導(dǎo)管相關(guān)性血流感染

導(dǎo)管相關(guān)性血流感染第一頁，共二十九頁，2022年，8月28日第二頁，共二十九頁，2022年，8月28日關(guān)注并了解預(yù)防和護(hù)理管理要求小結(jié)概述第三頁，共二十九頁，2022年，8月28日

導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CatheterRelatedBloodStreamInfection,簡稱CRBSI）是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。導(dǎo)管相關(guān)性血液感染(cvc-ri)是最常見的院內(nèi)獲得性感染之一，也是重癥病患的主要致死原因之一。如靜脈導(dǎo)管、動(dòng)脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管、氣管內(nèi)導(dǎo)管等。這些醫(yī)用裝置的反復(fù)使用，長時(shí)間的導(dǎo)管留置，不合格的消毒措施，都是患者獲得院內(nèi)感染的主要原因。定義一導(dǎo)管相關(guān)血流感染第四頁，共二十九頁，2022年，8月28日局部感染的定義為導(dǎo)管入口處紅腫、硬結(jié)、有膿性分泌物。早期觀察及護(hù)理干預(yù)可使感染減少到最小范圍。故應(yīng)每天仔細(xì)檢查穿刺點(diǎn)周圍皮膚情況，動(dòng)態(tài)觀察有無局部感染癥狀或全身癥狀。如果患者置管部位有觸痛、不明原因發(fā)熱、其他提示局部或原發(fā)性血源感染的臨床表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)拆開敷料，徹底檢查置管部位。鼓勵(lì)患者向醫(yī)務(wù)人員報(bào)告置管部位的變化及新的不適感，護(hù)理人員要認(rèn)真記錄局部皮膚情況、置管、更換敷料的日期和時(shí)間。美國最近一項(xiàng)醫(yī)院感染調(diào)查統(tǒng)計(jì)，87%的血液感染與中心靜脈導(dǎo)管有關(guān)，每年因血液感染死亡的患者就高達(dá)40萬人。定義二局部感染第五頁，共二十九頁，2022年，8月28日關(guān)注并了解預(yù)防和護(hù)理管理要求小結(jié)概述第六頁，共二十九頁，2022年，8月28日有效預(yù)防和監(jiān)控

“洗手、最大化無菌、導(dǎo)管及其他侵入型器械的正確選擇、導(dǎo)管穿刺部位的消毒、導(dǎo)管及時(shí)拔除、動(dòng)脈采血器的使用，血液、分泌物的規(guī)范處理、日常隔離防護(hù)，以及一系列嚴(yán)格的消毒滅菌操作規(guī)程”都是有效降低導(dǎo)管相關(guān)血流感染的關(guān)鍵。

通過規(guī)范化操作及醫(yī)療器械的正確使用能有效預(yù)防和監(jiān)控病人感染的發(fā)生，不但可以降低死亡率，還可減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)。第七頁，共二十九頁，2022年，8月28日高危因素輸液、血透、營養(yǎng)支持以及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測等,靜脈導(dǎo)管的應(yīng)用日益廣泛,但隨之而來的是導(dǎo)管相關(guān)血流感染的日益增多,由此引起的血流感染已成為導(dǎo)致原發(fā)性菌血癥的主要原因之一,一方面加重病人的痛苦、延長住院時(shí)間、增加住院費(fèi)用、消耗更多的醫(yī)療資源,另一方面提高了病人的死亡率。對(duì)于醫(yī)院來說,則降低了病床的周轉(zhuǎn)率,有可能使醫(yī)院面臨醫(yī)療糾紛。第八頁，共二十九頁，2022年，8月28日影響因素

年齡與疾病對(duì)感染率的影響:有研究顯示,病人的年齡、病情及宿主免疫功能與導(dǎo)管相關(guān)性血流感染密切相關(guān)

