年制肝炎更雙語

江建寧教授廣西醫(yī)大一附院感染病科科副主任、碩士、博士生導師英國愛丁堡大學肝病所暨肝移植中心訪問學者、美國霍普金斯大學感染科短期訪問學者中華醫(yī)學會肝臟病學分會委員中國醫(yī)師協(xié)會感染科醫(yī)師分會委員中華醫(yī)學會廣西感染病分會主任委員《中華肝臟病雜志》、《中華傳染病學雜志》編委廣西“五.四”青年獎?wù)芦@得者廣西統(tǒng)一戰(zhàn)線專家百人團專家廣西艾滋病防控協(xié)會副會長在亞太、歐肝、美肝及國內(nèi)外學術(shù)期刊發(fā)表論文70多篇，參編專著6本。獲廣西省科技進步三等獎1項、衛(wèi)生廳適宜技術(shù)推廣獎二等獎1項。廣西計算機技術(shù)應(yīng)用推廣二等獎1項，獲中華人民共和國軟件著作權(quán)證書1項病毒性肝炎

（ViralHepatitis）廣西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學傳染病學教研室江建寧教授

2014年9月Doyouknow

whatishepatitis?

Howmanypatters?概述

(outline)病原學（etiology）多種肝炎病毒（A、B、C、D、E、)引起的以肝臟損害為主的一種全身性傳染病。傳播途徑(routeoftransmission)糞口途徑（A、E）；胃腸外（B、C、D、G）基本病理(basicpathology)肝細胞變形壞死、炎癥細胞浸潤，間質(zhì)增生和肝細胞再生；主要臨床表現(xiàn)：(mainmanifestation)乏力、消化道癥狀、肝脾腫大、肝功能異常預(yù)后(Prognosis)A、E型表現(xiàn)為急性肝炎預(yù)后好；B、C、D易轉(zhuǎn)為慢性甚至肝硬化、肝癌Whatcausethehepatitis?病原學(pathogen)-甲型肝炎(hepatitisA-1)歷史：（history）1973年發(fā)現(xiàn)，1987年獲全長核苷酸序列核酸：（nucleicacid）單股RNA結(jié)構(gòu)（construction）空心顆粒（僅有蛋白衣殼-抗原），無傳染性實心顆粒,核酸，有傳染性

基因型（genotype）Ⅰ-Ⅶ，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅶ（人類）27nm病原學(pathogen)-甲型肝炎(hepatitisA-2)血清型（genotype）：一個抗原系統(tǒng)（antigenandantibody）一對，早期為IgM型，IgG型可存在數(shù)年滅活（inactivation）80oC5分鐘，100oC1分鐘；對甲醛、氯、紫外線敏感易感動物（susceptibleanimal)黑猩猩、絨猴等。病原學(pathogen)-乙型肝炎(hepatitisB)歷史(history)1965年發(fā)現(xiàn)澳抗，79年獲全基因組序列。核酸(nucleicacid)環(huán)狀雙股DNA:長鏈（負鏈）、短鏈（正鏈）結(jié)構(gòu)(construction;)Dane顆粒（包膜、核殼）、小球形顆粒、絲狀顆粒基因組結(jié)構(gòu)及編碼蛋白(Genomeconstructionandcodingprotein)：4個ORF

S區(qū)前C區(qū)C區(qū)P區(qū)X區(qū)編碼↓↓↓↓↓

HBsAgHBeAgHBcAgDNAPHBxAg變異↓↓↓↓

HBsAg（-）HBeAg(-）抗HBc（-）耐藥變異可能導致：接種失敗、慢性化、重癥化、肝癌結(jié)構(gòu)圖(structureunderelectronmicroscope)

HBV示意圖(schematicdiagram)Genostructure主要亞型(subtype)依據(jù)HBsAg抗原性分10個亞型

主要亞型adw、adr（長江以北）、ayw、ayr（長江以南混存）基因分型(Genotyping)：A、B、C、D、E、F

歐美：A和D，中國：B、C滅活(inactivation)：

60oC4h，100oC10分鐘；對新潔爾滅、過氧乙酸敏感。動物模型(AnimalModels)黑猩猩，體外培養(yǎng)尚未取得滿意效果，DNA轉(zhuǎn)染細胞株可復(fù)制完整病毒和表達蛋白病原學(pathogen)-乙型肝炎(hepatitisB)病原學(pathogen)-丙型肝炎(hepatitisC-1)歷史（history）1989年發(fā)現(xiàn)。核酸（nucleicacid）單股正鏈RNA結(jié)構(gòu)（construction）球形顆粒（外殼、核衣殼）基因組結(jié)構(gòu)及編碼蛋白(Genomeconstructionandcodingprotein)：基因型有6個基因類型，我國丙肝病毒基因1型在我國丙肝患者中占58.2%，其中基因1a型為1.4%，基因1b型為56.8%，Ⅵ見于廣西、香港、澳門病原學(pathogen)-丙型肝炎(hepatitisC-2)變異（mutation）顯著。E2/NS1區(qū)為高變區(qū)。抗原抗體系統(tǒng)（antigenandantibody）血液難檢出HCV-Ag，可測抗-HCVIgM、IgG滅活（inactivation）

