慢性阻塞性肺疾病

慢性支氣管炎

Chronicbronchitis

慢性阻塞性肺疾病（COPD）

chronicobstructivepulmonarydisease

主講：劉升明定義慢性支氣管炎：指氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床以咳嗽、咳痰為主要癥狀，或有喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間，連續(xù)2年或以上，并排除具有咳嗽、咳痰、喘息癥狀的其他疾病（如肺結(jié)核、肺膿腫、塵肺、支擴(kuò)、哮喘、慢性鼻咽炎、GERD、心臟病等）。慢性支氣管炎的病因

有害氣體和顆粒：吸煙、空氣污染及職業(yè)粉塵感染因素：細(xì)菌、病毒其他因素：免疫功能、氣道高反應(yīng)性、年齡大、氣候等慢性支氣管炎的臨床表現(xiàn)

癥狀：咳嗽、咳痰、喘息或氣急體征：可聞及啰音實(shí)驗(yàn)室檢查：胸片肺功能血常規(guī)痰液慢性支氣管炎診斷

咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發(fā)病持續(xù)三個(gè)月，連續(xù)兩年或以上，并排除其他可引起類似癥狀的慢性疾病。

慢性支氣管炎的臨床分期急性加重期、緩解期鑒別診斷支氣管哮喘嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎支氣管擴(kuò)張肺結(jié)核肺癌特發(fā)性肺纖維化其他引起慢性咳嗽的疾?。罕呛蟮瘟骶C合征、胃食管反流、慢性咽炎、充血性心力衰竭等慢性支氣管炎的治療

急性加重期：控制感染鎮(zhèn)咳祛痰平喘緩解期戒煙，減少污染物的吸入增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防感冒免疫調(diào)節(jié)劑慢性阻塞性肺疾?。璺危?/p>

chronicobstructivepulmonarydisease，COPD

定義COPD是以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，其氣流受限多呈進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺組織對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常慢性炎癥反應(yīng)有關(guān)。急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴(yán)重程度。

COPD與慢支、肺氣腫有密切關(guān)系慢支肺氣腫：指肺部終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞，而無(wú)明顯的纖維化。

463215肺氣腫COPD支氣管哮喘慢性支氣管炎內(nèi)為氣流受限COPD

COPD內(nèi)涵示意圖包括支擴(kuò)、彌漫性泛細(xì)支氣管炎、嚴(yán)重的間質(zhì)性肺疾病流行病學(xué)概況WHO資料顯示，COPD死亡率為所有死亡原因的第四位。根據(jù)世界銀行/WHO發(fā)表的研究，至2020年COPD將成為全球疾病死亡原因的第三位，將成為世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第五位。2001年4月美國(guó)國(guó)立心、肺、血液研究所（NHLBI）和WHO共同發(fā)表了《慢性阻塞性肺疾病全球倡議》（GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease,GOLD）。我國(guó)COPD患病率占40歲以上人群的8.2％，男女分別為12.4％、5.1％。病因和發(fā)病機(jī)制病因?qū)W環(huán)境因素宿主因素

吸煙職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)暴露史空氣污染呼吸道感染氣候寒冷社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況遺傳基因：如α1-AT缺乏、

GSTs、mEHPX、MMPs、TNF、HO-1等？植物神經(jīng)功能失調(diào)

氣道高反應(yīng)性?肺臟發(fā)育?慢支、COPDCOPD與吸煙Fletcher&Peto,BrMedJ.1977Jun25;1(6077):1645-8從未吸煙或?qū)ξ鼰煵幻舾性?5歲停止吸煙吸煙及對(duì)吸煙敏感1007550025255075年齡（年）FEV1(%，25歲時(shí))技能喪失死亡在65歲停止吸煙COPD發(fā)病機(jī)制

氧化應(yīng)激機(jī)制蛋白酶－抗蛋白酶失衡機(jī)制炎癥機(jī)制其他機(jī)制：自主神經(jīng)功能失調(diào)、營(yíng)養(yǎng)不良、氣溫變化蛋白酶

