論其組織來源或動(dòng)物種類如何不同），均可表達(dá)相同的抗原且具有較強(qiáng)的抗原性。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究已發(fā)現(xiàn)了幾種病毒基因編碼的抗原，例如SV40病毒轉(zhuǎn)化細(xì)胞表達(dá)的T抗原和人腺病毒誘發(fā)腫瘤表達(dá)的ELA抗原。二、根據(jù)腫瘤發(fā)生的分類法第十四頁，共四十六頁，2022年，8月28日（三）自發(fā)腫痛抗原

自發(fā)腫瘤是指一些無明確誘發(fā)因素的腫瘤，大多數(shù)人類腫瘤屬于這一類。自發(fā)腫瘤的抗原有二種：一種是TAA（腫瘤相關(guān)抗原），另一種是TSA（腫瘤特異性抗原）。TAA被B細(xì)胞識(shí)別誘發(fā)體液免疫應(yīng)答，TSA被CD8+CTL識(shí)別誘發(fā)細(xì)胞免疫應(yīng)答。目前已證明小鼠自發(fā)腫瘤和人腫瘤細(xì)胞表面具有腫瘤特異性抗原。二、根據(jù)腫瘤發(fā)生的分類法第十五頁，共四十六頁，2022年，8月28日（四）胚胎抗原

胚胎抗原是在胚胎發(fā)育階段由胚胎組織產(chǎn)生的正常成分，在胚胎后期減少，出生后逐漸消失，或僅存留微量。當(dāng)細(xì)胞惡性變時(shí)，此類抗原可重新合成。胚胎抗原可分為兩種，一種是分泌性抗原，由腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生和釋放，如肝細(xì)胞癌變時(shí)產(chǎn)生的甲胎蛋白（AFP)：另一種是與腫瘤細(xì)胞膜有關(guān)的抗原，疏松地結(jié)合在細(xì)胞膜表面，容易脫落，如結(jié)腸癌細(xì)胞產(chǎn)生癌胚抗原（CEA）。AFP和CEA是人類腫瘤中研究最為深人的兩種胚胎抗原，它們的抗原性均很弱，因?yàn)樵谂咛テ诔霈F(xiàn)過，宿主對(duì)其已經(jīng)形成免疫耐受性，因此不能引起宿主免疫系統(tǒng)對(duì)這種抗原的免疫應(yīng)答。但作為一種腫瘤標(biāo)志物，通過檢測(cè)腫瘤患者血清中AFP和和CEA的水平，分別有助于肝癌和結(jié)腸癌的診斷。

二、根據(jù)腫瘤發(fā)生的分類法第十六頁，共四十六頁，2022年，8月28日三、根據(jù)腫瘤抗原分布和表達(dá)特性的分類法(—)C-T抗原（cancer-testisantigens)

此種抗原表達(dá)于多種腫瘤組織中，而在正常組織中，除睪丸精原細(xì)胞外，均不表達(dá)，如MAGE

家族、BAGE、NY-ESO-1、SSX家族等。第十七頁，共四十六頁，2022年，8月28日（二）組織特異性分化抗原

此種抗原在特定腫瘤組織細(xì)胞中高表達(dá)，而在相應(yīng)的正常組織中低表達(dá)，在其他正常組織和腫瘤組織中不表達(dá)，如黑色素細(xì)胞分化抗原MART1/MelanA，qp100，TRP-1，以及乳腺癌中新發(fā)現(xiàn)的NY-BR-1等。三、根據(jù)腫瘤抗原分布和表達(dá)特性的分類法第十八頁，共四十六頁，2022年，8月28日（三）基因突變所致的抗原

