臨床血液學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)：2造血檢驗(yàn)技術(shù)

造血檢驗(yàn)技術(shù)1.血細(xì)胞形態(tài)學(xué)（形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)、細(xì)胞化學(xué)染色）2.細(xì)胞免疫學(xué)3.細(xì)胞遺傳學(xué)4.分子生物學(xué)5.骨髓活體組織檢驗(yàn)6.造血干/祖細(xì)胞培養(yǎng)第一節(jié)骨髓細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)概述血細(xì)胞的發(fā)育造血干細(xì)胞造血祖細(xì)胞形態(tài)可識(shí)別的原始及幼稚細(xì)胞髓血屏障血細(xì)胞骨髓外周血

外周血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)

（臨床檢驗(yàn)基礎(chǔ)）

血細(xì)胞種類：紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板。外周血象細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查：1.細(xì)胞數(shù)量2.細(xì)胞形態(tài)：大小、染色、胞漿內(nèi)涵物、聚集性等。3.是否出現(xiàn)特殊的病理細(xì)胞4.注意有無(wú)血液寄生蟲(chóng)骨髓細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)概述

骨髓細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)是用細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查的方法來(lái)觀察骨髓中細(xì)胞的數(shù)量和質(zhì)量的變化，借以了解骨髓的造血功能，對(duì)疾病的診斷、療效觀察、預(yù)后的判斷等都具有重大價(jià)值。

一、何時(shí)需進(jìn)行骨髓細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)1.不明原因的外周血細(xì)胞數(shù)量及成分異常：如一系、二系或三系減少or增多，一系增多伴二系減少、外周血中出現(xiàn)原始細(xì)胞等.2.不明原因的發(fā)熱、肝、脾、淋巴結(jié)腫大。3.

不明原因的骨痛、骨質(zhì)破壞、腎功能異常、黃疸、紫癜、血沉明顯增加等。4.血液系統(tǒng)疾病定期復(fù)查，化療后的療效觀察5.其他：骨髓活檢、骨髓細(xì)胞表面抗原(CD)測(cè)定、造血干/祖細(xì)胞培養(yǎng)、血細(xì)胞染色體核型分析、分子生物學(xué)檢查、電鏡檢查、骨髓移植、微量殘留白血病測(cè)定、微生物培養(yǎng)(如傷寒、付傷寒、敗血癥)及寄生蟲(chóng)學(xué)檢查(如瘧疾、黑熱病)等。腫瘤細(xì)胞骨髓轉(zhuǎn)移瘧原蟲(chóng)二、哪些患者不宜做骨髓穿刺？有出血傾向或凝血時(shí)間明顯延長(zhǎng)者不宜做，如為了明確疾病診斷也可做，但完成穿刺后必需局部壓迫止血5~10min。而嚴(yán)重血友病患者禁忌。晚期妊娠的孕婦作骨髓穿刺術(shù)應(yīng)慎重。三、骨髓細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)的臨床意義P87

1．確診某些造血系統(tǒng)疾病如：各種類型白血病的診斷。2．協(xié)助診斷部分血液系統(tǒng)疾病如：缺鐵性貧血。3．提高某些疾病的診斷率如：利用骨髓液檢查瘧原蟲(chóng)。四、哪些部位可采集骨髓標(biāo)本？成人：多髂前或髂后上棘穿刺，也可采用胸骨穿刺；2歲以下小兒主張用脛骨粗隆穿刺；必要時(shí)多部位取材，以便全面了解骨髓的造血情況。骨髓標(biāo)本大部分采用穿刺法吸取。骨髓穿刺部位選擇一般要從以下幾個(gè)方面考慮：①骨髓腔中紅骨髓豐富；②穿刺部位應(yīng)淺表、易定位；③應(yīng)避開(kāi)重要臟器。臨床上常用的穿刺部位包括胸骨、棘突、髂骨、脛骨等處。髂骨后上棘此處骨皮質(zhì)薄，骨髓腔大，進(jìn)針容易，骨髓液豐富，被血液稀釋的可能性小，故為臨床上首選的穿刺部位。骨髓穿刺五、干抽指非技術(shù)錯(cuò)誤或穿刺位置不當(dāng)而抽不出骨髓液或只抽到少量血液。原發(fā)性和繼發(fā)性骨髓纖維化癥骨髓極度增生骨髓增生減低腫瘤骨髓浸潤(rùn)六、標(biāo)本采集的質(zhì)量保證穿刺必須嚴(yán)格無(wú)菌吸取骨髓液的動(dòng)作要緩慢：首次吸取量為0.1－0.2ml多部位穿刺：可提高某些疾病診斷率七、怎樣制備骨髓標(biāo)本？骨髓涂片及染色的方法與血片基本相同。注意保留片尾和邊緣，至少涂片8～10張。貧血患者注意保留骨髓小粒。BM片肉眼觀：