O2/H2O2等氧自由基生成增多中性粒細(xì)胞肺泡壁破壞（肺氣腫）發(fā)病機(jī)制抗蛋白酶系統(tǒng)破壞肺彈力纖維+

肺泡巨噬細(xì)胞吞噬功能下降

粘液分泌增多

纖毛運(yùn)動(dòng)減退

小氣道慢性炎癥氣道重塑氣道阻力增大反復(fù)感染氣流受限病理生理黏液高分泌纖毛功能失調(diào)氣流受限過(guò)度充氣氣體交換異常肺動(dòng)脈高壓慢性咳嗽和多痰病理生理標(biāo)志高碳酸血癥低氧血癥早期表現(xiàn)診斷關(guān)鍵肺血管收縮血管結(jié)構(gòu)重塑肺心病臨床表現(xiàn)－癥狀慢性咳嗽、咳痰、氣短或呼吸困難、喘息、胸悶其他癥狀：晚期常有體重下降、食欲減退、精神抑郁、焦慮等；合并感染時(shí)可咳血痰或咯血。臨床表現(xiàn)－體征叩診：過(guò)清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下移聽(tīng)診：呼吸音減弱，呼氣延長(zhǎng)，部分聞及干濕啰音視診：桶狀胸觸診：語(yǔ)顫減弱早期不明顯實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查肺功能檢查是判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)，對(duì)COPD的診斷、嚴(yán)重度評(píng)價(jià)、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)等均有重要意義。應(yīng)努力提供標(biāo)準(zhǔn)化的肺功能檢查。胸部X線檢查胸部CT檢查血?dú)鈾z查其他化驗(yàn)檢查肺功能檢查FEV1/FVC：是評(píng)價(jià)氣流受限的一項(xiàng)敏感指標(biāo)。吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC<0.70為確定存在持續(xù)氣流受限的界限。FEV1%預(yù)計(jì)值：是評(píng)價(jià)COPD嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)肺過(guò)度充氣：TLC↑、FRC↑、RV↑↑、VC↓DLco↓、DLco/VA↓肺功能檢查支氣管舒張?jiān)囼?yàn)在COPD中的價(jià)值：有利于鑒別COPD與支氣管哮喘可獲知患者能達(dá)到的最佳肺功能狀態(tài)與預(yù)后有更好的相關(guān)性可預(yù)測(cè)患者對(duì)支氣管舒張劑和吸入皮質(zhì)激素的治療反應(yīng)。實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查肺功能檢查胸部X線檢查胸片改變對(duì)COPD診斷缺乏特異性，主要作為確定肺部并發(fā)癥及與其他疾病（如肺間質(zhì)纖維化、肺結(jié)核等）鑒別。胸部CT檢查血?dú)鈾z查其他化驗(yàn)檢查胸部X線檢查早期無(wú)異常肺紋理增粗、紊亂肺氣腫：可見(jiàn)肺透光度增加，肺紋理稀少，肋間隙增寬，橫膈低平實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查肺功能檢查胸部X線檢查胸部CT檢查一般不作為COPD常規(guī)檢查，可看到慢阻肺的小氣道病變、肺氣腫及并發(fā)癥的表現(xiàn)。主要用于鑒別診斷。血?dú)鈾z查其他化驗(yàn)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查肺功能檢查胸部X線檢查胸部CT檢查血?dú)鈾z查確定有無(wú)低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿失衡及呼吸衰竭類型。其他化驗(yàn)檢查其他化驗(yàn)檢查合并感染時(shí)WBC及N↑；低氧血癥時(shí)出現(xiàn)紅細(xì)胞增多癥。痰涂片、培養(yǎng)暴露于危險(xiǎn)因子煙草職業(yè)室內(nèi)/室外污染肺功能測(cè)定診斷線索癥狀咳嗽咳痰呼吸困難診斷臨床癥狀：部分患者無(wú)臨床癥狀高危因素史體征肺功能檢查：存在持續(xù)氣流受限是診斷COPD的必備條件。吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC<0.70為確定存在持續(xù)氣流受限的界限。COPD的綜合評(píng)估評(píng)估癥狀采用肺功能檢查評(píng)估氣流受限程度評(píng)估急性加重的風(fēng)險(xiǎn)合并癥的評(píng)估m(xù)MRC問(wèn)卷