由于正?；虬l(fā)生變異而導(dǎo)致在腫瘤細(xì)胞中產(chǎn)生氨基酸改變了的新的抗原肽。而且這些新的抗原肽能夠被患者的免疫細(xì)胞識(shí)別，從理論上講，此類抗原的免疫原性最強(qiáng)，不易產(chǎn)生免疫耐受性，如M3突變產(chǎn)生的異常蛋白子；CDK4是控制細(xì)胞周期的一種激酶，由于在腫瘤細(xì)胞中其基因核酸序列存在一個(gè)C-T的點(diǎn)突變，導(dǎo)致CDK4第24位的半胱氨酸被精氨酸取代，從而產(chǎn)生新的抗原表位；caspase-S是誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡的重要信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)分子，其突變體是鱗狀細(xì)胞癌的特異性抗原。三、根據(jù)腫瘤抗原分布和表達(dá)特性的分類法第十九頁，共四十六頁，2022年，8月28日（四）過量表達(dá)的抗原

此類抗原在腫瘤組織中高表達(dá)，在正常組織中低表達(dá)，由于其表達(dá)量超出了維持機(jī)體免疫耐受所需要的量而誘發(fā)免疫應(yīng)答。如霍奇金病中發(fā)現(xiàn)的galectin及HSP105等。三、根據(jù)腫瘤抗原分布和表達(dá)特性的分類法第二十頁，共四十六頁，2022年，8月28日（五）病毒抗原

病毒感染導(dǎo)致細(xì)胞發(fā)生惡變的腫瘤細(xì)胞中，因病毒的產(chǎn)物具有一定的免疫原性而形成的抗原，如子宮頸癌中的HPV16E7抗原。三、根據(jù)腫瘤抗原分布和表達(dá)特性的分類法第二十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日第二節(jié)腫瘤細(xì)胞免疫治療的基本原理一、免疫監(jiān)視學(xué)說

免疫監(jiān)視學(xué)說：機(jī)體在生長發(fā)育過程中，體細(xì)胞時(shí)常發(fā)生突變，有些突變可能會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞惡性轉(zhuǎn)化。當(dāng)具有異常增殖能力的腫瘤細(xì)胞在體內(nèi)形成時(shí)，它們攜帶著新的抗原決定簇，隨著腫瘤細(xì)胞的增殖，當(dāng)新的抗原達(dá)到一定數(shù)量時(shí)，就開始產(chǎn)生胸腺依賴性免疫反應(yīng)，像機(jī)體清除同種異體移植物那樣，最終被機(jī)體所排斥。

免疫監(jiān)視的作用在于識(shí)別和破壞那些在臨床上不能識(shí)別的原位腫瘤；當(dāng)腫瘤的生長超過了機(jī)體免疫監(jiān)視功能的控制時(shí)，腫瘤細(xì)胞可以在體內(nèi)繼生長并形成腫瘤。第二十二頁，共四十六頁，2022年，8月28日腫瘤免疫監(jiān)視學(xué)說1.當(dāng)組織內(nèi)有癌變細(xì)胞時(shí)，大量免疫細(xì)胞識(shí)別并將其清除。第二十三頁，共四十六頁，2022年，8月28日2.腫瘤細(xì)胞發(fā)生變異并逐漸耐受機(jī)體的殺傷作用。腫瘤免疫監(jiān)視學(xué)說第二十四頁，共四十六頁，2022年，8月28日3、一段時(shí)間后，產(chǎn)生大量的腫瘤變異體

腫瘤免疫監(jiān)視學(xué)說第二十五頁，共四十六頁，2022年，8月28日4、逃脫機(jī)體殺傷的變異體株不斷增值，募集調(diào)節(jié)性免疫細(xì)胞維持免疫耐受，成為腫瘤。

