小兒循環(huán)系統(tǒng)的基礎(chǔ)監(jiān)測

小兒循環(huán)系統(tǒng)的基礎(chǔ)監(jiān)測第一頁，共五十頁，2022年，8月28日循環(huán)系統(tǒng)基礎(chǔ)監(jiān)測基本概念基礎(chǔ)監(jiān)測項(xiàng)目第二頁，共五十頁，2022年，8月28日概念封閉的管道系統(tǒng)細(xì)胞外液（血漿、淋巴、組織液）及其借以循環(huán)流動的管道

心臟、血管和調(diào)節(jié)血液循環(huán)的神經(jīng)體液組成第三頁，共五十頁，2022年，8月28日功能生物體內(nèi)的運(yùn)輸系統(tǒng)

體循環(huán)左心室-主動脈-各級動脈-全身毛細(xì)血管網(wǎng)-各級靜脈-上下腔靜脈-右心房肺循環(huán)右心室-肺動脈-肺部毛細(xì)血管網(wǎng)-肺靜脈-左心房淋巴循環(huán)是循環(huán)系統(tǒng)重要輔助部分，血管系統(tǒng)的補(bǔ)充機(jī)體的保護(hù)作用第四頁，共五十頁，2022年，8月28日功能將O2、營養(yǎng)物質(zhì)輸送到組織在內(nèi)分泌腺和靶器官之間傳遞激素代謝產(chǎn)生的廢物和二氧化碳運(yùn)走將白細(xì)胞和免疫蛋白、凝血物質(zhì)運(yùn)送到受傷或感染部位保證人體新陳代謝的正常進(jìn)行維持機(jī)體內(nèi)部理化環(huán)境的相對穩(wěn)定第五頁，共五十頁，2022年，8月28日小兒循環(huán)系統(tǒng)的生理特點(diǎn)胎兒血循環(huán)及出生后的改變

－胎兒正常血液循環(huán)特點(diǎn)

胎兒的營養(yǎng)與氣體交換是通過胎盤與臍血管來完成，幾乎無肺循環(huán)；胎兒時期肝血的含氧量最高，心、腦、上肢次之

－生后血液循環(huán)的改變

卵圓孔生后5～7個月解剖上關(guān)閉、動脈導(dǎo)管解剖上關(guān)閉時間80%在生后3個月內(nèi)，95%在生后1年內(nèi)第六頁，共五十頁，2022年，8月28日小兒循環(huán)系統(tǒng)的生理特點(diǎn)心臟－體積相對比成人大－年齡增長，心臟重量與體重的比值下降－在胸腔的位置隨年齡改變＜2歲橫位心尖搏動位于左側(cè)第4肋間、鎖骨中線外側(cè)3～7歲左側(cè)第5肋間鎖骨中線處7歲以后鎖骨中線以內(nèi)0.5～1cm第七頁，共五十頁，2022年，8月28日小兒循環(huán)系統(tǒng)的生理特點(diǎn)血管

－小兒動脈相對比成人粗－動、靜脈內(nèi)徑之比在新生兒為1：1

－10歲以前肺動脈較粗，直徑較主動脈寬－青春期主動脈直徑超過肺動脈－嬰兒期肺、腎、腸及皮膚毛細(xì)血管粗大

第八頁，共五十頁，2022年，8月28日小兒循環(huán)系統(tǒng)的生理特點(diǎn)心率

新生兒120～140beats∕min＜1歲110～130beats∕min2～3歲100～120beats∕min4～7歲80～100beats∕min8～14歲70～90beats∕min

第九頁，共五十頁，2022年，8月28日小兒循環(huán)系統(tǒng)的生理特點(diǎn)血壓

－心搏出量較少，動脈壁的彈性較好和血管口徑相對較大，故血壓偏低，但隨著年齡的增長可逐漸升高

動脈血壓新生兒：75∕50mmHg

＞2歲：收縮壓=（年齡×2）+80mmHg舒張壓=收縮壓的2/3

收縮壓高于此標(biāo)準(zhǔn)20mmHg為高血壓；低于此標(biāo)準(zhǔn)20mmHg為低血壓

第十頁，共五十頁，2022年，8月28日循環(huán)系統(tǒng)基礎(chǔ)監(jiān)測基本概念基礎(chǔ)監(jiān)測項(xiàng)目第十一頁，共五十頁，2022年，8月28日循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測項(xiàng)目血壓監(jiān)測心率監(jiān)測中心靜脈壓監(jiān)測心電監(jiān)測肺動脈壓和肺毛細(xì)血管楔壓監(jiān)測心輸出量監(jiān)測末梢循環(huán)監(jiān)測尿量監(jiān)測第十二頁，共五十頁，2022年，8月28日血壓監(jiān)測常規(guī)的循環(huán)監(jiān)測指標(biāo)保證組織器官灌注不是反映循環(huán)變化最敏感的指標(biāo)