病情危重、抵抗力差、伴有嚴(yán)重的潛在性疾病,或經(jīng)歷了重大手術(shù),有長期的廣譜抗菌藥物使用史,多數(shù)帶有多種介入性留置導(dǎo)管。第九頁，共二十九頁，2022年，8月28日在中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四次重癥醫(yī)學(xué)年會(huì)上，美國BD公司（碧迪醫(yī)療）首次提出并倡導(dǎo)“導(dǎo)管相關(guān)性血流感染零容忍”概念，并與來自國內(nèi)外的醫(yī)學(xué)專家們同聲呼吁廣大醫(yī)護(hù)人員在各種治療和護(hù)理中提升抗感染意識(shí)，加強(qiáng)規(guī)范化操作,以減少導(dǎo)管相關(guān)性血液感染問題。第十頁，共二十九頁，2022年，8月28日關(guān)注并了解預(yù)防和護(hù)理管理要求小結(jié)概述第十一頁，共二十九頁，2022年，8月28日無菌技術(shù)操作是預(yù)防cvc-ri的關(guān)鍵。動(dòng)靜脈置管是一種有創(chuàng)的侵入性操作，若無菌操作不嚴(yán)，易將細(xì)菌在操作過程中帶入血液循環(huán)。研究表明，穿刺時(shí)使用最大的保護(hù)屏障能減少細(xì)菌污染。置管時(shí)操作者應(yīng)嚴(yán)格洗手后戴帽子、口罩、無菌手套、鋪消毒治療巾，有條件者穿無菌衣，并保持環(huán)境清潔，減少人員流動(dòng)及操作環(huán)節(jié)，縮短穿刺時(shí)間。第十二頁，共二十九頁，2022年，8月28日置管部位選擇的意義

有研究對(duì)127例經(jīng)不同部位行中心靜脈置管病人進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，股靜脈插管cvc-ri發(fā)生率高達(dá)68.2%，頸內(nèi)靜脈22.78%，鎖骨下靜脈僅為9.19%。認(rèn)為:這是由于股靜脈鄰近會(huì)陰部，皮膚寄生菌群多，并且易受會(huì)陰分泌物、尿液、糞便污染；頸內(nèi)靜脈插管部位靠近口咽分泌區(qū)，固定較困難，頸部置管穿刺部位不易遮擋，易被嘔吐物、口鼻分泌物、汗液等污染，而且頸部活動(dòng)度相對(duì)較大，敷料易錯(cuò)位或脫落，使穿刺部位的無菌環(huán)境遭破壞從而易造成感染。以上原因提示：穿刺部位與cvc-ri發(fā)生率有關(guān)，建議需要中心靜脈留置導(dǎo)管的病人，最好選用鎖骨下靜脈。第十三頁，共二十九頁，2022年，8月28日

大多數(shù)cvc-ri是由于插管處皮膚表面的細(xì)菌經(jīng)皮下隧道遷移并吸附在導(dǎo)管外壁而引起。所以穿刺部位的消毒處理尤為重要，有效的局部皮膚護(hù)理可降低cvc-ri發(fā)生率。穿刺點(diǎn)局部皮膚護(hù)理要點(diǎn)第十四頁，共二十九頁，2022年，8月28日

由于穿刺點(diǎn)局部皮膚污染是主要感染原因。經(jīng)對(duì)比研究提出，導(dǎo)管周圍皮膚使用1%碘伏的棉質(zhì)敷料(1cm×1cm)覆蓋后,再加無菌透明薄膜，能使穿刺處傷口48小時(shí)甚至更長時(shí)間保持無菌，預(yù)防cvc-ri效果好。皮膚護(hù)理的方法第十五頁，共二十九頁，2022年，8月28日臨床上常用0.5%碘伏溶液作為導(dǎo)管周圍皮膚消毒的首選消毒劑。碘伏為一種廣譜高效無毒的新型消毒劑，性能穩(wěn)定，使用方便，能緩慢持久釋放有效碘，達(dá)到持續(xù)長時(shí)間的殺菌作用；碘在溶液中還逐漸釋放，氧化細(xì)胞漿的活性基因，并與蛋白質(zhì)的氨基結(jié)合，使其變性而發(fā)揮作用，對(duì)細(xì)菌、芽孢、真菌、病毒等均有殺滅作用；碘對(duì)皮膚粘膜無刺激，能迅速減少創(chuàng)面的膿性分泌物，并在創(chuàng)面表層形成一層保護(hù)膜，不易被細(xì)菌、塵埃侵入傷口，起到保護(hù)傷口的作用，從而達(dá)到修復(fù)、收斂、防止細(xì)菌從皮下隧道進(jìn)入血液的目的。第十六頁，共二十九頁，2022年，8月28日提倡使用棉質(zhì)敷料置管后，應(yīng)保持穿刺局部敷料的清潔，干燥，選用透氣性能良好，吸水性強(qiáng)、覆蓋嚴(yán)密的敷料。目前臨床上用來覆蓋固定穿刺部位的敷料有棉質(zhì)紗布敷料和無菌透明貼膜。有研究認(rèn)為棉質(zhì)紗布敷料優(yōu)于無菌透明貼膜。盡管無菌透明貼膜具有可視性強(qiáng)、使用方便和防水等優(yōu)點(diǎn)，但它透氣性差，長時(shí)間使用易引起局部溫暖潮濕，有利于微生物生長繁殖，因而增加了微生物在導(dǎo)管外壁聚居和菌血癥的危險(xiǎn)。臨床實(shí)踐證明，穿刺部位以棉質(zhì)紗布敷料覆蓋最佳。第十七頁，共二十九頁，2022年，8月28日