60oC10h，干熱80oC72h；對有機溶劑（氯仿）敏感。動物模型（AnimalModels）黑猩猩。細胞培養(yǎng)未成功HCVgenemap

病原學(pathogen)-丁型肝炎(hepatitisD)歷史（history)1977年發(fā)現(xiàn)δ因子，1983年命名HDV。核酸(nucleicacid)單股負鏈RNA。沙粒病毒科(Arenaviridae)結(jié)構(gòu)(structure)缺陷病毒，依賴HBV的存在才能復(fù)制、裝配為完整的HDV，才能致病。外部為HBsAg，內(nèi)為HDAg。HDV復(fù)制、表達可影響HBV的復(fù)制表達抗原系統(tǒng)(antigen-antibody)只有一個抗原抗體系統(tǒng)，一個血清型。HDAg、抗-HDVIgMIgG(30-40天后）病原學(pathogen)-戊型肝炎(hepatitisE)歷史(History)1983年從病人糞便發(fā)現(xiàn)，1989年克隆出cDNA，命名為HEV。核酸(nucleicacid)線狀單股正鏈RNA。無包膜3個ORF分結(jié)構(gòu)區(qū)和非結(jié)構(gòu)區(qū)基因型(genotype):

1、2型：感染人，1型分布東南亞、中東、新疆2型：墨西哥、非洲。3、4型：感染人和動物抗體（antibody）：抗-HEVIgM、IgG滅活(inactivation):對高熱、氯仿敏感。動物模型（AnimalModels）：獼猴、恒河猴。Howdidviralhepatitisspread?流行病學(epidemiology)我國甲肝流行率80%;全球HBsAgCarrier3.5億，其中中國1.2億（9.75%），其中10%（1200萬）為慢性肝炎，3%將發(fā)展為肝炎后肝硬化，總體人群HBV流行率57.63%。

每年因肝病死亡約30萬人，其中50%死于原發(fā)性肝癌，后者90%以上緣于病毒性肝炎我國人群HBsAg攜帶率已從1992年的9.75%降至7.18%,下降了26.36%;而且年齡越小人群,下降幅度越大。據(jù)估算,1992年以來我國兒童乙肝病毒感染人數(shù)減少了近8000萬人,兒童HBsAg攜帶者減少了1900萬人全球HCV現(xiàn)癥感染1.7億，目前我國約有1000萬例慢性丙肝感染者。2011年我國報告的丙肝發(fā)病數(shù)量超過17萬例，比2010年增長了13.1%，是乙肝的5倍。戊肝約17%；庚肝4.2%。乙型肝炎病毒感染具有全球性影響WHOandCDCfactsheets,availableatand全球有一半人口居于乙肝病毒感染高發(fā)區(qū)全球人口共60億

20億人口有曾經(jīng)感染過乙肝病毒的確切證據(jù)慢性乙肝病毒感染者達3-4億其中25–40%

死于肝硬化或肝癌丙肝流行流行病學(epidemiology)

傳染源(sourceofinfection)甲型、戊型：急性期、亞臨床感染者。無慢性攜帶者。動物可能是戊肝重要傳染源乙、丙、丁型：急、慢性患者、病原攜帶者，后兩者為主要傳染源。復(fù)制指標決定傳染性大小。庚型、TTV

尚缺乏系統(tǒng)、完整流行病學資料，主要依賴血清庫的回顧調(diào)查資料。流行病學(epidemiology)

傳播途徑(sourceoftransmission)甲型、戊型糞口途徑。食物和水源可→暴發(fā)流行。日常生活接觸→散發(fā)病例。發(fā)現(xiàn)猩猩、猴子、豬易感。人畜共患。乙、丙、丁、庚型

非胃腸道傳播（血液和體液）。輸血和血制品；日常生活密切接觸；性接觸；針刺、注射、器官移植、透析；母嬰傳播（宮內(nèi)、圍產(chǎn)期傳播）

我國1/3以上的乙肝患者由此途徑而被感染，母嬰傳播或嬰幼兒感染易變成無癥狀感染，或慢性肝炎。流行病學(epidemiology)

