1顱內(nèi)腫瘤的影像學(xué)診斷教材講義

神經(jīng)系統(tǒng)影像診斷學(xué)湖北醫(yī)藥學(xué)院醫(yī)學(xué)影像中心陳學(xué)強(qiáng)顱內(nèi)腫瘤的影像學(xué)診斷（一）

IMAGINGDIAGNOSISOFINTRACRANIALTUMORS湖北醫(yī)藥學(xué)院醫(yī)學(xué)影像中心陳學(xué)強(qiáng)概述起源于顱內(nèi)各種組織的原發(fā)性腫瘤（80%）及從顱外其它部位轉(zhuǎn)移至顱內(nèi)的繼發(fā)性腫瘤（20%）學(xué)習(xí)要點(diǎn)本節(jié)應(yīng)了解、熟悉和掌握的知識(shí)點(diǎn)：掌握顱內(nèi)腫瘤的影像診斷原則掌握常見顱內(nèi)腫瘤的典型影像學(xué)表現(xiàn)熟悉各種影像學(xué)方法對(duì)顱內(nèi)腫瘤診斷的價(jià)值與限度了解特定解剖部位好發(fā)腫瘤的影像學(xué)診斷及鑒別診斷

學(xué)習(xí)難點(diǎn)本節(jié)學(xué)習(xí)中的難點(diǎn):神經(jīng)上皮腫瘤的分類及影像學(xué)表現(xiàn)腦膜瘤、垂體瘤、顱咽管瘤、聽神經(jīng)瘤、腦轉(zhuǎn)移瘤的影像學(xué)表現(xiàn)橋小腦角區(qū)、鞍上、松果體區(qū)常見腫瘤種類

顱內(nèi)腫瘤

原發(fā)性—起源于顱內(nèi)各種組織的腫瘤

繼發(fā)性—全身其他部位的腫瘤轉(zhuǎn)移至顱內(nèi)

成人：顱內(nèi)腫瘤占全身腫瘤1.8%

兒童:70%顱內(nèi)腫瘤起源顱骨、腦膜、血管、垂體、顱神經(jīng)、腦實(shí)質(zhì)和殘留的胚胎組織的腫瘤轉(zhuǎn)移性腫瘤和淋巴瘤顱內(nèi)腫瘤(原發(fā)性)病因

顱內(nèi)腫瘤和周身其他部位腫瘤一樣尚未發(fā)現(xiàn)確切的病因,但是根據(jù)某些腫瘤的發(fā)病的特點(diǎn)、病理和基礎(chǔ)研究，存在幾種假說。

1遺傳學(xué)說

視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤—染色體13一對(duì)長(zhǎng)臂缺

失其一，或14帶缺失，半數(shù)以上傳給子代。

血管網(wǎng)織細(xì)胞瘤、多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤

病—常染色體顯性遺傳，外顯率很高

2病毒學(xué)說

實(shí)驗(yàn)表明，包括RNA、DNA病毒如接種于動(dòng)物腦內(nèi)，可誘發(fā)腦瘤。

猴空泡病毒（SV40）——脈絡(luò)叢腫瘤

室管膜瘤

肉瘤病毒（RSV）——髓母細(xì)胞瘤

少枝膠質(zhì)細(xì)胞瘤

神經(jīng)母細(xì)胞瘤

但是目前尚未發(fā)現(xiàn)可誘發(fā)人類腦瘤的病毒。

3理化學(xué)說

物理因素：放射線在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中被證實(shí)

可誘發(fā)膠質(zhì)瘤

化學(xué)因素：多環(huán)芳香化合物和硝酸化合物

甲基膽蒽、二甲蒽、亞硝基哌

啶、甲基亞硝脲等

可誘發(fā)膠質(zhì)瘤、腦膜瘤、肉瘤

4胚胎殘余學(xué)說

某些腫瘤明顯發(fā)生于殘留于腦內(nèi)的胚胎殘余組織，如：

顱咽管瘤—顱咽管上皮組織

皮樣囊腫—外、中胚層異位組織

表皮樣囊腫—外胚層異位組織

畸胎瘤—三胚層

脊索瘤—?dú)埩舻募顾鹘M織

這些組織具有增殖分化的潛力，在一定的條件下發(fā)展為腫瘤。顱內(nèi)腫瘤分布嬰兒和兒童期幕下：髓母細(xì)胞瘤、星形細(xì)胞瘤、

室管膜瘤成人與老年人幕上：70%，神經(jīng)上皮組織腫瘤、

腦膜瘤、轉(zhuǎn)移性腫瘤顱內(nèi)腫瘤影像診斷價(jià)值平片價(jià)值有限，少數(shù)能定位甚至定性腦血管造影可做定位診斷、有時(shí)定性診斷CT定位定量診斷達(dá)98%，定性80%以上MRI定位更準(zhǔn)確CT和MRI優(yōu)于平片，MRI優(yōu)于CT中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤組織學(xué)分類