腫瘤免疫監(jiān)視學(xué)說第二十六頁，共四十六頁，2022年，8月28日二、免疫雕刻在腫瘤發(fā)生過程中的作用

腫瘤往往帶有其起源免疫環(huán)境的印跡，“免疫印跡”導(dǎo)致產(chǎn)生能更好地承受機(jī)體免疫系統(tǒng)抗腫瘤作用的腫瘤細(xì)胞，在這個(gè)過程中免疫原性高的腫瘤細(xì)胞被清除，遺留下來的是那些能夠在有免疫能力的個(gè)體中生存的變異體（它們的免疫原性下降，或者是獲得了其他的一些能夠逃避或抑制機(jī)體免疫攻擊的機(jī)制），稱為免疫系統(tǒng)對(duì)腫瘤的免疫雕刻。第二十七頁，共四十六頁，2022年，8月28日三、腫瘤免疫編輯

假說認(rèn)為，免疫系統(tǒng)既可能清除腫瘤細(xì)胞或?qū)δ[瘤細(xì)胞產(chǎn)生非保護(hù)性免疫反應(yīng)，又可能促進(jìn)免疫無反應(yīng)性或免疫耐受性的產(chǎn)生。先天性免疫和獲得性免疫都參與了這一過程。

一般將免疫編輯分為3個(gè)過程：免疫清除、免疫平衡和免疫逃逸，又稱為腫瘤免疫編輯的“三E過程”第二十八頁，共四十六頁，2022年，8月28日第二十九頁，共四十六頁，2022年，8月28日（一）免疫清除

腫瘤“免疫監(jiān)視”假說的基本觀點(diǎn)包含在免疫清除過程之中。如果機(jī)體免疫系統(tǒng)能夠成功的清除發(fā)展中的腫瘤，該過程稱為“完全的編輯過程”，免疫編輯的后續(xù)過程將不再發(fā)生。在免疫清除的過程中，一旦實(shí)體瘤生長達(dá)到一定的大小將開始呈現(xiàn)侵襲性生長，并將需要更多的血供，這個(gè)過程會(huì)引起一系列的連鎖反應(yīng)，如腫瘤間質(zhì)及腫瘤血管的生成。腫瘤侵襲性生長造成其周圍組織出現(xiàn)微小破壞，產(chǎn)生炎癥信號(hào)，引起免疫細(xì)胞(NKT細(xì)胞、NK、γδT細(xì)胞、Mφ、DC)募集到腫瘤局部。轉(zhuǎn)化后細(xì)胞的結(jié)構(gòu)，能夠被局部浸潤的淋巴細(xì)胞所識(shí)別，并剌激它們分泌IFN-γ。在第二階段，最初產(chǎn)生的IFN-γ通過抗增殖或誘導(dǎo)凋亡引起部分腫瘤細(xì)胞死亡，也引起腫瘤細(xì)胞本身或腫瘤周圍的正常組織細(xì)胞釋放趨化因子，如：CXCL10、IL-10、CXCL-9、MIG、CXCL11、ITAC、干擾素誘導(dǎo)的T細(xì)胞a化學(xué)引誘物等。炎癥過程所產(chǎn)生的趨化因子招募更多的NK和巨噬細(xì)胞到腫瘤局部發(fā)揮非特異性抗腫瘤作用。在第三階段，腫瘤浸潤的NK和巨噬細(xì)胞能夠分泌IFN-γ

和IL-12反式激活對(duì)方，通過多種機(jī)制殺傷更多的腫瘤細(xì)胞，如腫瘤壞死因子相關(guān)的凋亡途徑、穿孔素誘導(dǎo)的凋亡途徑及活性氮氧介質(zhì)誘導(dǎo)的凋亡途徑等。第四階段，腫瘤抗原特異性的CD4+T細(xì)胞和CD8+T細(xì)胞遷移到腫瘤組織。IFN-γ

提高腫瘤細(xì)胞的免疫原性，遷移到腫瘤組織的細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞特異殺傷帶有腫瘤抗原的腫瘤細(xì)胞。第三十頁，共四十六頁，2022年，8月28日（二）免疫平衡