易感人群（Susceptiblepopulation）甲型(typeA)6個月以上的兒童多見，以后歲年齡增長發(fā)病率下降。病后終身免疫。乙型(typeB)：抗-HBsAb(-)者和新生兒男性多見好發(fā)嬰幼兒，有家庭聚集性。嬰幼兒感染HBV，多呈無癥狀攜帶，青年時，細胞免疫功能有所提高，則發(fā)生肝炎活動，部分可清除病毒痊愈，但多數(shù)變成慢性肝炎。丁型可與HBV同時感染或重疊感染。高危人群：從事口腔、血庫、化驗、透析醫(yī)護人員。流行病學(epidemiology)

易感人群（Susceptiblepopulation）丙型(typeC)易發(fā)生變異而使急性丙肝易變成慢性。高危人群：同上、藥癮者。戊型(typeE)兒童感染后多為隱性感染，成人多為顯性感染青壯年、孕婦感染率高，兒童發(fā)病率低。Howdidtheviruscausehepatitis?Healthylivercellsetrappedbyawallofscartissue甲型肝炎（hepatitisA)發(fā)病機制(pathogenesis)

HAV肝細胞破壞肝細胞內(nèi)復(fù)制細胞免疫CD8+T細胞細胞因子體液免疫免疫復(fù)合物病毒血癥消化道肝細胞病變?nèi)Q于免疫應(yīng)答，尤其是細胞免疫。結(jié)局：肝細胞受損病毒清除慢性化機制：大量可溶性HBeAg產(chǎn)生→免疫耐受幼兒期感染：免疫耐受成人感染轉(zhuǎn)慢性可能與遺傳背景有關(guān)肝外損傷：免疫復(fù)合物沉積乙型肝炎

發(fā)病機制1HBVreplicationfigure乙型肝炎

發(fā)病機制2

(pathogenesis)

免疫功能正常(normalimmunity)（成人感染）:急性肝炎→病毒清除、痊愈免疫耐受無應(yīng)答(tolerance)（幼時感染):肝細胞損傷輕微→無癥狀攜帶者(carrierstate)免疫功能低下(promice)、不完全免疫耐受(pletetolerance)、自身免疫反應(yīng)(AutoimmuneResponse)病毒復(fù)制持續(xù)存在→免疫肝損傷→慢性肝炎、肝硬化。超敏反應(yīng)(hypersensitivity)大量細胞因子釋放、內(nèi)毒素→大片肝細胞壞死→重型肝炎不同免疫狀態(tài)不同結(jié)局DifferentimmunitydifferentesHBeAgHBVDNA

ALT

免疫耐受免疫清除非活動性攜帶狀態(tài)再活動anti-HBe

LokASF.NEnglJMed2002;346(22):1682慢性HBV感染的自然病史Chronicinfectionnaturehistory乙型肝炎的疾病進展

progressionofhepatitisB急性感染

慢性感染

肝硬化死亡5%-10%的慢性乙肝病毒感染者1

肝衰竭

（失代償）>30%的慢性乙肝患者2>90%的受感染的兒童發(fā)展為慢性肝病<5%免疫功能正常的成年感染者發(fā)展為慢性肝病肝硬化的患者中，23%的患者在5年內(nèi)進展到失代償期1肝癌(HCC)肝移植1.FattovichGetal.Hepatology19952.IkedaKetal.JHepatol1998.病人存活率(%)10080604020012345

年乙肝肝硬化的五年存活率

肝硬化失代償性肝硬化14%55%

DeJonghetal.Gastroenterology1992;103:1630丙型肝炎發(fā)病機制(pathogenesis)1HCV皮膚粘膜病毒血癥肝細胞內(nèi)復(fù)制肝細胞破壞細胞因子CTLHCV整合肝癌自身免疫反應(yīng)Fas表達細胞凋亡高度變異→逃避機體的免疫機制；HCV缺陷顆粒形成，吸收中和抗體，非缺陷顆粒得以生存。泛嗜性→儲存在外周血單核細胞，成為反復(fù)感染肝細胞的來源；免疫原性弱→免疫反應(yīng)低下、免疫耐受→持續(xù)性感染。慢性化原因尚未明了丁型肝炎

可能發(fā)病機制HDV對肝細胞的直接損害特異性的細胞免疫反應(yīng)