(改良版英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸困難問(wèn)卷)0：只在劇烈活動(dòng)時(shí)感到呼吸困難1：在平地快走或上緩坡時(shí)感到呼吸困難2：由于呼吸困難，在平地行走時(shí)比同齡人慢或需要停下來(lái)休息3：平地行走約100米或數(shù)分鐘后需要停下來(lái)喘氣4：因?yàn)槊黠@呼吸困難而不能離開(kāi)家，或者穿衣服時(shí)也感到氣短mMRC分為0～4級(jí)CAT問(wèn)卷CCQ（clinicalCOPDQuestionnaire)COPD臨床問(wèn)卷2GOLDCCQ問(wèn)卷主要包括10個(gè)項(xiàng)目，分別對(duì)癥狀、功能和精神狀態(tài)進(jìn)行評(píng)分。GOLD2013更新版中：CCQ0～1分的患者歸入A和C組（少癥狀組）CCQ＞1分的患者歸入B和D組（多癥狀組）CCQ的意義：有利于更全面、客觀、有效地評(píng)估COPD臨床癥狀vanderMolenT,etal.HealthQualLifeOutcomes.2003;1:13慢阻肺臨床問(wèn)卷（CCQ）平均來(lái)說(shuō)，在過(guò)去的1周里，您有多少時(shí)間感到或者存在：完全沒(méi)有幾乎沒(méi)有小部分部分大部分絕大部分全部時(shí)間0%1～20%20～40%40～60%60～80%80～99%100%1、休息時(shí)氣促□0□1□2□3□4□5□62、活動(dòng)時(shí)氣促□0□1□2□3□4□5□63、擔(dān)心感冒或氣促加重□0□1□2□3□4□5□64、因呼吸問(wèn)題心情郁悶□0□1□2□3□4□5□65、咳嗽□0□1□2□3□4□5□66、咳痰□0□1□2□3□4□5□6平均來(lái)說(shuō)，在過(guò)去的1周里，您因?yàn)楹粑矫娴膯?wèn)題，下列活動(dòng)受到限制的程度:（以不受限為0分，完全受限為100分，選擇您下列活動(dòng)受到限制的分?jǐn)?shù)段）不受限很輕微受限輕微受限中度受限明顯受限嚴(yán)重受限完全受限01-2020-4040-6060-8080-991007、較大強(qiáng)度的體力活動(dòng)（如爬樓梯、急步行走、體育運(yùn)動(dòng)）□0□1□2□3□4□5□68、中等強(qiáng)度的體力活動(dòng)（如散步、家務(wù)、購(gòu)物）□0□1□2□3□4□5□69、在家的日?；顒?dòng)(如穿衣，洗澡）□0□1□2□3□4□5□610、社會(huì)活動(dòng)（如聊天、帶小孩、拜親訪友）□0□1□2□3□4□5□6慢阻肺臨床問(wèn)卷（CCQ）COPD氣流受限嚴(yán)重程度的肺功能分級(jí)肺功能分級(jí)