如果免疫細(xì)胞和細(xì)胞因子不能完全殺傷腫瘤細(xì)胞，免疫系統(tǒng)和腫瘤細(xì)胞的相互作用進(jìn)入動(dòng)態(tài)平衡過程，稱為免疫平衡。在這個(gè)過程中，部分淋巴細(xì)胞和IFN-y繼續(xù)向腫瘤細(xì)胞施加免疫選擇的壓力，抑制但并不能完全清除那些殘存的腫瘤細(xì)胞。殘存的腫瘤細(xì)胞因其基因組的不穩(wěn)定性，不斷產(chǎn)生新的變異，在這個(gè)“達(dá)爾文”式的選擇過程中，最初逃逸出的腫瘤細(xì)胞的變異株大多數(shù)還是被破壞掉了，但是又產(chǎn)生了新的、帶有不同的突變的變異株，這些突變可賦予它們更高的抵抗免疫攻擊的能力。免疫平衡過程可能是腫瘤免疫編輯中時(shí)間最長的階段，有時(shí)甚至長達(dá)數(shù)年。第三十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日（三）免疫逃逸殘存的腫瘤細(xì)胞通過遺傳學(xué)或表達(dá)遺傳學(xué)變化的后果是獲得對(duì)免疫監(jiān)測(cè)和免疫清除的不敏感性，并開始具有不受控制的自主增殖能力，稱為免疫逃逸。此時(shí)，免疫系統(tǒng)不僅對(duì)腫瘤無能為力，而且出現(xiàn)免疫細(xì)胞或免疫因子促進(jìn)腫瘤細(xì)胞生長和轉(zhuǎn)移的可能性。第三十二頁，共四十六頁，2022年，8月28日第三節(jié)腫瘤的免疫應(yīng)答腫瘤一直被認(rèn)為是一種細(xì)胞性疾病，但是近年來隨著對(duì)腫瘤微環(huán)境的深人研究，人們認(rèn)識(shí)到機(jī)體免疫系統(tǒng)在腫瘤形成過程中扮演著重要的角色。早在20世紀(jì)70年代，Burnet就在大量臨床和實(shí)驗(yàn)證據(jù)的基礎(chǔ)上提出了“腫瘤免疫監(jiān)視學(xué)說”。他認(rèn)為機(jī)體細(xì)胞在生長過程中發(fā)生惡性突變后會(huì)攜帶新的抗原決定簇，淋巴細(xì)胞在體內(nèi)巡視過程中遇到攜帶這些抗原決定簇的惡性細(xì)胞時(shí)，就會(huì)與其發(fā)生反應(yīng)并加以清除。然而，無胸腺的裸鼠和同種野生型小鼠在腫瘤的發(fā)生上沒有明顯差別，使這一學(xué)說受到質(zhì)疑。在研究了機(jī)體免疫系統(tǒng)與腫瘤的相互關(guān)系后，又有人提出了“免疫編緝學(xué)說”。第三十三頁，共四十六頁，2022年，8月28日第三節(jié)腫瘤的免疫應(yīng)答Shankaran等人認(rèn)為免疫反應(yīng)可以有效地殺傷腫瘤，但是又可以導(dǎo)致對(duì)腫瘤細(xì)胞的選擇，這一過程使得那些在免疫功能上正常的宿主體內(nèi)容易存活的腫瘤細(xì)胞得以保留下來形成腫瘤，這便解釋了為什么免疫發(fā)生。