（1993、2000年）1．神經(jīng)上皮組織腫瘤2．顱神經(jīng)和脊神經(jīng)腫瘤3．腦膜腫瘤4．淋巴和造血組織腫瘤5．生殖細(xì)胞腫瘤6．囊腫和瘤樣病變7．鞍區(qū)腫瘤8．局部擴(kuò)展性腫瘤9．轉(zhuǎn)移性腫瘤10．未分類腫瘤分類：依據(jù)WHO2000年制定的標(biāo)準(zhǔn)

一、神經(jīng)上皮組織腫瘤（Tumorsofneuroepithelialtissue）

1）星形細(xì)胞腫瘤

Astrocytictumors2）少突膠質(zhì)細(xì)胞腫瘤

Oligodendroglioma3）混合性膠質(zhì)瘤

Mixedgliomas4）室管膜腫瘤

Ependymaltumors5）脈絡(luò)叢腫瘤

Choroidplexustumors6）來源未定的膠質(zhì)腫瘤

Glialtumorsofuncertainorigin7）神經(jīng)元和混合性神經(jīng)元—神經(jīng)膠質(zhì)腫瘤8）神經(jīng)母細(xì)胞腫瘤

Neuroblastictumors9）松果體實(shí)質(zhì)腫瘤

Pinealparenchymaltumors10）胚胎性腫瘤

Embryonaltumors（如髓母細(xì)胞瘤）

膠貭瘤二、周圍神經(jīng)腫瘤（顱神經(jīng)、脊神經(jīng)）三、腦（脊）膜腫瘤1）腦（脊）膜上皮腫瘤2）腦膜間質(zhì)、非腦膜上皮腫瘤3）原發(fā)性黑色素細(xì)胞病變（Primary

melanocyticlesions）4）組織來源未定腫瘤：血管母細(xì)胞瘤

四、淋巴和造血系統(tǒng)腫瘤

（惡性淋巴瘤、漿細(xì)胞瘤、粒細(xì)胞肉瘤等）五、生殖細(xì)胞腫瘤

（生殖細(xì)胞瘤、胚胎性癌、畸胎瘤、卵黃囊瘤、絨毛膜癌、混和性生殖細(xì)胞瘤）六、鞍區(qū)腫瘤

（垂體腺瘤、垂體瘤、顱咽管瘤）七、轉(zhuǎn)移性腫瘤分級(jí)：指腫瘤惡性程度的分級(jí)，Ⅰ--Ⅳ級(jí)。級(jí)別越大，惡性程度越高，預(yù)后越差顱內(nèi)腫瘤流行病學(xué)

原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤（Primaryintracranialtumor）

發(fā)病率7.8--12.5/10萬

平均10/10萬

腦轉(zhuǎn)移瘤(Metastatictumor)

發(fā)病率2.1--11.1/10萬顱內(nèi)腫瘤相對(duì)發(fā)生率

顱內(nèi)腫瘤相對(duì)發(fā)生率，各國(guó)統(tǒng)計(jì)資料不同，以我國(guó)為例。

顱內(nèi)腫瘤的年齡分布

不同病理類型的顱內(nèi)腫瘤，在其發(fā)病年齡上有其明顯特點(diǎn)

顱內(nèi)腫瘤的臨床表現(xiàn)

顱內(nèi)壓增高癥狀：

頭痛

嘔吐

視乳頭水腫

呈緩慢進(jìn)行性加重，其病程根據(jù)病理性質(zhì)，生長(zhǎng)部位和患者年齡而有所不同。

局灶癥狀：

即神經(jīng)系統(tǒng)定位癥狀，為腫瘤對(duì)周圍組織壓迫或破壞所致。取決于腫瘤生長(zhǎng)部位

診斷與鑒別診斷

顱內(nèi)腫瘤的診斷至少包含三個(gè)內(nèi)容：

A顱內(nèi)有無腫瘤

B腫瘤病理性質(zhì)