a.推片:推片的質(zhì)量.

b.油珠(染色前):反映紅髓、黃

髓的多少

c.BM小粒：驗(yàn)證是否是骨髓組織骨髓取材滿意的幾項(xiàng)指標(biāo)：

1、在骨髓液被抽出的一瞬間，病人有特殊的銳痛感。

2、骨髓液中可見(jiàn)淡黃色的骨髓小粒。再生障礙性貧血可能無(wú)骨髓小粒，但有脂肪滴。

3、顯微鏡下檢查可發(fā)現(xiàn)骨髓特有的細(xì)胞，如巨核細(xì)胞，漿細(xì)胞，網(wǎng)狀細(xì)胞，幼稚紅系及粒系細(xì)胞等。第二節(jié)骨髓細(xì)胞學(xué)檢查方法

一、檢查步驟1.低倍鏡（10×10）看全片(1)觀察全片情況(2)判斷有核細(xì)胞增生程度(3)觀察巨核細(xì)胞

(4)骨髓片邊緣和尾部觀察特殊病理細(xì)胞。2.油鏡（10×100）看全面1.低倍鏡

(1)觀察全片情況：取材、涂片、染色(2)判斷有核細(xì)胞增生程度（五級(jí)分類法）P85增生程度有核細(xì)胞:RBC有核細(xì)胞均數(shù)/HPF病例

增生極度活躍（＋＋＋＋）1:1＞100各種白血病增生明顯活躍（＋＋＋）1:1050～100各種白血病、增生性貧血增生活躍（＋＋）1:2020～50正常骨髓象、某些貧血增生減低（＋）1︰505～10造血功能低下增生極度減低（±）1︰200＜5再生障礙性貧血(3)估計(jì)巨核細(xì)胞數(shù)：7-35個(gè)/1.5×3cm2

(4)是否有特殊病理細(xì)胞觀察邊緣、尾部：有關(guān)異常細(xì)胞及寄生蟲(chóng)。2.油鏡檢查選擇滿意的片膜段，觀察200～500個(gè)細(xì)胞，按細(xì)胞的種類、發(fā)育階段分別計(jì)算，并計(jì)算它們各自的百分率；仔細(xì)觀察各系統(tǒng)的增生程度和各階段細(xì)胞數(shù)量和質(zhì)量的變化。骨髓正常血細(xì)胞種類

一、紅細(xì)胞系統(tǒng)（15%～25%）二、粒細(xì)胞系統(tǒng)（40%～60%）三、巨核細(xì)胞系統(tǒng)（7～35）四、單核細(xì)胞系統(tǒng)（＜4%）五、淋巴細(xì)胞系統(tǒng)（20%～25%）六、漿細(xì)胞系統(tǒng)（＜2%）七、其他細(xì)胞（少見(jiàn)）（1）紅系、粒系：原始、早幼、中幼、晚幼成熟粒細(xì)胞：桿狀核細(xì)胞、分葉核細(xì)胞。從中幼階段開(kāi)始據(jù)特異性顆粒分：嗜中性、嗜酸性以及嗜堿性粒細(xì)胞。

（2）淋巴系、單核系、漿細(xì)胞、巨核系：原始、幼稚、成熟。成熟巨核系:顆粒巨、產(chǎn)板巨、裸核、血小板（3）其他細(xì)胞：網(wǎng)狀細(xì)胞、組織嗜堿細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、纖維細(xì)胞、成骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞、脂肪細(xì)胞。粒、紅、巨三系血細(xì)胞形態(tài)學(xué)特點(diǎn)破骨細(xì)胞網(wǎng)狀細(xì)胞成骨細(xì)胞纖維細(xì)胞脂肪細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞二、結(jié)果計(jì)算和報(bào)告單的書寫

1.結(jié)果計(jì)算1.1ANC（allnucleatecell）:占有核細(xì)胞的百分比1.2.

