影像診斷課件 肝感染及良性腫瘤

肝膿腫、寄生蟲病影像學(xué)診斷肝膿腫（abscessofliver）肝膿腫是肝內(nèi)常見的炎性病變。分為細(xì)菌性、阿米巴性、結(jié)核性和霉菌性；以細(xì)菌性、阿米巴性常見。細(xì)菌性多繼發(fā)于膽道、腹腔或身體其他部位的感染，阿米巴性常繼發(fā)于腸道阿米巴病。肝膿腫病理改變?yōu)槿龑咏Y(jié)構(gòu)，中心為壞死區(qū)，壞死區(qū)域周圍為中間層，由膠原纖維少的肉芽組織構(gòu)成。外圍為向正常肝組織移行區(qū)域，為伴有細(xì)胞浸潤及新生血管的肉芽層。臨床上起病急，進(jìn)展快，常合并有炎性中毒癥狀肝膿腫的影像學(xué)表現(xiàn)【X線表現(xiàn)】右膈升高，活動(dòng)受限；右肺下葉盤狀肺不張及胸膜反應(yīng)。肝區(qū)見到液-氣平面為典型表現(xiàn)。

【CT表現(xiàn)】平掃：1、以右葉多見，單發(fā)或多發(fā)，大小不等。2、肝內(nèi)低密度占位，CT值高于水低于肝；3、邊界多不清楚，膿腫周圍壁較厚。增強(qiáng)：典型征象—“環(huán)征”（單、雙及三環(huán)）。膿腔內(nèi)含氣體或氣-液平面為其特征性表現(xiàn)。肝膿腫。穿刺造影示肝區(qū)內(nèi)有液氣平面，膿腫底部有造影劑存留。肝膿腫。CT增強(qiáng)示三環(huán)征，由水腫帶，肉芽腫性膿腫壁和壞死組織（最內(nèi)層）構(gòu)成，內(nèi)壁不規(guī)則。肝膿腫。CT平掃（上圖）示位于右葉膈頂部病灶呈水樣密度，邊緣模糊。增強(qiáng)（下圖）示雙環(huán)征，由強(qiáng)化的膿腫壁和周圍水腫帶構(gòu)成?；撔阅撃[pyogenicabscess阿米巴肝膿腫amebicabscessofliver肝膿腫的影像學(xué)表現(xiàn)【MRI表現(xiàn)】T1為邊界不清的低信號(hào)，T2高信號(hào)。【診斷與鑒別診斷】需與肝細(xì)胞癌、肝囊腫、肝轉(zhuǎn)移瘤鑒別。

肝包蟲病（HepaticHydatidosis）

是牧區(qū)較常見的寄生蟲，也稱肝棘球蚴病。在我國主要流行于畜牧業(yè)發(fā)達(dá)的新疆、青海、寧夏、甘肅、內(nèi)蒙和西藏等省區(qū)。主要分為兩型：細(xì)粒棘球蚴和濾泡棘球蚴，前者較多見，稱單房型，后者少見，也稱多房型。感染途徑主要來自牲畜糞內(nèi)的滌蟲卵進(jìn)入人體后在胃酸的作用下孵化成為囊幼，囊幼穿入小腸腸壁后經(jīng)門靜脈系統(tǒng)進(jìn)入肝臟并形成包囊，其內(nèi)壁（包括內(nèi)層和角質(zhì)膜）形成內(nèi)囊。病變周圍與肝組織間反應(yīng)性形成纖維外膜，稱為外囊，內(nèi)囊的胚層可形成含有頭節(jié)的生發(fā)囊，并形成子囊。肝包蟲病影像學(xué)表現(xiàn)發(fā)病緩慢，可長期無癥狀，病變進(jìn)展可出現(xiàn)過敏反應(yīng)、壓迫或囊腫破裂，繼發(fā)感染等。【CT表現(xiàn)】