C腫瘤生長(zhǎng)部位

1臨床診斷：病史和體征

典型病例，可明確診斷。

2影像學(xué)診斷

CT

MRI

了解腫瘤部位及相關(guān)結(jié)構(gòu)改變

DSA了解腫瘤血供和相關(guān)血管改變

PET了解腫瘤代謝腦內(nèi)外腫瘤的鑒別要點(diǎn)1、有無顱骨改變2、腫瘤供血來源3、腫瘤與顱板相貼的方式4、腦溝、池的變化5、腫瘤鄰近血管結(jié)構(gòu)的改變6、特殊征象：硬腦（脊）膜尾征象、皮質(zhì)扣壓征、假包膜征。皮質(zhì)扣壓征骨質(zhì)增生硬化假包膜征硬膜尾征一、星形細(xì)胞瘤

Astrocytoma

膠貭瘤是顱內(nèi)最常見的原發(fā)腫瘤（55％），由于膠貭瘤中常含有二種甚至多種腫瘤細(xì)胞成分，但以其中某一種細(xì)胞成分為主，故以其為主的腫瘤細(xì)胞命名該膠貭瘤。如以星形細(xì)胞瘤細(xì)胞為主則稱星形細(xì)胞瘤，以少支膠貭細(xì)胞為主則稱少支膠貭瘤

星形細(xì)胞瘤是膠貭瘤中最常見的一類腫瘤，占顱內(nèi)腫瘤17%，是兒童顱內(nèi)腫瘤的第二位病理分類復(fù)雜，且不統(tǒng)一傳統(tǒng)Kernohan分法，是按腫瘤內(nèi)異形星形細(xì)胞的排列分為Ⅰ--Ⅳ級(jí)Ⅰ級(jí)為良性Ⅱ級(jí)生長(zhǎng)活躍Ⅲ、Ⅳ級(jí)為惡性多數(shù)低級(jí)別可逆向分化為高級(jí)別腫瘤，最終預(yù)后較差

Ⅰ、Ⅱ級(jí)：多呈局灶性生長(zhǎng)，可無包膜，鈣化較多，可囊變，壞死出血少。

Ⅲ、Ⅳ級(jí)：多呈彌漫、浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，可出血壞死，鈣化少

WHO三分法：

依生長(zhǎng)方式：局限型（Ⅰ）、彌漫浸潤(rùn)型（Ⅱ－Ⅳ）依組織學(xué)特性：

毛細(xì)胞型（Ⅰ級(jí)，最常見于小腦半球；罕見于大腦半球）

室管膜下巨細(xì)胞星形細(xì)胞瘤型（Ⅰ級(jí)，伴發(fā)于結(jié)節(jié)性硬化，局限性生長(zhǎng)）

彌漫性星形細(xì)胞瘤（Ⅱ級(jí)，鈣化率20％）

間變性星形細(xì)胞瘤（Ⅲ級(jí)）

多形性膠貭母細(xì)胞瘤（Ⅳ級(jí)）

臨床成人多發(fā)生于幕上，出現(xiàn)癲癇，感覺或運(yùn)動(dòng)功能障礙、精神障礙、顱高壓等癥狀兒童和青少年多發(fā)生于幕下，易壓迫四腦室產(chǎn)生腦積水，顱高壓癥狀出現(xiàn)早。伴步態(tài)不穩(wěn)、眼球震顫等小腦癥狀具有年齡越大，惡性程度越高的傾向影像表現(xiàn)X線平片顱高壓，鈣化低度星形細(xì)胞瘤（Ⅱ級(jí)）良性：血管受壓移位、包繞惡性：腫瘤血管、腫瘤染色，A-V短路間變性星形細(xì)胞瘤（Ⅲ級(jí)）血管造影靜脈早現(xiàn)，提示惡性多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（Ⅳ級(jí)）CT平掃：基本改變?yōu)橐缘兔芏葹橹鞯幕祀s密度，少數(shù)可呈等高密度低級(jí)別者密度可均勻，邊界可清，可見鈣化（1/4），一般無出血。周圍水腫無或較輕。占位效應(yīng)輕高級(jí)別者，則密度不均，常見有壞死囊變、出血，鈣化少見。邊界不清，指狀水腫和占位效應(yīng)重增強(qiáng)：低級(jí)別者，強(qiáng)化不明顯或輕中度強(qiáng)化。高級(jí)別者常見顯著不均勻強(qiáng)化。由于常見壞死而環(huán)狀強(qiáng)化，環(huán)厚薄不均，可見壁結(jié)節(jié)CT表現(xiàn)Ⅰ、Ⅱ級(jí)星形細(xì)胞瘤腦內(nèi)低密度病灶，類似水腫腫瘤邊界多不清楚