NEC(nonerythroidcell):去除有核紅、淋巴、漿、肥大、巨噬細(xì)胞之外的有核百分比。1.3.粒紅比值（granulocyte/erythrocyte,G/E）:各階段粒系細(xì)胞百分率總和與各階段有核紅細(xì)胞百分率總和之比。2.結(jié)果分析結(jié)合臨床分析：

1．一般資料

2．癥狀

3．體征3.骨髓象分析

A．小粒、油滴、色澤

B．有核細(xì)胞增生程度

C．細(xì)胞數(shù)量分析：ANC，粒紅比例

D．細(xì)胞形態(tài)分析（粒、紅、巨、淋、單、漿、其他異常細(xì)胞）4.結(jié)合血象分析1．骨髓象相似，而血象有區(qū)別（溶貧、急性失血等）2．骨髓象有區(qū)別,而血象相似（傳淋與慢淋、白血病與類白）3．骨髓象無(wú)變化,而血象有變化（傳單、部分淋巴瘤）4．骨髓象有變化,而血象無(wú)變化（多發(fā)性骨髓瘤、戈謝?。?．骨髓象細(xì)胞難以辨認(rèn),而血象細(xì)胞易辨認(rèn)（白血病、血液寄生蟲(chóng)、淋巴瘤）5.報(bào)告方式

1.獨(dú)立性和肯定性結(jié)論

2.符合性診斷

3.須依賴細(xì)胞化學(xué)染色的診斷

4.疑似性診斷

5.簡(jiǎn)明報(bào)告特征所見(jiàn)而不下結(jié)論

6.血液病治療后復(fù)查報(bào)告a.有效b.無(wú)效6.填寫骨髓報(bào)告單

（1）骨髓特征（2）報(bào)告血涂片檢查結(jié)果（3）報(bào)告組織化學(xué)染色結(jié)果（4）填寫診斷意見(jiàn)（5）將骨髓圖文結(jié)果存入計(jì)算機(jī)并存檔保存大致正常骨髓象應(yīng)具備4項(xiàng)條件①有核細(xì)胞增生活躍；②各系、各階段細(xì)胞所占有核細(xì)胞的比例大致在正常參考范圍內(nèi)；③各系、各階段細(xì)胞形態(tài)上無(wú)明顯異常；④無(wú)特殊病理細(xì)胞及血液寄生蟲(chóng)。

大致正常骨髓象P90異常骨髓象特征①骨髓有核細(xì)胞增生程度改變；P90，表3-11②粒/紅比例改變或正常；③各系、各階段細(xì)胞比例及形態(tài)的改變。

臨床骨髓檢驗(yàn)申請(qǐng)單示例

第三節(jié)細(xì)胞化學(xué)染色檢驗(yàn)細(xì)胞化學(xué)染色：以細(xì)胞形態(tài)學(xué)為基礎(chǔ)，應(yīng)用化學(xué)、生物化學(xué)等技術(shù)，對(duì)細(xì)胞內(nèi)的各種化學(xué)物質(zhì)作定性、定位、半定量的分析。

一、研究對(duì)象外周血和骨髓新鮮涂片單個(gè)細(xì)胞中的化學(xué)物質(zhì)1.蛋白質(zhì)2.酶類3.脂類4.糖類5.核酸6.無(wú)機(jī)鹽等二、基本步驟

1.固定：保持細(xì)胞結(jié)構(gòu)和化學(xué)成分不變2.顯色：被染的化學(xué)物質(zhì)最終形成穩(wěn)定的有色沉淀3.復(fù)染：顯示各種細(xì)胞，其顏色與有色沉淀的顏色有明顯的對(duì)比度。三、臨床應(yīng)用1.輔助判斷白血病的細(xì)胞類型2.血液病及其非血液病的診斷和鑒別診斷