分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)GOLD1級(jí)：輕度FEV1≥80%預(yù)計(jì)值GOLD2級(jí)：中度50%≤FEV1<80%預(yù)計(jì)值GOLD3級(jí)：重度30%≤FEV1<50%預(yù)計(jì)值GOLD4級(jí)：極重度FEV1<30%預(yù)計(jì)值COPD急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估急性加重的高風(fēng)險(xiǎn)：上一年發(fā)生2次及以上急性加重或上一年發(fā)生1次及以上住院的急性加重FEV1<50%預(yù)計(jì)值A(chǔ)BCDMRC0-1MRC≥2CAT<10CAT≥10GOLD2013穩(wěn)定期的綜合評(píng)估低風(fēng)險(xiǎn)高風(fēng)險(xiǎn)≥2急性加重/年或FEV1<50%預(yù)計(jì)值<2急性加重/年或FEV1≥50%預(yù)計(jì)值少癥狀多癥狀采用擇重的原則或≥1住院的急性加重CCQ<1.0CCQ≥1.0COPD常與其它疾病并存，對(duì)疾病預(yù)后有重要影響。同時(shí)，COPD與其合并癥間具有相關(guān)性，合并癥的風(fēng)險(xiǎn)亦是導(dǎo)致COPD癥狀加重的危險(xiǎn)因素。COPD與合并癥COPD合并癥

心血管系統(tǒng)

-充血性心力衰竭-心律失常-缺血性心臟病-系統(tǒng)性高血壓代謝-糖尿病骨科-骨質(zhì)疏松消化系統(tǒng)-潰瘍病血液系統(tǒng)-惡性腫瘤-貧血癥精神系統(tǒng)

-抑郁-焦慮眼科評(píng)估COPD的合并癥AgustiA&JardimJ.PersonalCommunication尋找尋找COPD合并癥COPD病程分期急性加重期(AECOPD)：是指患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變基礎(chǔ)COPD的常規(guī)用藥者，通常在疾病過(guò)程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和(或)喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏液膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。

穩(wěn)定期：指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。并發(fā)癥慢性呼吸衰竭自發(fā)性氣胸慢性肺源性心臟病緩解癥狀提高運(yùn)動(dòng)耐量提高生活質(zhì)量預(yù)防疾病進(jìn)展防治急性加重降低死亡率控制癥狀減少風(fēng)險(xiǎn)COPD的治療目標(biāo)治療要點(diǎn)聯(lián)合評(píng)估COPD患者癥狀和加重風(fēng)險(xiǎn)是COPD藥物和非藥物治療的基礎(chǔ)。COPD管理(非藥物干預(yù))

患者分類基本措施推薦措施依據(jù)當(dāng)?shù)刂改献们榭紤]A戒煙(可以包括藥物治療)體力活動(dòng)接種流感疫苗、肺炎球菌疫苗B-D戒煙(可以包括藥物治療)肺康復(fù)治療體力活動(dòng)接種流感疫苗、肺炎球菌疫苗48GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease,revised2011COPD與吸煙Fletcher&Peto,BrMedJ.1977Jun25;1(6077):1645-8從未吸煙或?qū)ξ鼰煵幻舾性?5歲停止吸煙吸煙及對(duì)吸煙敏感1007550025255075年齡（年）FEV1(%，25歲時(shí))技能喪失死亡在65歲停止吸煙COPD的藥物治療（GOLD2013）病人分組首選治療首選替代藥物其他A低危、較少癥狀SAMAprn或SABAprnLAMA或LABA或SABA+SAMA茶堿B低危、較多癥狀LAMA或LABALAMA+LABA茶堿SABA+/或SAMAC高危、較少癥狀I(lǐng)CS+LABA或LAMALABA+LAMA或LABA+PDE4-I或LAMA+PDE4-I茶堿SABA+/或SAMAD高危、較多癥狀I(lǐng)CS+LABA和/或LAMAICS+LAMA+LABAICS+LABA+PDE4-ILAMA+PDE4-ILAMA+LABA茶堿SABA+/或SAMA羧甲司坦長(zhǎng)期家庭氧療（LTOT）作用：能改善患者呼吸困難等癥狀、糾正低氧血癥、降低肺動(dòng)脈壓、提高運(yùn)動(dòng)能力、減少入