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路政管理許可證路政許（）證字號(hào)申請(qǐng)單位（個(gè)人）___________________發(fā)證單位（蓋章）___________________發(fā)證日期：年月日申請(qǐng)單位（個(gè)人）地址：許可項(xiàng)目及數(shù)量：安全保障措施及有關(guān)承諾：許可地點(diǎn)：道路公里米時(shí)效：起止時(shí)間：許可負(fù)責(zé)人：經(jīng)辦人：交通行政許可事項(xiàng)監(jiān)督檢查記錄表檢查對(duì)象檢查時(shí)間監(jiān)督檢查內(nèi)容監(jiān)督檢查結(jié)果及建議監(jiān)督檢查人員：被監(jiān)督檢查人意見簽字：（蓋章）年月日單位負(fù)責(zé)人意見簽字：年月日備注備考表盒內(nèi)文件情況說(shuō)明盒內(nèi)文件情況說(shuō)明整理人檢查人年月日

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