（1）肝單發(fā)或多發(fā)囊腫（-14～20HU），邊界清楚。增強(qiáng)后囊壁及囊內(nèi)分隔有強(qiáng)化。

（2）大的囊腔內(nèi)可見分房結(jié)構(gòu)或子囊（囊內(nèi)囊）。子囊分布在母囊的周邊則呈車輪狀。

（3）囊壁鈣化：呈殼狀或環(huán)狀，具特征性。

(4）內(nèi)囊分離（感染或損傷）征象：如內(nèi)、外囊部分分離表現(xiàn)為雙邊征；如內(nèi)囊完全分離、塌陷、卷縮，并懸浮于囊葉中，呈水上荷花征。偶爾完全分離脫落的內(nèi)囊散開呈飄帶狀陰影。棘球絳蟲病echinococcus(hydatiddisease)肝包蟲病。B超示肝右葉一圓形的囊性腫物，囊壁增厚，囊內(nèi)可見無規(guī)則形帶狀回聲，呈卷曲狀（代表破裂的內(nèi)囊）。

肝包蟲病。CT增強(qiáng)示肝右葉巨大占位病變，內(nèi)有無數(shù)更低密度的小子囊，沿周邊排列呈車輪狀。肝包蟲病。CT增強(qiáng)示內(nèi)囊分離脫落后浮在囊液中，呈現(xiàn)“飄帶征”（白箭頭）。

肝包蟲病。CT增強(qiáng)示肝右葉后段內(nèi)側(cè)類圓形囊腫性病變，沿壁厚并環(huán)狀鈣化，其內(nèi)可見子囊鈣化。棘球絳蟲病echinococcus(hydatiddisease)棘球絳蟲病echinococcus(hydatiddisease)慢性血吸蟲肝病

（chronichepaticschistosomiasis）血吸蟲蟲卵沉積肝臟，引起以肝硬化為主要改變的晚期血吸蟲病。臨床表現(xiàn)：腹水、脾大、肝損害、門靜脈高壓。蟲卵沿門靜脈進(jìn)入肝臟的門靜脈小分支，沉著在匯管區(qū)。形成大量蟲卵結(jié)節(jié)、纖維組織增生。血管壁、血栓、包膜纖維化、鈣化。影像學(xué)表現(xiàn)X線：食管靜脈曲張；結(jié)腸炎。CT：（1）肝硬化；腹水；脾大；（2）肝內(nèi)鈣化—線狀、蟹狀、地圖邊界狀；門靜脈系鈣化；腸系膜、腸壁增厚、鈣化。（3）合并肝癌。糞便蟲卵及尾蚴檢查陽性。肝臟腫瘤良性腫瘤：海綿狀血管瘤、腺瘤 局限結(jié)節(jié)性增生 脂肪瘤、髓脂瘤 血管肌脂肪瘤惡性腫瘤 肝細(xì)胞癌、肝內(nèi)膽管癌

淋巴瘤、肝母細(xì)胞瘤

血管肉瘤肝臟腫瘤原發(fā)性繼發(fā)性 轉(zhuǎn)移瘤肝臟良性腫瘤和腫瘤樣病變良性腫瘤與腫瘤樣病變良性腫瘤與腫瘤樣病變中最常見為海綿狀血管瘤，少見的有肝細(xì)胞腺瘤、局灶性結(jié)節(jié)增生、囊腫、炎性假瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤等。海綿狀血管瘤（cavernoushemangioma）中年女性多見。病變可單發(fā)，也可多發(fā)。多見于肝右葉后段。腫瘤被復(fù)結(jié)締組織被膜，腫瘤由擴(kuò)張的異常血竇和不完全間隔（纖維組織）組成，形成海綿狀結(jié)構(gòu)。偶爾腫瘤內(nèi)血栓形成，出現(xiàn)鈣化；較大腫瘤可出現(xiàn)囊性變。臨床可無癥狀，病灶大、近包膜多有癥狀。海綿狀血管瘤影像學(xué)表現(xiàn)

肝動(dòng)脈造影供血?jiǎng)用}增粗，大腫瘤周圍血管受壓移位（抱球狀）。動(dòng)脈相出現(xiàn)“樹上掛果征”——腫瘤邊緣斑點(diǎn)、棉團(tuán)狀顯影。靜脈期腫瘤顯影向中央擴(kuò)散，腫瘤染色。腫瘤染色持續(xù)時(shí)間長——“早出晚歸”。海綿狀血管瘤影像學(xué)表現(xiàn)—CT（1）平掃：肝內(nèi)低密度灶，輪廓清楚，密度均勻，少數(shù)不均勻。（2）增強(qiáng)掃描：