—心排量已大幅下降時，血壓最快也要在40min后方可見下降；而當(dāng)心排量尚未恢復(fù)正常時，血壓卻最先恢復(fù)第十三頁，共五十頁，2022年，8月28日血壓監(jiān)測的意義血壓的變化受心率、前負(fù)荷、心肌收縮力、心室舒緩功能、心臟收縮的協(xié)同性、心輸出量、血容量、周圍血管的阻力、血液粘稠度和動脈壁彈性等多種因素影響體外循環(huán)直視心內(nèi)手術(shù)可引起心肌不同程度的損害，致使心功能不全術(shù)中失血、失液及大量利尿和輸血、補(bǔ)液過量均可導(dǎo)致血容量改變，從而可引起血壓異常第十四頁，共五十頁，2022年，8月28日血壓監(jiān)測的意義監(jiān)測血壓的目的在于使病人維持一種適合于自己病情的血壓水平，即心臟作功最小而又能滿足所需要的心排血量，以保證生命器官得到重組的血流灌注第十五頁，共五十頁，2022年，8月28日血壓監(jiān)測的意義心血管術(shù)后病人應(yīng)維持的血壓水平，因年齡、病情和術(shù)前基礎(chǔ)血壓水平而有所不同法洛四聯(lián)癥、主動脈瓣置換術(shù)或主動脈成形術(shù)后出血、滲血較多的病人，嚴(yán)重心功能不全的病人，心臟手術(shù)前血壓即偏低的病人，術(shù)后血壓維持90/60mmHg。而術(shù)前原有高血壓的病人，術(shù)后血壓仍維持術(shù)前較高的水平第十六頁，共五十頁，2022年，8月28日血壓監(jiān)測

各年齡組血壓的正常值年齡正常范圍新生兒65~90/45~60mmHg1個月~1歲75~100/50~70mmHg1~3歲80~110/50~78mmHg3~5歲82~112/50~80mmHg5~8歲84~120/54~80mmHg第十七頁，共五十頁，2022年，8月28日血壓監(jiān)測血壓升高

應(yīng)激、興奮、焦急、燒傷，以及高血壓血壓下降

低血容量狀態(tài)、心力衰竭、急性創(chuàng)傷、敗血癥、過敏反應(yīng)和血管迷走神經(jīng)反射、急性神經(jīng)壞死、多數(shù)疾病的終末階段第十八頁，共五十頁，2022年，8月28日血壓監(jiān)測方法無創(chuàng)性動脈血壓監(jiān)測

汞柱式血壓計、多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀、腕式電子血壓計手動測壓法（袖套聽診法）

自動測壓法（間斷測壓和連續(xù)測壓）有創(chuàng)性動脈血壓監(jiān)測

動脈插管測壓上肢肱動脈血壓測量值被臨床普遍認(rèn)為是標(biāo)準(zhǔn)值對于重癥患者來說，無創(chuàng)性測定一般誤差大且偏低，有創(chuàng)性則較可靠

第十九頁，共五十頁，2022年，8月28日血壓監(jiān)測方法動脈插管測壓

部位

橈動脈、股動脈、足背動脈、腋動脈、肱動脈步驟動脈置管連接壓力傳感器校零

體位改變時，應(yīng)調(diào)整傳感器的位置并及時校零第二十頁，共五十頁，2022年，8月28日有創(chuàng)動脈壓動脈置管第二十一頁，共五十頁，2022年，8月28日血壓監(jiān)測方法保持測壓管道通暢防止動脈內(nèi)血栓形成防止動脈內(nèi)氣栓形成防止局部出血、血腫預(yù)防感染觀察肢端顏色、溫度，發(fā)現(xiàn)異常及時處理第二十二頁，共五十頁，2022年，8月28日血壓監(jiān)測方法應(yīng)用升壓藥或擴(kuò)血管藥物時，禁止與輸血、輸液、測中心靜脈壓及其它給藥管道混用用微量泵輸硝普鈉時，注意不能按“快進(jìn)”鈕，以免引起血壓驟降更換多巴胺、多巴酚丁胺等藥物時，時間要快，否則血壓下降后較難恢復(fù)正常根據(jù)病情及血壓水平，調(diào)節(jié)藥物用量第二十三頁，共五十頁，2022年，8月28日血壓監(jiān)測方法常見問題及原因?qū)Ч芏氯耆圆煌耆詫?dǎo)管打折或脫出留置部位、在血管內(nèi)長度局部滲血或血腫局部感染護(hù)理人員操作血管因素體溫不升致血管收縮肝素沖管速度患兒因素第二十四頁，共五十頁，2022年，8月28日心率監(jiān)測心率減慢的原因