在腫瘤的發(fā)生及發(fā)展過程中，宿主的免疫系統(tǒng)可通過多種機(jī)制發(fā)揮抗腫瘤作用。當(dāng)宿主體細(xì)胞發(fā)生突變或腫瘤發(fā)生后，免疫系統(tǒng)可識(shí)別并激活產(chǎn)生免疫應(yīng)答，特異性免疫和非特異性免疫都參與其中。由于不同組織來源的腫瘤細(xì)胞免疫原性存在差別，所以不同的腫瘤組織誘導(dǎo)的免疫應(yīng)答也有所不同。對(duì)于某些免疫原性較弱的腫瘤來說，非特異性免疫應(yīng)答可能發(fā)揮更重要的作用，如NK細(xì)胞等。腫瘤細(xì)胞表達(dá)的特異性和相關(guān)性抗原可誘導(dǎo)宿主發(fā)生特異性免疫應(yīng)答。一般認(rèn)為，在腫瘤免疫中細(xì)胞免疫的作用更為重要，體液免疫僅發(fā)揮輔助作用。第三十四頁，共四十六頁，2022年，8月28日一、自然殺傷細(xì)胞(NK)對(duì)腫瘤的殺傷作用作為非特異性免疫的重要效應(yīng)細(xì)胞，NK細(xì)胞被認(rèn)為是機(jī)體抗感染、抗腫瘤的第一道天然防線，是機(jī)體重要的免疫細(xì)胞。NK細(xì)胞可通過其表面的多種受體而被活化，主要包括細(xì)胞因子受體、膜整合素分子、天然細(xì)胞毒受體（CD16,NKp46,NKp30,NKp44,NKp80)、免疫球蛋白樣殺傷受體（NKG2)家族、DNAM-1/CD226家族、SLAMs家族/SLAM、2B4、NTB-A(CD84)/識(shí)別非己抗原分子的受體（Ly49H)以及一些其他受體(如CD18，CD2，TLR-3/-9等）。第三十五頁，共四十六頁，2022年，8月28日一、自然殺傷細(xì)胞(NK)對(duì)腫瘤的殺傷作用在腫瘤的發(fā)生、發(fā)展過程中，NK細(xì)胞既直接識(shí)別惡性轉(zhuǎn)化細(xì)胞并被活化，也可以經(jīng)輔助細(xì)胞如樹突狀細(xì)胞、單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等作用被活化。研究表明腫瘤發(fā)生過程中NK細(xì)胞的活化也可以由DC細(xì)胞引發(fā)，觸發(fā)后的NK細(xì)胞在8小時(shí)以內(nèi)會(huì)進(jìn)人外周血，到達(dá)腫瘤組織部位，再在其他活化信號(hào)的作用下成為效應(yīng)細(xì)胞。NK細(xì)胞殺傷腫瘤細(xì)胞不受MHC限制，也不需預(yù)先與抗原接觸或顯示任何記憶反應(yīng)，NK細(xì)胞對(duì)腫瘤的殺傷優(yōu)勢(shì)表現(xiàn)為直接溶解和分泌細(xì)胞因子兩個(gè)方面。