①早期（動(dòng)脈期）病變邊緣顯著強(qiáng)化呈結(jié)節(jié)狀或“島嶼狀”，密度與鄰近腹主動(dòng)脈相近，持續(xù)時(shí)間超過2分鐘。

②隨時(shí)間延長，增強(qiáng)范圍向病變中央推近。

③實(shí)質(zhì)期及延時(shí)掃描病變呈等密度或略高密度（平掃時(shí)病變內(nèi)更低密度無變化）。

“兩快一慢”技術(shù)、“早出晚歸”特征一般典型表現(xiàn)出現(xiàn)在動(dòng)脈早期，即注藥后20~30秒。因此強(qiáng)調(diào)正確的檢查技術(shù)——“兩快一慢”，即快速、團(tuán)狀注射造影劑，快速掃描，適時(shí)延時(shí)掃描。否則，因未見到特征性表現(xiàn)易造成誤診或漏診。

CT增強(qiáng)掃描是診斷肝海綿狀血管瘤的重要方法，具有特征性表現(xiàn)——“早出晚歸”，診斷正確率可在90％以上。

海綿狀血管瘤影像學(xué)表現(xiàn)—MRI血竇及血竇內(nèi)充滿緩慢流動(dòng)的血液形成MRI特征性表現(xiàn)——“燈泡”征。T1WI為低信號(hào)，T2WI為高信號(hào)，邊緣銳利，且隨回波時(shí)間延長信號(hào)強(qiáng)度增加。Gd-DTPA增強(qiáng)后T1WI動(dòng)態(tài)掃描，表現(xiàn)同CT。海綿狀血管瘤T2值比肝癌高，比囊腫低。肝海綿狀血管瘤肝血管瘤hepatichemangioma

海綿狀血管瘤影像學(xué)表現(xiàn)—診斷與鑒別診斷特征性表現(xiàn)血管造影的選擇與多血供肝癌、轉(zhuǎn)移瘤鑒別肝細(xì)胞腺瘤（livercelladenoma）多見于成年女性，與生育期婦女口服避孕藥有密切關(guān)系。腫瘤一般為單發(fā)，多為圓形，被覆被膜，大小不一，鏡下觀察腫瘤細(xì)胞比正常肝細(xì)胞體積稍大，可有空泡形成。間質(zhì)為纖維的毛細(xì)血管及結(jié)締組織。腫瘤小時(shí)無任何癥狀，腫瘤大時(shí)，出現(xiàn)腹部腫塊、腹脹及鈍痛。合并出血?jiǎng)t可產(chǎn)生出血性休克肝細(xì)胞腺瘤影像學(xué)表現(xiàn)【肝動(dòng)脈造影】早期有豐富的病理血管，大腫塊壓迫周圍血管移位，但不侵犯之；實(shí)質(zhì)期可見腫瘤染色；靜脈期腫瘤顯影消失，在明顯顯影的肝實(shí)質(zhì)內(nèi)形成充盈缺損。肝細(xì)胞腺瘤影像學(xué)表現(xiàn)【CT表現(xiàn)】（1）平掃：肝內(nèi)低密度或等密度腫塊，合并出血為不規(guī)則高密度；邊緣光滑；周圍出現(xiàn)“透明環(huán)”常為特征性表現(xiàn)，其病理基礎(chǔ)為瘤周被擠壓的肝細(xì)胞脂肪變性。

（2）增強(qiáng)：動(dòng)脈期可見均勻性增強(qiáng)，之后，密度下降與正常肝組織呈等密度。平衡期呈低密度。瘤周透明環(huán)無增強(qiáng)表現(xiàn)。