細胞免疫反應(yīng)是引起肝細胞損害的主要原因戊型肝炎可能發(fā)病機制基本病理改變（basicPathologicalchanges)肝細胞變性(hepatocytesdegeneration)氣球樣變性、嗜酸性變肝細胞壞死(hepatocytenecrosis)點狀壞死（spottynecrosis)、灶狀壞死（focalnecrosis）、碎屑狀壞死（piecemealnecrosisPN）、橋狀壞死（bridgingnecrosis）、融合狀壞死（confluentnecrosis）炎癥細胞浸潤(Inflammatorycellinfiltration)CD8+、CD4+、單核細胞、槳細胞等間質(zhì)增生(mesenchymalhyperplasia)Kupffer細胞、間葉細胞、纖維母細胞增生；細胞外基質(zhì)（extracellularmatrix,ECM)↑，纖維形成；再生結(jié)節(jié)形成氣球樣變及點狀壞死ballooningSpottynecrosisPNBN各型肝炎的病理特點1

pathologicalfeaturesofvarioushepatitis急性病毒性肝炎（acuteviralhepatitis）

輕型肝細胞腫脹、氣球樣、嗜酸性變性；點狀、灶性壞死；匯管區(qū)炎細胞浸潤；肝細胞再生，支架正常；黃疸型可見肝細胞內(nèi)膽汁淤積、膽拴。較嚴重型急肝如有碎屑狀，提示可能轉(zhuǎn)為慢性。慢性病毒性肝炎（chronicviralhepatitis）

重型病毒性肝炎（severehepatitis)急重肝：(fulminantliverfailure)肝細胞重度水腫，大塊或亞大塊肝細胞壞死，（≥實質(zhì)2/3）；中性粒細胞浸潤；無肝細胞再生；肝體積縮小，網(wǎng)狀纖維塌陷;殘余肝細胞淤膽，呈黃色肝萎縮。

重型病毒性肝炎（severehepatitis)亞重肝(subacuteliverfailure)肝細胞新舊不等亞大塊壞死（<實質(zhì)1/2）；肝細胞再生形成結(jié)節(jié)；小膽管增生、重度淤膽。慢重肝(acute-on-chronicliverfailure)在慢肝或肝硬化的基礎(chǔ)上出現(xiàn)亞急性肝壞死的改變。大塊或亞大塊新鮮肝實質(zhì)壞死。Fulminanthepatitis肝炎肝硬化(cirrhosis)活動性肝硬化(activecirrhosis)在硬化的基礎(chǔ)上伴明顯的炎癥假小葉(pseudolobule)邊界不清。靜止性肝硬化(inactivecirrhosis)結(jié)節(jié)內(nèi)炎癥輕假小葉(pseudolobule)邊界清。Cirrhosis慢性無癥狀攜帶者

(chronicasymptomaticcarrier,ASC)少部分正常；多數(shù)病變輕微輕微炎細胞浸潤，非特異性炎癥。部分表現(xiàn)為慢性肝炎、肝硬化。WhataretheclinicalmanifestationofviralHepatitis?臨床表現(xiàn)(Clinicalmanifestation)潛伏期(incubationperiod)平均：甲肝4W，乙肝3m，丙肝40天，戊肝6w，丁肝同乙肝。臨床分型：(clinicaltyping)急性肝炎(acutehapatitis)：急性黃疸型、急性無黃疸型慢性肝炎(chronichepatitis)輕度、中度、重度重型肝炎(severehapatitis，肝衰liverfailure)急性重型肝炎（acuteliverfailure）亞急性重型肝炎(subacuteliverfailure)慢性重型肝炎(chronicliverfailure)淤膽型肝炎(cholestatichepatitis)：肝炎后肝硬化(posthepatiticcirrhosis)急性黃疸型肝炎(acuteicterichepatitis)：黃疸前期(preictericPhase)：（5-7天）

上感樣癥狀：發(fā)熱.、頭痛、乏力等全身不適。胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、厭油膩、尿黃ALT

少數(shù)出現(xiàn)皮疹、關(guān)節(jié)痛等血清病樣癥狀。黃疸期(ictericPhase)：(2-6周）尿黃加深、黃疸出現(xiàn)（第2周達高峰），癥狀趨于緩解，可有一過性膚癢、灰白大便肝大，部分人脾大，TBiLALT?；謴?fù)期(convalescence)(2周-2月)

癥狀消失，黃疸消退，肝功復(fù)常，肝、脾回復(fù)正常。急性肝炎（acutehepatitis)-急黃肝

急性肝炎（acutehepatitis)-急無黃肝除黃疸外，與黃疸型類似，但癥狀輕，以ALT升高為主?？砂l(fā)生于5型病毒性肝炎中任一種，由于無黃疸不易被發(fā)現(xiàn)，發(fā)病率高于前者。