首先，激活的NK細(xì)胞能分泌多種效應(yīng)細(xì)胞因子，如NK細(xì)胞可以產(chǎn)生TNF-a、IFN-y和IL-12等，這些細(xì)胞因子在NK細(xì)胞抗腫瘤反應(yīng)中有十分重要作用。通過細(xì)胞因子對(duì)機(jī)體的免疫功能進(jìn)行調(diào)節(jié)，增強(qiáng)機(jī)體的抗腫瘤免疫反應(yīng)。同時(shí)，死亡受體介導(dǎo)的靶細(xì)胞凋亡和NK介導(dǎo)的ADCC也是NK抗腫瘤的兩個(gè)重要途徑。一般而言，NK細(xì)胞對(duì)靶細(xì)胞的殺傷機(jī)制有三種:①通過NK細(xì)胞上的CD27和腫瘤細(xì)胞的CD70作用，使NK細(xì)胞釋放穿孔素和細(xì)胞因子，并激活細(xì)胞毒T細(xì)胞（cytotoxicTlymphocytes，CTL)進(jìn)一步殺傷腫瘤細(xì)胞;②通過NK細(xì)胞表面的NKG2D和T細(xì)胞的DAP10相互識(shí)別，作為共同刺激信號(hào)激活T細(xì)胞，從而引起特異性的免疫反應(yīng);③通過NK細(xì)胞表面的受體和靶細(xì)胞的配體識(shí)別激活NK細(xì)胞，產(chǎn)生細(xì)胞毒性作用。NK的抗腫瘤作用受許多因素的調(diào)控，TNF、IFN-γ和IL-12等細(xì)胞因子可促進(jìn)NK的殺傷作用;TGF-β、IL-10則抑制NK活性。第三十六頁，共四十六頁，2022年，8月28日一、自然殺傷細(xì)胞(NK)對(duì)腫瘤的殺傷作用目前，基于NK細(xì)胞的腫瘤免疫治療途徑主要包括:①促進(jìn)NK細(xì)胞活化性受體的表達(dá)和加強(qiáng)殺傷分子如穿孔素等的表達(dá)和功能，主要利用細(xì)胞因子的作用，如干擾素、IL-2、IL-12、IL-15等;②抑制NK細(xì)胞的抑制性受體，主要利用的方法包括人源化單克隆抗體、RNA干擾技術(shù)等;③對(duì)NK細(xì)胞的活化受體進(jìn)行改造，使其活化受體含有超高活性的胞內(nèi)信號(hào)功能區(qū)而易于高度活化，或者使該細(xì)胞活化受體具有特定的識(shí)別特性而靶向癌細(xì)胞;④與放/化療聯(lián)合應(yīng)用，研究證明，適度放療和化療可以使腫瘤細(xì)胞上的NK細(xì)胞活化受體NKG2D的配體表達(dá)升高，使得腫瘤細(xì)胞對(duì)NK殺傷的敏感性增加;還有研究提示阿糖胞苷(Ara-c)耐藥的白血病細(xì)胞的NKG2D的配體表達(dá)升髙，使其對(duì)NK細(xì)胞的殺傷更為敏感；⑤基于NK細(xì)胞的ADCC的治療方法，治療性抗體與NK細(xì)胞聯(lián)合應(yīng)用，以提高臨床腫瘤生物治療的療效。