（3）腫瘤惡變可呈大的分葉狀腫塊或大的環(huán)死區(qū)，偶爾可見鈣化。肝細(xì)胞腺瘤。CT平掃（上圖）示右肝類圓形略低密度占位性病變（箭頭），邊緣光滑，上緣可見“透明環(huán)”，密度均勻。增強(qiáng)（下圖）示腫瘤輕度增強(qiáng)，仍顯示低密度，內(nèi)部有小灶狀低密度，平掃所見“透明環(huán)”為受壓之血管與肝交界緣。肝腺瘤hepaticadenoma低密度病灶內(nèi)見高密度出血灶病灶內(nèi)脂肪成分顯示多發(fā)低密度MRI表現(xiàn)MR平掃因瘤內(nèi)常含脂質(zhì)和出血，在T1WI上呈略高信號(hào)，在T1WI反相位上有信號(hào)降低。MR增強(qiáng)掃描強(qiáng)化形式與CT相仿，但延遲期包膜強(qiáng)化顯示優(yōu)于CT。小腺瘤80%均勻強(qiáng)化，邊界清（除非伴出血和脂肪沉積）。大腺瘤可不均勻，表現(xiàn)特異性差。肝細(xì)胞腺瘤影像學(xué)表現(xiàn)【診斷與鑒別診斷】CT見肝內(nèi)境界清楚、密度均勻、邊緣光滑，有明顯強(qiáng)化的腫塊；出現(xiàn)瘤周低密度環(huán)有助于診斷。影像學(xué)往往難與FNH和分化程度好的肝細(xì)胞癌鑒別，可做穿刺活檢。肝局灶性結(jié)節(jié)性增生

（focalnodularhyperplasia,FNH）【臨床病理】為一種非常少見的良性病變，并非真正的腫瘤。病因不明，多見女性。病變主要由正常肝細(xì)胞、膽管、肝巨噬細(xì)胞等組成，但無正常肝小葉結(jié)構(gòu)；雖無包膜，但與周圍組織界線清楚；病變內(nèi)可見星狀纖維疤痕，向周圍呈放射狀分隔，隔內(nèi)含動(dòng)脈、靜脈及增生的膽管。一般無癥狀。腫塊大者可表現(xiàn)為腹部腫塊，偶有破裂出血等。肝局灶性結(jié)節(jié)性增生影像學(xué)表現(xiàn)【肝動(dòng)脈造影】與肝細(xì)胞腺瘤相似。【CT】大多無特異性。（1）平掃：肝內(nèi)低密度或等密度腫塊，邊界清楚。

（2）增強(qiáng)：動(dòng)脈期明顯均勻強(qiáng)化，靜脈期密度漸低。病變中央疤痕組織和放射狀纖維分隔動(dòng)脈期不強(qiáng)化，隨增強(qiáng)時(shí)間延長逐漸強(qiáng)化（延遲強(qiáng)化），為其CT特征?！綧RI】腫塊T1WI、T2WI均接近等信號(hào)；“星狀疤痕征”T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)。FNHCT平掃（上圖）見肝左葉球形占位病灶，邊緣清晰。增強(qiáng)早期（中圖）病灶明顯強(qiáng)化，中央未強(qiáng)化區(qū)呈放射狀。增強(qiáng)后期（下圖）病灶幾乎呈等密度，中心見低密度灶裂隙狀（箭頭），代表疤痕組織。

局灶性結(jié)節(jié)性過度增生

focalnodularhyperplasia

中央瘢痕延遲強(qiáng)化

局灶性結(jié)節(jié)性過度增生

focalnodularhyperplasia

FNH的診斷與鑒別診斷FNH容易被發(fā)現(xiàn)，有時(shí)難與肝癌、肝腺瘤等鑒別。CT、MRI出現(xiàn)“星狀疤痕征”可做出診斷。放射性核素掃描部分具有特異性表現(xiàn)（Kupffer細(xì)胞能凝聚核素）。肝囊腫（livercyst）常見，分先天性、后天性（創(chuàng)傷、炎癥、寄生蟲、腫瘤性）。臨床上分為單純性肝囊腫及多囊肝，單純性肝囊腫可單發(fā)、多發(fā)；多囊肝常合并腎、胰等其他臟器囊腫，尤其多見于腎。為常染色體顯性遺傳性疾病。病理改變，囊腫多數(shù)內(nèi)襯立方上皮細(xì)胞，外被以纖維組織包膜。囊腫可大可小，大小相差很大，小如針尖，大如兒頭。大囊腫可能由相鄰囊腫相互融合而成。女性、高齡者多見。癥狀不一。肝囊腫的影像學(xué)表現(xiàn)X線價(jià)值有限，動(dòng)脈