⑴缺氧⑵酸中毒⑶術(shù)后房室傳導(dǎo)阻滯⑷大量鎮(zhèn)靜劑等藥物因素⑸洋地黃作用⑹迷走神經(jīng)興奮⑺輸液過多或速度過快，導(dǎo)致心臟脹滿⑻應(yīng)用抑制心臟的藥物第二十五頁，共五十頁，2022年，8月28日(1)手術(shù)創(chuàng)傷、切口疼痛(2)兒茶酚胺類藥物的作(3)麻醉劑作用(4)血容量不足(5)體溫增高(6)腹脹(7)躁動、焦慮(8)缺氧

(9)膿毒血癥(10)藥物作用(11)胃腸脹氣和尿潴留(12)低心排綜合征(13)畸形手術(shù)糾正不滿意，如法洛四聯(lián)癥流出道或肺動脈仍有狹窄(14)手術(shù)后的代償反應(yīng)：術(shù)后每搏量減少，通過增加心率維持心排血量心率監(jiān)測心率增快的原因

第二十六頁，共五十頁，2022年，8月28日心率監(jiān)測心率<60次/min時應(yīng)及時處理，應(yīng)用異丙腎上腺素等增加心率的藥物心率過慢應(yīng)用藥物效果不佳者，應(yīng)用起搏器心率過快應(yīng)根據(jù)不同的發(fā)病原因?qū)ΠY處理心率過快或過慢都影響心排血量，可使血壓下降，要重視第二十七頁，共五十頁，2022年，8月28日中心靜脈壓監(jiān)測定義：指胸腔內(nèi)上、下腔靜脈及右心房內(nèi)流動血液的壓力正常值：6~12cmH2O反映：血容量、心臟功能及外周阻力狀況應(yīng)用：指導(dǎo)補(bǔ)液量及速度的調(diào)整第二十八頁，共五十頁，2022年，8月28日中心靜脈壓監(jiān)測將導(dǎo)管插入上腔靜脈或右心房；或經(jīng)股靜脈插入下腔靜脈或右心房，測量中心靜脈內(nèi)的壓力，也可經(jīng)此管道抽取靜脈血或放血，輸注高滲或有刺激性的液體，如靜脈高價營養(yǎng)液、高濃度氯化鉀等第二十九頁，共五十頁，2022年，8月28日中心靜脈壓監(jiān)測換能器深靜脈置管第三十頁，共五十頁，2022年，8月28日CVP與血壓的關(guān)系血壓中心靜脈壓臨床意義處理原則BP↓CVP↓有效循環(huán)血量不足補(bǔ)充血容量BP↑CVP↑

外周阻力過大過循環(huán)負(fù)荷過重

血管擴(kuò)張藥與利尿藥BP正常CVP↑容量負(fù)荷過重或右側(cè)心力衰竭強(qiáng)心藥與利尿藥BP↓CVP正常有效循環(huán)血量不足貨心排血量減少強(qiáng)心藥、升壓藥、輸血BP↓CVP進(jìn)行性↑心臟壓塞或嚴(yán)重心功能不全強(qiáng)心藥、手術(shù)第三十一頁，共五十頁，2022年，8月28日中心靜脈壓監(jiān)測30～60min測CVP1次，F(xiàn)antan術(shù)后均維持正常血壓而保持較高的CVP；左心功能差者CVP保持在

10cmH2O左右的較低水平每次測壓前均需測定零點(diǎn)躁動、咳嗽、嘔吐、抽搐或用力時CVP增高，安靜10～15min后再測測壓通路不能輸入升壓藥、血管擴(kuò)張藥等，以免測壓時藥物輸入中斷或輸入過快引起病情變化第三十二頁，共五十頁，2022年，8月28日中心靜脈壓監(jiān)測CVP升高的常見原因右心泵功能低下

心力衰竭、心原性休克肺循環(huán)阻力升高

肺水腫、肺梗死、支氣管痙攣、PH、RVOT或肺動脈狹窄輸液輸血過量，速度過快藥物影響，如使用強(qiáng)烈的收縮血管藥物時，小靜脈收縮，回心血量相對增加

第三十三頁，共五十頁，2022年，8月28日中心靜脈壓監(jiān)測胸內(nèi)壓升高時，如張力性氣胸、血胸，或使用呼吸機(jī)呼氣末正壓呼吸時，氣管內(nèi)吸痰及劇烈咳嗽，病人掙扎和躁動致腹內(nèi)壓增高的各種疾??；一部分先天性或后天性心臟病，術(shù)后即使血容量不足CVP也高于正常，此類病人術(shù)后CVP應(yīng)維持在較高水平心包壓塞，縮窄性心包炎第三十四頁，共五十頁，2022年，8月28日中心靜脈壓監(jiān)測CVP下降的常見原因血容量不足大量出血，大量利尿而血液及液體未及時補(bǔ)充時使用擴(kuò)血管藥或心功能不全病人用洋地黃等強(qiáng)心藥物后血管張力降低，血容量相對不足