幾種肝炎病毒特點(thecharacteristicsofvariouskindsofhepatitis)：急乙肝起病緩，多無發(fā)熱；可又出現(xiàn)血清病樣癥狀。HBV感染合并HEV

或HCV時易發(fā)展為重肝。急丙肝較輕，黃疸、轉(zhuǎn)氨酶升高比乙肝輕，約80%慢性急丁肝：重疊感染比同時感染偏重，易發(fā)展為重肝；急戊與甲肝類似，但淤膽多，如處于妊娠期易轉(zhuǎn)為重肝慢性條件：(criteriaforchronichapatitis)急性病程〉半年；長期病毒攜帶者有慢性肝病的體征面色晦暗、蜘蛛痣，肝掌，肝脾腫大、中等硬度。臨床、化驗、影像學檢查結(jié)果符合慢肝；肝穿病理符合慢肝。以上任一項陽性應(yīng)考慮屬于慢肝或肝硬化慢性肝炎(chronichepatitis)慢性肝炎實驗室檢查異常程度參考指標

(laboratoryexaminationparameter

forchronichepatitis)慢肝臨床分度

clinicalgradingforCH輕度(Mild)：癥狀、體征不明顯；有1—2項生化指標輕度異常中度(morderate)：癥狀、體癥、化驗居于輕與重度之間重度(severe)：以下4項之一陽性可診斷。

TBil>85.5mol/LALB<32g/L；PTA60%~40%，CHE<2500U/L

病人圖片

重癥肝炎(severhepatitis)占全部病例的0.2-0.5%，病死率高達60%-70%肝衰竭（重型肝炎）的特點

(thecharacteristicsofliverfailure)高度消化道癥狀高度腹脹（腹水、鼓腸）高度黃疸>170umoI/L或每天Tbil上升17.1，膽酶分離肝臟迅速縮小，有肝臭有出血傾向，PTA<40%.IIO以上肝性腦病肝、腎綜合征、感染、電解質(zhì)混亂誘因：病后未適當休息、營養(yǎng)不良，酗酒，病毒變異、重疊感染、肝藥物、妊娠、合并感染。各型重肝（肝衰竭）特點急性肝衰竭（acuteliverfailure，急重肝）急肝起病，14天內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭表現(xiàn)。肝縮小明顯肝性腦病出現(xiàn)早亞急性肝衰竭(subacuteliverfailure，亞重肝)急肝起病，>15天<26w:出現(xiàn)重肝表現(xiàn)，病程首先出現(xiàn)肝昏的稱腦型；首先出現(xiàn)腹水的稱腹水型各型重肝（肝衰竭）特點慢加急性(亞急）肝衰竭（acute（subacute）onchronicliverfailure）有上述慢肝特點有肝衰竭表現(xiàn)慢性肝衰竭(chronicliverfailure）在慢性肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生，肝功進行性減退和失代償腹水或門脈高壓表現(xiàn)肝性腦病Tbil↑,白蛋白↓，PTA<40%注意在慢乙、丙肝基礎(chǔ)上重疊甲、戊肝的急、亞重肝。肝衰分期(liverfailurestage)：便于判定療效及估計預(yù)后。

早期（Early）：符合肝衰竭的基本條件，如“三高”表現(xiàn)，PTA<40%~>30%或

病理學證實，無腦病現(xiàn)及腹水，中期（middle）：有II度肝性腦病或明顯腹水，出血傾向

PTA30%~>20%

晚期(late)：有難治性并發(fā)癥和/或難以糾正的電解質(zhì)紊亂，II度以上肝性腦病,PTA20%。淤膽型肝炎(cholestatichepatitis，毛細膽管肝炎)似急黃肝：癥狀輕,肝大明顯；有梗阻性黃疸表現(xiàn)白陶土便、皮膚瘙癢黃疸時間長>3周，有“三分離”的特征：消化癥狀與黃疸分離膽酶分離黃疸與PTA分離（PTA>60%）淤膽指標

D.BILALP、GGT、CH、TBA均尿膽紅素+可發(fā)展為膽汁性肝硬化肝炎后肝硬化(posthepatiticcirrhosis)慢性肝病體征（thesignsofchronicliverdisease)門脈高壓證據(jù)（portalhypertension）腹壁和/或食道靜脈、腹水影像學改變（iconography）肝縮小、表面不平，回聲增強、不均、結(jié)節(jié)性門靜脈、脾靜脈擴，脾大病理證實（pathology）分型(typing)活動性肝硬化(activecirrhosis)有黃疸、ALT高、白蛋白低，有慢肝表現(xiàn)。靜止性肝硬化(inactivecirrhosis)癥狀輕、無黃疸、ALT正常，白蛋白低。Child—pugh肝功能分級法