除NK細(xì)胞外，非特異性免疫的其他效應(yīng)細(xì)胞，如：巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞等都參與抗腫瘤的免疫反應(yīng)。而目前對(duì)巨噬細(xì)胞的研究多傾向于其在腫瘤病灶內(nèi)發(fā)揮雙重作用，既有一定的抗腫瘤作用，又有促進(jìn)腫瘤生長的作用。第三十七頁，共四十六頁，2022年，8月28日二、T細(xì)胞免疫應(yīng)答

T細(xì)胞是參與腫瘤細(xì)胞免疫應(yīng)答的主要效應(yīng)細(xì)胞，包括CD8+細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞（CTL)和CD4+輔助性T淋巴細(xì)胞（Th)。腫瘤特異性CTL在細(xì)胞免疫中承擔(dān)主要的殺傷作用，而Th細(xì)胞的主要作用為輔助CTL殺傷腫瘤細(xì)胞，CTL與Th的激活方式基本相同。T細(xì)胞的激活是一個(gè)復(fù)雜的過程，首先TCR要與抗原多肽相互識(shí)別，這個(gè)過程中APC呈遞抗原，并且受MHC限制，然后還需要共同剌激信號(hào)才能被活化。具體表述為:首先，TCR特異性識(shí)別結(jié)合于MHC分子凹槽中的抗原肽，由CD3將信號(hào)傳人胞內(nèi)，提供T細(xì)胞活化的第一信號(hào)。同時(shí)APC和T細(xì)胞表面多種黏附分子結(jié)合，提供T細(xì)胞活化的第二信號(hào)（即共刺激信號(hào)），其中CD28/B7是重要的共剌激分子，在識(shí)別并結(jié)合抗原肽的過程中，若缺乏協(xié)同刺激信號(hào)，特異性T細(xì)胞不能充分活化，可進(jìn)入不應(yīng)答狀態(tài)(anergy)或發(fā)生凋亡;除CD28外T細(xì)胞表面的CTLA4與B7結(jié)合可啟動(dòng)抑制性信號(hào)。除上述雙信號(hào)外，T細(xì)胞的充分活化還有賴于細(xì)胞因子參與，活化的APC和T細(xì)胞可分泌IL-1、IL-2、IL-6、IL-12等多種細(xì)胞因子，它們?cè)赥細(xì)胞激活中發(fā)揮重要作用。第三十八頁，共四十六頁，2022年，8月28日第三十九頁，共四十六頁，2022年，8月28日(一）細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞(CTL)對(duì)大量腫瘤組織標(biāo)本的研究證實(shí)，在腫瘤組織中浸潤有腫瘤特異性的CTL。并且多數(shù)腫瘤細(xì)胞有MHCI類分子的表達(dá)，CTL可識(shí)別同源抗原多肽，并殺傷清除表達(dá)該抗原的腫瘤細(xì)胞，發(fā)揮抗腫瘤作用?，F(xiàn)有研究已從三個(gè)方面證實(shí)了CTL的抗腫瘤作用：首先，在體外腫瘤抗原激活特異性的CD8+T細(xì)胞，回輸腫瘤患者可誘導(dǎo)宿主的抗腫瘤免疫應(yīng)答。另外，對(duì)腫瘤患者接種佐劑或攜帶腫瘤抗原的樹突狀細(xì)胞可誘發(fā)宿主體內(nèi)MHCI類分子限制性的免疫應(yīng)答；而通過抗體或基因敲除的方法移除小鼠體內(nèi)的CD8+T細(xì)胞后，大多數(shù)腫瘤疫苗誘發(fā)的抗腫瘤免疫應(yīng)答至少會(huì)有所減弱。第四十頁，共四十六頁，2022年，8月28日CTL細(xì)胞經(jīng)其表面受體與靶細(xì)胞上的抗原肽MHCⅠ類分子結(jié)合后，在共刺激分子的協(xié)同作用下，向細(xì)胞內(nèi)傳遞活化信號(hào)。效應(yīng)CTL細(xì)胞識(shí)別抗原活化后，釋放兩種主要的細(xì)胞毒素——穿孔素和顆粒酶，其中穿孔素是導(dǎo)致靶細(xì)胞溶解的重要介質(zhì)，可以使靶細(xì)胞形成跨膜孔道并導(dǎo)致其解體；顆粒酶是胰蛋白酶或糜蛋白酶類物質(zhì)，CTL細(xì)胞活化后，很快就有顆粒內(nèi)容物釋放至胞外，靶細(xì)胞在數(shù)分鐘內(nèi)迅速被溶解。CTL細(xì)胞活化后也可誘導(dǎo)靶細(xì)胞凋亡，主要依賴兩種機(jī)制：①CTL活化后大量表達(dá)FasL，F(xiàn)asL與靶細(xì)胞表面Fas結(jié)合，通過Fas胞內(nèi)段的死亡結(jié)構(gòu)域激活caspae-8,最終激活內(nèi)源性DNA內(nèi)切酶，導(dǎo)致細(xì)胞結(jié)構(gòu)破壞和死亡；②CTL通過釋放的顆粒酶，激活caspase~10,引發(fā)caspase（細(xì)胞凋亡蛋白酶）級(jí)聯(lián)反應(yīng)，使靶細(xì)胞調(diào)亡。第四十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日