應(yīng)用嗎啡或地西泮第三十五頁，共五十頁，2022年，8月28日心電監(jiān)測目的：及時發(fā)現(xiàn)、識別和確診各種心律失常意義：及時發(fā)現(xiàn)診斷致命性心律失常

－監(jiān)測和處理電解質(zhì)紊亂－指導(dǎo)臨床抗心律失常治療

－指導(dǎo)其他可能影響心電活動的治療

協(xié)助涉及臨床心電活動的研究工作

手術(shù)監(jiān)護(hù)第三十六頁，共五十頁，2022年，8月28日心電監(jiān)測觀察有無心搏驟停的心電表現(xiàn)

心室停搏；心室顫動；心室撲動；慢而無效的室性自搏律；電機(jī)械分離觀察有無緩慢的心律失常與傳導(dǎo)阻滯

竇性心動過緩；房室傳導(dǎo)阻滯；心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯觀察有無其他快速性心律失常

室上性心律失常（竇速、房撲、房顫、陣發(fā)性室上性心動過速）；室速；早搏第三十七頁，共五十頁，2022年，8月28日心電圖第三十八頁，共五十頁，2022年，8月28日肺動脈和肺毛細(xì)血管楔壓肺動脈壓和肺毛細(xì)血管壓的監(jiān)測是利用漂浮導(dǎo)管經(jīng)靜脈（如右頸內(nèi)靜脈、股靜脈）插入上腔或下腔靜脈，又通過右房、右室、肺動脈主干，直至肺小動脈，稱之謂肺小動脈插管第三十九頁，共五十頁，2022年，8月28日肺動脈和肺毛細(xì)血管楔壓肺動脈壓（pulmonaryarterialpressure，PAP）肺小動脈楔壓（pulmonaryarterialwedgepressure，PAWP）衡量左心室功能的重要標(biāo)志第四十頁，共五十頁，2022年，8月28日肺動脈導(dǎo)管(PAC)

（Swan－Ganz

漂浮導(dǎo)管）第四十一頁，共五十頁，2022年，8月28日肺動脈和肺毛細(xì)血管楔壓

適應(yīng)癥

心臟大血管手術(shù)及心臟病人非心臟大手術(shù)

肺動脈高壓、瓣膜置換手術(shù)病人合并近期發(fā)生心?；虿环€(wěn)定心絞痛，COPD，肺動脈高壓者各種原因引起的休克、多器官功能衰竭左心衰、右心衰、肺栓塞，需PEEP治療血流動力學(xué)不穩(wěn)定者，需用血管活性藥物治療第四十二頁，共五十頁，2022年，8月28日肺動脈壓（PAP）正常值

收縮壓：20～25mmHg（2～3.33kPa）

舒張壓：8～14mmHg（0.8～1.6kPa）急劇升高：肺栓塞、肺不張、低氧血癥慢性升高：肺血管疾病、先天性房室間隔缺損及原發(fā)性肺動脈高壓等降低：低血容量性休克第四十三頁，共五十頁，2022年，8月28日肺小動脈楔壓（PAWP）正常值6～12mmHg（0.8～1.6kPa）升高：血容量增加、心功能不全、胸腔壓力增加、腹腔壓力增加、使用血管升壓藥物及輸液治療降低：心功能改善后、低血容量狀態(tài)、血液和體液的迅速丟失以及應(yīng)用擴(kuò)張血管的藥物等第四十四頁，共五十頁，2022年，8月28日肺動脈和肺毛細(xì)血管楔壓

PAC僅在明確診斷或指導(dǎo)治療的意義超過其置管危險性及相關(guān)并發(fā)癥時方可應(yīng)用

努力向無創(chuàng)方向發(fā)展第四十五頁，共五十頁，2022年，8月28日心輸出量監(jiān)測心臟在單位時間內(nèi)泵出的血量正常值：4～6L/min病理性心排血量增加，常見于：貧血、甲亢、動靜脈瘺、維生素B1缺乏、類癌綜合征及部分肺源性心臟病、原發(fā)性高動力循環(huán)心排血量降低，常