(liverfunctionalclassification)臨床生化指標1分2分3分膽紅素（mol）3535-51.351.3白蛋白(g/L)3428-3428PT延長(秒)1-34-6>6腹水無易控制頑固腦病無輕度重A級：5－6分；B級：7－9分；C級：>10分(包括10分）肝硬化依據(jù)功能分類

（cirrhosisclassification代償性肝硬化(Compensatecirrhosis)Child-pughA級門脈高壓、輕度食道靜脈曲張無并發(fā)癥PTA>60%,ALT、AST輕度升高失代償性肝硬化(pensatecirrhosis)child–pughB、C級有并發(fā)癥（腹水、肝性腦病或消化道出血）PTA<60%,ALT、AST升高特殊人群肝炎

（hepatitisofspecialpoulations）

老年型肝炎的特點(hepatitisoftheoldage)急性肝炎多見戊肝黃疸發(fā)生率高，淤膽多，程度深，持續(xù)時間長并發(fā)癥較多，重癥肝炎比例高，病死率高。妊娠期肝炎的特點(hepatitisofpregnancy)消化道癥狀明顯產(chǎn)后大出血多見重癥肝炎、病死率高，特別是在妊娠后期或合并戊肝。對胎兒影響：早產(chǎn)、死胎、畸形；合并乙肝，胎兒受傳染機會大。臨床診斷思路除外其他原因乏力、納差、肝大、肝功異常慢肝條件無慢肝條件慢性肝炎慢性急性肝衰條件肝衰條件肝硬化特點無肝衰條件無肝衰條件慢加急、亞急肝衰肝硬化急性肝炎急、亞肝衰輕中重急黃肝急無黃肝黃疸<15d>14d急肝衰亞肝衰無黃疸病毒性肝炎？慢肝衰并發(fā)癥(complications)肝衰竭肝性腦病1度：精神行為異常2度：嗜睡、肌張力高、撲翼震顫，昏迷前期3度：昏睡，刺激有反應(yīng)，昏睡?；杳云?度：深昏迷。亞臨床型肝腦：未達到1度，但智力、計算力、操作能力下降。肝腎綜合征出血感染胰腺炎電解質(zhì)紊亂Howtodiagnose?

Arethereanyinvestigationsforviralhepatitis?診斷(Diagnosis)流行病學(Epidemiology)臨床表現(xiàn)(clinicalmanifestation)實驗室檢查(clinicalmanifestation)肝功能(clinicalmanifestation)病毒標志物(viralmarks)其他(others)B超、CT、MRI、肝活檢肝臟功能(liverfunction)肝細胞損傷(hepatocyteinjury)ALT、AST合成(synthesis)A、TCH（膽固醇）、

PT、PTA

是預(yù)后的敏感指標代謝(Metabolism)DBil/TBil、尿三膽：尿膽紅素、尿膽原、糞膽原ALP、-GT血氨(bloodammonia)血氨濃度上升，提示肝性腦病肝纖維化指標(themarksofhepaticfibrosis)HA、PC-Ⅲ、Ⅳ-C、LN肝炎病毒標志物的檢測、診斷——甲肝

(Viralmarksassay—hepatitisA)血清標志物(serummarks)（ELISA、RIA）抗-HAVIgM（+）感染后出現(xiàn)，維持3-6m

現(xiàn)癥感染抗-HAVIgG（+）出現(xiàn)晚，持續(xù)存在數(shù)年乃終身過去感染

糞便或血清(stool/serum)：

HAV抗原或HAVRNA

診斷急性肝炎肝功異?？?HAVIgM陽性肝炎病毒標志物的檢測—乙型

(Viralmarksassay—hepatitisB)血清免疫學標記HBsAg與HBsAb：HBsAg：感染2周出現(xiàn)，陽性為現(xiàn)癥HBV感染同時出現(xiàn)：可能S基因變異，或恢復(fù)期HBsAb：保護抗體HBeAg與HBeAbHBeAg與DNA相關(guān)性好，為間接復(fù)制指標HBeAb：陽性不等于傳染性小，可能前C基因變異HBcAg與HBcAbHBcAg與DNA呈正相關(guān)，但游離極少HBcAb：IgM第一周出現(xiàn)，6個月消失；IgG長期存在肝炎病毒標志物的檢測—乙型