CTL細(xì)胞也可通過分泌某些細(xì)胞因子（如IFN-γ，TFN-α等)發(fā)揮作用，其中IFN-γ可增強(qiáng)MHCI類分子對(duì)腫瘤抗原的呈遞作用和Fas介導(dǎo)的溶細(xì)胞作用，而TFN-a與腫瘤細(xì)胞表面受體結(jié)合后可啟動(dòng)級(jí)聯(lián)反應(yīng)，誘導(dǎo)腫瘤凋亡。

目前，CTL細(xì)胞在免疫治療當(dāng)中的應(yīng)用主要通過兩種形式，一是以腫瘤疫苗或DC細(xì)胞接種，使其在體內(nèi)誘導(dǎo)CTL細(xì)胞活化，產(chǎn)生抗腫瘤效應(yīng)；二是CTL細(xì)胞過繼免疫治療，即在體外用細(xì)胞因子等激活CTL細(xì)胞后回輸。

CTL對(duì)腫瘤的殺傷作用是特異性的，依賴于識(shí)別特定的抗原。Weninger等對(duì)攜帶表達(dá)E7抗原腫瘤的小鼠接種能誘導(dǎo)E7特異性CTL的腺病毒，用表達(dá)卵清蛋白(OVA)的腫瘤細(xì)胞接種小鼠后，輸注OVA特異性的CTL細(xì)胞后，追蹤腫瘤細(xì)胞和CTL細(xì)胞在體內(nèi)的分布，結(jié)果顯示CTL在腫瘤微環(huán)境中隨機(jī)運(yùn)動(dòng)，并且在沒有同源抗原存在的情況下不能持續(xù)移動(dòng);識(shí)別抗原后有些CTL可持續(xù)發(fā)揮作用，而有些則作用時(shí)間很短，造成這種差別的機(jī)制目前還不明確，可能與那些持續(xù)作用的CTL能生成細(xì)胞毒性顆粒有關(guān)。某些情況下，CTL的浸潤發(fā)生在腫瘤細(xì)胞凋亡的初始階段，證實(shí)了在體外實(shí)驗(yàn)中觀察到CTL殺傷腫瘤細(xì)胞的作用。Amigorena實(shí)驗(yàn)室也用這種方法證實(shí)腫瘤浸潤性CTL最初浸潤在癌灶邊緣，然后滲人至癌灶的中央部位。同時(shí)，研究者發(fā)現(xiàn)CTL在殺傷腫瘤細(xì)胞后會(huì)再次遷移找尋作用細(xì)胞。CTL浸潤在癌灶中必須識(shí)別其同源抗原，并且依賴于MHC和輔助剌激雙信號(hào)。第四十二頁，共四十六頁，2022年，8月28日

通過觀察大量CTL的作用發(fā)現(xiàn)，單一CTL細(xì)胞殺傷一個(gè)腫瘤細(xì)胞平均需要6小時(shí)，但是實(shí)際一個(gè)CTL細(xì)胞需要多于6個(gè)小時(shí)的時(shí)間才能對(duì)下一個(gè)腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生作用，因?yàn)镃TL細(xì)胞在殺傷腫瘤后會(huì)與已凋亡細(xì)胞結(jié)合幾個(gè)小時(shí)。而CTL在淋巴結(jié)中發(fā)揮作用只需15分鐘，為何CTL對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷需要如此長的時(shí)間仍有待進(jìn)一步研究。臨床上有些患者雖然浸潤性CTL的水平較高但是腫瘤仍持續(xù)生長，可能CTL在腫瘤組織中的低效率是原因之一。第四十三頁，共四十六頁，2022年，8月28日(二）輔助性T淋巴細(xì)胞(Th)CD8+CTL在腫瘤免疫應(yīng)答中發(fā)揮重要作用，但是將CTL用于臨床治療腫瘤卻沒能取得人們預(yù)想的結(jié)果，所以更多的研究者開始把目光投向Th細(xì)胞。大量研究表明幼稚的CD8+T淋巴細(xì)胞被激活成為細(xì)胞毒性細(xì)胞的過程需要CD4+T淋巴細(xì)胞的參與。在敲除或缺乏CD4+T細(xì)胞的小鼠模型中不能檢測(cè)到抗腫瘤反應(yīng)，因此Th細(xì)胞也可能在腫瘤免疫中發(fā)揮多種作用。

CD4+T細(xì)胞的亞型主要包括Th1和Th2，Th1細(xì)胞主要分泌