中心靜脈置管術(shù)后早期，穿刺處或多或少總有些滲血滲液現(xiàn)象，這些滲血滲液是細(xì)菌生長繁殖的良好培養(yǎng)基。為了防止細(xì)菌的生長繁殖，置管術(shù)后第一天應(yīng)常規(guī)消毒更換敷料，隨后置管期間更換敷料間隔時(shí)間以2天為宜，避免過于頻繁更換敷料，以免增加感染機(jī)會(huì)。合理間隔更換敷料時(shí)間第十八頁，共二十九頁，2022年，8月28日加強(qiáng)導(dǎo)管接頭的護(hù)理導(dǎo)管末端連接的肝素帽保護(hù)不當(dāng)而被污染，或連接輸液器時(shí)消毒不嚴(yán)、不徹底，均可將細(xì)菌帶入管腔而引起感染。導(dǎo)管接頭被認(rèn)為是污染導(dǎo)管內(nèi)面的起始部位。

為避免接頭污染，輸液前用0.5%的碘伏嚴(yán)格消毒，范圍包括肝素帽頂端及周邊，然后再連接輸液器，盡量減少輸液旁路的操作；輸液裝置每24小時(shí)更換一次，肝素帽3～5天更換一次。第十九頁，共二十九頁，2022年，8月28日防止血栓形成