(Viralmarksassay—hepatitisB)肝組織免疫組化HBsAgHBcAg其他分子生物學PCRHBVDNA載量：傳染性、復(fù)制直接指標基因變異：P區(qū)、前C區(qū)、S基因區(qū)乙型肝炎診斷

(diagnosis—hepatitisB)急性乙型肝炎流行病學急性肝炎肝功異常HBsAg或DNA陽性乙型肝炎衰竭流行病學肝衰竭PTA<40%HBsAg或DNA陽性慢性乙型肝炎流行病學慢性肝炎肝功異常HBsAg或DNA陽性HBeAg陽性慢乙肝以上四點HBeAg陽性HBeAb陰性HBeAg陰性慢乙肝以上四點HBeAb陽性HBeAg陰性、乙型肝炎診斷

(diagnosis—hepatitisB)HBV攜帶者慢性HBV攜帶者：HBsAg、HBVDNA陽性，HBeAg或抗Hbe陽性，肝功正常非活動性HBsAg攜帶者：HBsAg，HBeAg及HBVDNA陰性，

抗Hbe陽性或陰性，肝功正常（1年內(nèi)3次）隱匿性慢乙肝血清HBsAg陰性

血清、肝組織HBVDNA陽性肝炎病毒標志物的檢測——丙肝診斷

(Viralmarksassayanddiagnosis——hepatitisC)血清學（serologicaltest/PCR)抗HCVIgM（非保護性抗體no-protectiveantibody）急性期存在1-3個月持續(xù)陽性：易轉(zhuǎn)慢性;為復(fù)制指標?？笻CVIgG:（非保護性抗體）低滴度為靜止狀態(tài)，高滴度提示復(fù)制。HCV-RNA:有傳染性肝組織(hepatictissue)免疫組化HCV-AgHCV-RNA丙肝診斷抗HCVIgM和/IgG陽性HCVRNA陽性無癥狀HCV攜帶者：無癥狀、肝功正常、組織學正常肝炎病毒標志物的檢測丁肝

(Viralmarksassay)血清（serum)HDAg:早期感染抗HDIgM

現(xiàn)癥感染抗HDIgG:低滴度為靜止狀態(tài)高滴度提示復(fù)制。HDV-RNA

現(xiàn)癥感染肝組織(hepatictissue)HDAgHDV-RNA

丁肝診斷乙肝丁肝標記物

乙肝合并丁肝感染同時感染(co-infection)lgManti-HBc+,lgManti-HDV+重疊感染(Superinfection)lgGanti-HBc+,lgManti-HDV+肝炎病毒標志物的檢測戊肝

(Viralmarksassay)血清（serum）抗HEVIgM

病程早期,現(xiàn)癥感染。HEVIgG感染6-12月陰轉(zhuǎn)，動態(tài)觀察滴度有助診斷HEV-RNA糞便（stool）HEV-RNA戊肝診斷急性肝炎肝功異常戊肝抗體陽性其他檢查（otherexamination）影像學檢查（iconographyexamination）

Ultrasound,MRI,CT辨別肝臟的病變黃疸的鑒別診斷肝組織學檢查（Histological

examination）辨別彌漫或局灶性病變炎癥、纖維化程度的判斷病原學檢查鑒別診斷(DifferentialDiagnosis)溶血性黃疸(HemolyticJaundice)阻塞性黃疸(obstructivejaundice)感染中毒性肝炎(infectionandtoxicHepatitis)其他原因肝損傷(otherhepaticinjure)藥物性肝炎(drughepatitis)酒精性肝炎(AlcoholicHepatitis)寄生蟲性肝病(parasiteliverdisease)代謝性肝病(Metabolismliverdisease)Howabouttheprognosisforviralhepatitis?預(yù)后(prognosis)急性肝炎(acutehepatitis)甲肝、戊肝不轉(zhuǎn)慢性急乙肝成人10%、兒童90%轉(zhuǎn)慢性70%乙、丁重疊感染轉(zhuǎn)慢性。80%急丙肝轉(zhuǎn)慢性慢性肝炎(chronichepatitis)中度大部分轉(zhuǎn)肝硬化，小部份轉(zhuǎn)肝癌；重度為肝硬化早期，易發(fā)展為重肝、失代償性肝硬化。肝衰竭(livrefailure)病死率>70%急重肝如能存活預(yù)后好；亞重多轉(zhuǎn)慢性、肝硬化；慢性肝衰竭死亡率>80%。Howtodotreatments?休息，隔離(restandisolation)避免加重誘因(avoidinducements)保證熱能、維生素(maintainenergyandVit)適當使用護肝藥物(hepatinica)只有丙肝需抗病毒治療干擾素抗病毒治療。休息營養(yǎng)為主，適當護肝藥物，