白血?。?/p>

髓系白血病

淋巴系白血病

髓系白血病：粒系

單核系

紅白血病

兩大類白血病的鑒別：

髓系白血??？

淋巴系白血?。克?、髓過(guò)氧化物酶染色血細(xì)胞所含的過(guò)氧化物酶（peroxidase,POX）主要是髓過(guò)氧化物酶（marrowperoxidase,MPO)。MPO是人類中性粒細(xì)胞含量最多的一種蛋白質(zhì)。

P93【實(shí)驗(yàn)原理】【正常血細(xì)胞的染色反應(yīng)】

MPO主要存在于粒系細(xì)胞中。

單核細(xì)胞系統(tǒng):陰性或弱陽(yáng)性陰性:淋巴細(xì)胞系統(tǒng)紅細(xì)胞系統(tǒng)巨核細(xì)胞系統(tǒng)漿細(xì)胞組織細(xì)胞【臨床意義】臨床上是急性白血病形態(tài)學(xué)分型中最重要的、首選的常規(guī)細(xì)胞化學(xué)染色。

1.急性髓系細(xì)胞白血?。宏?yáng)性

2.急性淋巴系細(xì)胞白血?。宏幮曰颍?%

MPO陽(yáng)性時(shí)髓系白血病的鑒別：

粒系白血?。?/p>

單核系白血??？五、酯酶染色分：特異性酯酶和非特異性酯酶1.特異性酯酶：氯乙酸AS-D萘酚酯酶(AS-DNCE)----幾乎僅存在于粒細(xì)胞2.非特異性酯酶：α-醋酸萘酚酯酶染色（α-NAE）----存在于單核細(xì)胞、粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞

單核細(xì)胞：陽(yáng)性，氟化鈉抑制率＞50%α-NAE粒細(xì)胞：陰性、弱陽(yáng)性或陽(yáng)性，但不能被氟化鈉抑制MPO陽(yáng)性時(shí)髓系白血病的鑒別：

粒系白血病？

紅白血病？六、過(guò)碘酸-雪夫反應(yīng)(糖原染色)（periodicacid-Schiffreaction，PAS）

【正常血細(xì)胞染色反應(yīng)】陽(yáng)性：粒系

單核系巨核系

淋巴系陰性：紅系【臨床意義】1.鑒別紅細(xì)胞疾病

紅系惡性疾?。杭t血病，幼紅細(xì)胞陽(yáng)性紅系良性疾?。贺氀准t細(xì)胞陰性2.鑒別急性白血病類型（1）急性淋巴細(xì)胞白血病陽(yáng)性率20%～80%，呈紅色粗顆粒狀或塊狀。（2）急性粒細(xì)胞白血病少數(shù)陽(yáng)性，呈細(xì)顆粒狀或均勻紅色。（3）急性單核細(xì)胞白血病可陽(yáng)性，呈細(xì)顆粒狀、彌散分布，有時(shí)胞質(zhì)邊緣處顆粒較粗大。

（4）巨核細(xì)胞白血病陽(yáng)性或強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)，表現(xiàn)為紅色顆?；驂K狀。貧血的種類缺鐵性貧血？鐵粒幼細(xì)胞貧血？七、鐵染色（ferricstain）正常人骨髓中鐵的貯存方式：骨髓小粒中的含F(xiàn)e血黃素骨髓單核-巨噬細(xì)胞內(nèi)：細(xì)胞外鐵鐵蛋白幼紅細(xì)胞內(nèi)：細(xì)胞內(nèi)鐵【結(jié)果判斷】

細(xì)胞外鐵：低倍鏡觀察涂片尾部和骨髓小粒,細(xì)胞外鐵位于幼紅細(xì)胞外或骨髓小粒巨噬細(xì)胞漿內(nèi)，呈藍(lán)色顆粒狀、小珠狀或團(tuán)塊狀。外鐵分五級(jí)：-，+，++，+++，++++細(xì)胞內(nèi)鐵：幼紅細(xì)胞核染色為鮮紅色，鐵粒呈藍(lán)綠色。油鏡下計(jì)數(shù)100個(gè)中幼紅細(xì)胞和晚幼紅細(xì)胞，記錄胞漿中含有藍(lán)綠色顆粒細(xì)胞的百分率。內(nèi)鐵分四型：Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ，ⅣP109

環(huán)鐵粒幼紅細(xì)胞：是指在鐵染色時(shí)，幼紅細(xì)胞胞質(zhì)中存在