90%瘤周不出現(xiàn)水腫，少數(shù)有輕度或中度水腫增強(qiáng)掃描常無明顯強(qiáng)化，少數(shù)表現(xiàn)為囊壁和囊內(nèi)間隔的輕微強(qiáng)化

右額葉星形細(xì)胞瘤（Ⅰ~Ⅱ級(jí)）

女性，26歲Ⅲ、Ⅳ級(jí)星形細(xì)胞瘤病灶密度：不均勻，以低密度為主。高密度常為出血或鈣化，但鈣化出現(xiàn)率僅為2.3～8%。低密度為腫瘤的壞死或囊變區(qū)，邊緣清楚光滑瘤周水腫：約90%增強(qiáng)掃描：不規(guī)則的環(huán)狀或者花環(huán)狀強(qiáng)化；環(huán)壁瘤結(jié)節(jié)；沿胼胝體向?qū)?cè)生長(zhǎng)則呈蝶狀強(qiáng)化占位征象：各級(jí)腫瘤均有，以Ⅲ～Ⅳ級(jí)占位征象顯著

左側(cè)枕、頂葉星形細(xì)胞瘤（Ⅱ~Ⅲ級(jí)）

女性，50歲小腦星形細(xì)胞瘤部位：80%位于小半球，20%位于小腦蚓部囊性者：平掃呈低密度，邊界清楚，增強(qiáng)后囊壁瘤節(jié)不規(guī)則強(qiáng)化實(shí)性者：呈不規(guī)則密度改變，伴壞死、囊變，增強(qiáng)后實(shí)性部分明顯強(qiáng)化

占位效應(yīng)：左小腦橋腦腳星形細(xì)胞瘤（Ⅰ級(jí)）

男性，20歲

MR表現(xiàn)Ⅰ、Ⅱ級(jí)星形細(xì)胞瘤腦內(nèi)占位性病變，邊緣不甚清楚T1WI低或略低信號(hào)，T2WI高信號(hào)周圍腦組織輕度水腫增強(qiáng)掃描同CT低度星形細(xì)胞瘤Gd-DTPA低度星形細(xì)胞瘤（Ⅱ級(jí)）右額葉星形細(xì)胞瘤（Ⅱ級(jí)）

女性，33歲

Ⅲ、Ⅳ級(jí)星形細(xì)胞瘤病灶信號(hào)不均勻，多見囊變、壞死、出血，呈混雜信號(hào)病灶邊緣不規(guī)則，邊界不清，可跨胼胝體向?qū)?cè)擴(kuò)散周圍腦組織水腫明顯，占位效應(yīng)顯著增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化，可呈不規(guī)則環(huán)狀或花環(huán)狀強(qiáng)化，在環(huán)壁上可見瘤節(jié)，若沿胼胝體向?qū)?cè)生長(zhǎng)則呈蝶狀強(qiáng)化