避免過勞、飲酒和使用損肝藥。急性肝炎治療

(managementforacutehepatitis休息（rest)飲食：清淡、易消化、足熱量護肝（hepatinica

）保護肝細胞膜，促進解毒功能：肝泰樂、還原型谷胱甘肽、肝得健、療爾健等。降酶：甘草甜素、甘利欣、聯(lián)苯雙酯、垂盆草、齊墩果酸退黃茵枝黃、門冬氨酸鉀鎂、熊去氧膽酸、腺甘蛋氨酸、丹參

慢性肝炎治療-1

(managementforchonichepatitis)慢性肝炎治療-IFN（乙肝、丙肝）

(managementforchonichepatitisB,C)用法及用量(direction)普通IFN:3—5Mu/次、3次/周×6M-1年，酌情延長Peg-aIFN：180ug皮下,1次周，6M-1年丙肝應(yīng)聯(lián)合利巴韋林治療禁忌癥(contraindication)失代償肝病或肝性腦病自身免疫性肝炎或其他免疫性疾病史wbc或plate減少癥，TBIL>3倍正常上限，ALT>10倍嚴重其官病變（精神病、心腎損害等）免疫調(diào)節(jié)(immuno-regulation)

胸腺肽、IL-2、抗病毒：(antiviraltreatmnet):主要治療目的抑制病毒復(fù)制，減少傳染性改善肝功能，減輕肝組織損傷；延緩和減少肝硬化和肝癌的發(fā)生。慢性肝炎治療-2

(managementforchonichepatitis)慢性肝炎治療-抗病毒—1

(managementforchonichepatitis)一般適應(yīng)癥乙肝（肝炎活動期）

HBVDNA陽性HBeAg陽性：HBVDNA>105HBeAg陰性：HBVDNA>104（ALT、AST升高）病理診斷慢性肝炎：G2或S2丙肝只要HCVRNA陽性無論ALT無論急慢性慢性肝炎治療-抗病毒—1

(managementforchonichepatitis)抗病毒療效判斷完全應(yīng)答(completeresponse)：HBVDNA/HCVRNA陰轉(zhuǎn)ALT正常HBeAg血清學轉(zhuǎn)換部分應(yīng)答(partialresponse)介于完全應(yīng)答與不應(yīng)答之間無應(yīng)答(non-response)HBVDNA/HCVRNA陰轉(zhuǎn)ALT正常HBeAg均無應(yīng)答持續(xù)應(yīng)答(sustainedresponse)停藥6-12月后仍為完全應(yīng)答復(fù)發(fā)(relapse)達完全應(yīng)答后停藥6-12月內(nèi)，ALT異常、HCVRNA陽轉(zhuǎn)

慢性肝炎治療-IFN

(trearmentofchonichepatitisB,C

用法及用量：3—5Mu/次、3次/周×3-6M，酌情延長禁忌癥：a、失代償肝病或肝性腦病

b.自身免疫性肝炎或其他免疫性疾病史

c.wbc或plate減少癥，TBIL>2倍正常上限

d.嚴重其官病變（精神病、心腎損害等）副作用

a、流感樣癥狀

b、白細胞減少

c、消化道癥狀、脫發(fā)、抑郁等影響IFN應(yīng)答的因素：

ALT升高、BVDNA低水平、病程、IFN抗體、家族史、IL-28B多態(tài)性機制（mechanism）HBV逆轉(zhuǎn)錄過程和DNA合成過程療程(courseoftreatment)：HBeAg陽性者:完全應(yīng)答繼續(xù)12個月,總療程>2年HBeAg陰性者HBVDNA轉(zhuǎn)陰后，繼續(xù)18個月個月，總療程>2年半存在問題(problems)耐藥：復(fù)發(fā)慢性乙型肝炎治療-核苷類似物-

(antivirealtreatmentofchronichepatitisB)慢性乙型肝炎治療-核苷類似物

(managementforchonichepatitis)拉米夫定（lamivudine）100mgq.d安全性好、便宜，但耐藥高（YMDD）恩他卡韋(entacavir)強效、低耐藥0.5mgQ.D替比夫定(Telbivudine)0.6Q.D強效，中耐藥阿德福韋（adefovir）10mgq.d對LAM,ETV,LDT耐藥有效作用弱替諾福韋（tenoforvir）