導(dǎo)管內(nèi)血栓形成是發(fā)生cvc-ri的重要危險(xiǎn)因素，它可使血流中的菌落容易種植在導(dǎo)管壁上而導(dǎo)致相關(guān)性感染。因此，置管期間要保持導(dǎo)管通暢，防止導(dǎo)管血栓形成，應(yīng)盡量避免自中心靜脈導(dǎo)管采血和輸血，以免有較小的血凝塊沉積或粘附于導(dǎo)管腔內(nèi)；輸液過程加強(qiáng)巡視，防止導(dǎo)管受壓、打折或輸液器與導(dǎo)管接頭脫開造成導(dǎo)管內(nèi)回血凝固；第二十頁，共二十九頁，2022年，8月28日縮短導(dǎo)管留置時(shí)間研究顯示，隨著導(dǎo)管留置時(shí)間的延長，cvc-ri的發(fā)生率也隨之增高。研究對(duì)進(jìn)行肝硬化患者鎖骨下靜脈置管后感染原因分析指出，置管超過30天感染率為30%，30天內(nèi)感染率僅為5.7%。故應(yīng)盡可能減少導(dǎo)管留置時(shí)間，達(dá)到治療目的、病情允許后應(yīng)盡早拔除中心靜脈導(dǎo)管。第二十一頁，共二十九頁，2022年，8月28日導(dǎo)管相關(guān)血流感染的診斷主要靠血培養(yǎng)和導(dǎo)管尖端培養(yǎng)。在有中心靜脈置管的病人中，病人突然發(fā)熱、寒顫、和甚至發(fā)生低血壓時(shí)，除考慮原發(fā)病及其感染并發(fā)癥外，臨床應(yīng)首先排除導(dǎo)管相關(guān)菌血癥。若患者無其他感染病灶，應(yīng)考慮拔除導(dǎo)管，并做導(dǎo)管-培養(yǎng)和血培養(yǎng)。第二十二頁，共二十九頁，2022年，8月28日留置中心靜脈插管的血透患者若出現(xiàn)發(fā)熱，首先應(yīng)詢問患者有無咳嗽、咳痰以及腹痛、腹瀉等癥狀，然后作相應(yīng)的體檢和檢查以明確發(fā)熱的病因。若患者在無明顯誘因情況下出現(xiàn)發(fā)熱，尤其在血透中或血透后出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)，檢查發(fā)現(xiàn)置管周圍皮膚紅痛，或有膿性分泌物時(shí)，應(yīng)考慮診斷中心靜脈插管感染。一旦明確中心靜脈插管感染，當(dāng)值醫(yī)生應(yīng)立即將皮膚消毒后拔除導(dǎo)管，并將導(dǎo)管末端剪入無菌培養(yǎng)試管內(nèi)，并做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。同時(shí)，醫(yī)生根據(jù)病人情況而給予抗生素治療，若療效不佳可根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整。第二十三頁，共二十九頁，2022年，8月28日1、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)留置導(dǎo)管適應(yīng)癥的篩選，規(guī)范的插管操作，規(guī)范的護(hù)理操作，要進(jìn)行預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染措施的教育和培訓(xùn)。2、手衛(wèi)生和無菌操作。①對(duì)穿刺點(diǎn)觸診前后、置管、更換或調(diào)整導(dǎo)管前后，更換敷料和護(hù)理前后，使用導(dǎo)管前后必須按照規(guī)定洗手。有消毒指征時(shí)，可使用快速消毒劑進(jìn)行手消毒。②留置導(dǎo)管的過程中，應(yīng)該嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，穿戴手術(shù)帽、口罩、無菌手術(shù)衣、無菌手套、鋪無菌治療單等。③每次換藥前，應(yīng)對(duì)留置導(dǎo)管進(jìn)行評(píng)估，觀察導(dǎo)管縫線有無脫落，穿刺點(diǎn)有無分泌物滲血等等，若有上述情況應(yīng)及時(shí)處理。更換輔料時(shí)，穿刺點(diǎn)皮膚、導(dǎo)管端口應(yīng)使用含碘消毒劑消毒。④使用無菌的開口紗布?jí)|于導(dǎo)管皮膚出口處，再用無菌紗布覆蓋導(dǎo)管皮膚出口處，并妥善固定紗布及導(dǎo)管，以防脫出?；蛴猛笟庑阅芰己玫馁N膜，若患者有皮膚過敏則，出汗較多，高溫季節(jié)，有滲血?jiǎng)t使用紗布，不可用貼膜。⑤覆蓋的輔料，若為無菌紗布，可2天更換一次，若為專用貼膜，可7天更換一次（但每隔1-3天來透析時(shí)，都必須更換），輔料出現(xiàn)潮濕，松動(dòng)或者沾污時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。第二十四頁，共二十九頁，2022年，8月28日3．導(dǎo)管的更換若穿刺點(diǎn)膿性分泌物提示感染時(shí)，應(yīng)立即拔出導(dǎo)管，并做導(dǎo)管培養(yǎng)。當(dāng)患者出現(xiàn)菌血癥時(shí)，但感染源不太可能是靜脈導(dǎo)管所致，可保留導(dǎo)管，若懷疑患者存在導(dǎo)管相關(guān)感染，不可通過導(dǎo)絲更換導(dǎo)管。4．其他護(hù)理1）．保持環(huán)境清潔，每天開窗通風(fēng)二次，紫外線消毒二次。2）．患者宣教：保持插管部位局部清潔干燥，為避免導(dǎo)管滑出，應(yīng)囑患者避免局部大幅度動(dòng)作，告知患者置管處感覺異常時(shí)及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員。

3）．置管患者血透前后應(yīng)測量體溫，若有發(fā)熱及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，分析發(fā)熱原因并作處理第二十五頁，共二十九頁，2022年，8月28日導(dǎo)致cvc-ri發(fā)生的危險(xiǎn)因素較多，但有些危險(xiǎn)因素可以通過規(guī)范的操作行為來避免的。研究發(fā)現(xiàn)，通過加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的導(dǎo)管相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)，提高對(duì)cvc-ri危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)，規(guī)范插管技術(shù)，提高操作熟練程度及加強(qiáng)留置導(dǎo)管護(hù)理等可顯著降低患者cvc-ri的發(fā)生率。有報(bào)道指出由接受過導(dǎo)管相關(guān)知識(shí)與護(hù)理培訓(xùn)的護(hù)士進(jìn)行導(dǎo)管護(hù)理，cvc-ri發(fā)生率從28.8%降至3.3%。受過專門培訓(xùn)的護(hù)士進(jìn)行導(dǎo)管護(hù)理（更換敷料），感染的發(fā)生減少5～8倍。第二十六頁，共二十九頁，2022年，8月28日關(guān)注并了解預(yù)防和護(hù)理管理要求小結(jié)概述第二十七頁，共二十九頁，2022年，8月28日醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)健全規(guī)章制度，制定并落實(shí)預(yù)防與控制導(dǎo)管相關(guān)血流感染的工作規(guī)范和操作規(guī)程，明確相關(guān)部門和人員職