右額葉星形細(xì)胞瘤（Ⅲ-Ⅳ級(jí)）

男性，66歲

右額顳葉星形細(xì)胞瘤（Ⅲ級(jí)）

男性，54歲

腦腫瘤不同成分的ADC值高細(xì)胞密度和/或小細(xì)胞外間隙的實(shí)質(zhì)部分：ADC值<正常腦組織者，如淋巴瘤、PNET、某些膠質(zhì)母細(xì)胞瘤和轉(zhuǎn)移瘤等。腦腫瘤不同成分的ADC值低細(xì)胞密度和/或大細(xì)胞外間隙的實(shí)質(zhì)部分：ADC值>>正常腦組織者或接近于腦脊液ADC值，如II級(jí)星形細(xì)胞瘤、毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤和血管母細(xì)胞瘤等。膠質(zhì)瘤I級(jí)ADC值可高于腦實(shí)質(zhì)，膠質(zhì)細(xì)胞瘤惡性程度越高，ADC值有越低的趨勢(shì)，但I(xiàn)I級(jí)與III級(jí)之間有重疊ADC值與2～4級(jí)星形細(xì)胞瘤(WHO分級(jí))病理分級(jí)間存在負(fù)相關(guān)最近的研究表明，單憑ADC值，不能鑒別瘤周水腫與腫瘤浸潤(rùn)T1WIC-膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（例1）常規(guī)MRI，T1WIC+顯示一伴病灶周圍水腫的環(huán)狀增強(qiáng)病灶，提示可能為一伴中央壞死的惡性腫瘤（膠母細(xì)胞瘤）。在T1WIC-和FLAIR、T2WI上壞死分別為低和高信號(hào)。T1WIC+FLAIRT2WI高度惡性腫瘤？較大量瘤細(xì)胞浸潤(rùn)？液性壞死？何神經(jīng)束受犯？DWI膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（例1）假-DWIADCmapDWI、假-DWI和ADC圖分別顯示中央壞死區(qū)為低信號(hào)和高信號(hào)（液化之腫瘤壞死）；DWI顯示腫瘤實(shí)質(zhì)區(qū)呈高信號(hào)(T2透過效應(yīng))；瘤周水腫為等和略低信號(hào)，提示有較多腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)。T1WIC+信號(hào)與CSF相仿，提示液性壞死。膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（例1）ADCmapT1WIC+腫瘤壞死區(qū)ADC值(2.04Ｘ10-3mm2/s)甚高，約為腦實(shí)質(zhì)ADC值的3倍,提示為液化壞死。ADC值甚高，約為腦實(shí)質(zhì)ADC值的3倍,提示為液化壞死。膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（例1）ADCmapT1WIC+腫瘤實(shí)質(zhì)部分的ADC值為1.13－1.49Ｘ10-3mm2/s，正常腦實(shí)質(zhì)的ADC值為0.738－0.798Ｘ10-3mm2/s，瘤周水腫的ADC值為1.08Ｘ10-3mm2/s，與腫瘤實(shí)質(zhì)部分和腦實(shí)質(zhì)者相似，提示可能有較多腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)，因此首先考慮惡性腫瘤，特別是膠母細(xì)胞瘤。ADC值與腦實(shí)質(zhì)和腫瘤實(shí)質(zhì)者相仿，提示有較大量瘤細(xì)胞浸潤(rùn)，符合膠母細(xì)胞瘤。星形細(xì)胞瘤NAA顯著下降Cho顯著升高

Cr中等下降

NAA/Cr比值下降Cho/Cr比值升高

Cho:Cr

>2

低級(jí)星形細(xì)胞瘤波譜可以呈正常表現(xiàn)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤等惡性度高的腫瘤:可出現(xiàn)Lac峰。Cho/Cr：判斷腫瘤復(fù)發(fā)、殘存與術(shù)后瘢痕。以NAA/Cho及Cho/Cr反映腫瘤級(jí)別比較穩(wěn)定。ASTROCYTOMENAA降低，Cho升高

NAA/Cho<1Cho/Cr>23.2膽堿3.02肌酸ASTROBLASTOME3.2膽堿1.33乳酸TE144小腦星形細(xì)胞瘤囊性者呈T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)實(shí)性者呈不規(guī)則信號(hào)增強(qiáng)掃描后實(shí)性部分明顯強(qiáng)化，囊性者不強(qiáng)化，囊壁瘤結(jié)節(jié)有強(qiáng)化

左小腦半球星形細(xì)胞瘤（Ⅲ級(jí)）

男性，29歲

鑒別診斷無鈣化的少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤近期發(fā)病的腦梗死腦膿腫小腦星形細(xì)胞瘤鑒別：髓母細(xì)胞瘤、血管母細(xì)胞瘤比較影像學(xué)CT和MRI定位準(zhǔn)確性高，達(dá)85.8%顯示幕下腫瘤，MRI遠(yuǎn)勝過CT要顯示腫瘤與大血管的關(guān)系，可行血管造影、MRA及CTA

評(píng)價(jià)大多數(shù)情況下CT與MRI價(jià)值相當(dāng)，但對(duì)鈣化、新鮮出血的顯示，CT優(yōu)于MRI對(duì)其余如與血管關(guān)系、后顱