抗心律失常藥物臨床應(yīng)用的現(xiàn)代觀點(diǎn)及護(hù)理講稿

抗心律失常藥物臨床應(yīng)用的現(xiàn)代觀點(diǎn)及護(hù)理

安徽省立醫(yī)院心內(nèi)科曹教育

1心律失常治療現(xiàn)狀

抗心律失常藥物分類

抗心律失常藥物的再評價(jià)

抗心律失常藥物在臨床應(yīng)用中某些具體問題抗心律失常藥物應(yīng)用的未來趨勢

主要內(nèi)容2一心律失常治療現(xiàn)狀

心律失常十分常見，可發(fā)生在健康人群，更常發(fā)生在有器質(zhì)性心臟病和充血性心衰患者，大部分心臟性猝死是心律失常，尤其是室性快速心律失常引起。美國心臟性猝死30萬/年。我國冠心病發(fā)病率相對較低，但人口總數(shù)大，估計(jì)心臟性猝死發(fā)生率數(shù)字至少不低于美國。

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心律失常的治療策略主要包括兩個(gè)方面：藥物治療及非藥物治療均取得了長足的發(fā)展，但用抗心律失常藥物治療來預(yù)防心臟性猝死的結(jié)果，是令人失望的。有對照試驗(yàn)顯示:對有器質(zhì)性心臟病或心衰患者，應(yīng)用I類抗心律失常藥物增加病死率。一心律失常治療現(xiàn)狀4

近20年來，心律失常治療方面的最大發(fā)展是導(dǎo)管消融技術(shù)的廣泛開展和ICD的臨床應(yīng)用。

RFCA術(shù)治療房室折返室上性心動過速成功率高。國內(nèi)外學(xué)者報(bào)道均95％以上。

ICD植入作為心臟性猝死的二級預(yù)防甚至一級預(yù)防的效果，明顯優(yōu)于藥物治療組。ICD治療已成為預(yù)防心臟性猝死的第一選擇。一心律失常治療現(xiàn)狀5與心律失常的非藥物治療的輝煌相比，藥物治療遜色許多，但在臨床實(shí)踐中，尤其在發(fā)展中國家，包括我國，心律失常的藥物治療仍有其地位。一心律失常治療現(xiàn)狀6主要由于：我國用來支付醫(yī)療費(fèi)用的預(yù)算有限，醫(yī)保尚待完善。

ICD價(jià)格昂貴，許多患者難以承受。

術(shù)需要完善設(shè)備和專業(yè)醫(yī)護(hù)人員，基層醫(yī)院很難推廣。藥物治療一次性投資小，使用方便，這是藥物治療的一大優(yōu)勢。一心律失常治療現(xiàn)狀7二抗心律失常藥物分類1．VanghanWilliams分類2．西西里島分類當(dāng)今國內(nèi)外仍然沿用1971年VaughanWilliams提出的，后經(jīng)Harrision修改的分類方法，抗心律失常藥物分為四類，現(xiàn)分別作一評價(jià)。見表1。8Ⅰ類膜穩(wěn)定劑Ia

奎尼丁房早，室早，AF，Af，WPW，VT房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速胃腸道反應(yīng)視聽覺障礙，血小板減少，

Tdp，暈厥，低血壓,Ib

利多卡因慢心律Ic

心律平AMI或室速，VF復(fù)蘇后防止復(fù)發(fā)室性心律失常各種類型室上速、室早、難治性致命性室速神態(tài)改變：意識模糊、譫妄、昏迷，感覺異常惡心、嘔吐、運(yùn)動失調(diào)，低血壓，心動過緩胃腸道反應(yīng)，視力模糊，眩暈，味覺障礙，致支氣管痙攣，致心律失常表1AAD分類9

Ⅱ類β受體阻滯劑美托洛爾AFAf時(shí)減慢心室率加劇哮喘，間歇性跛行比索洛爾房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速、洋地黃中毒引起的心動過速、室早、長Q-T間期綜合癥、AMI后糖尿病患者可致低血糖，乏力，低血壓，心動過緩，心衰表1AAD分類10Ⅲ類延長動作電位胺碘酮各種室上性與室性快速心律失常，WPW肥厚性心肌病，AMI后室性心律失常，復(fù)蘇后預(yù)防室性心律失常復(fù)發(fā)肺纖維化，轉(zhuǎn)氨酶升高光敏，角膜色素沉著胃腸道反應(yīng)，甲亢，甲減，心動過緩，偶發(fā)TdpⅣ類鈣通道阻滯劑維拉帕米各種折返性室上性心動過速，WPW利用房室結(jié)作為通道的房室折返性心動過速，AfAF減慢心室率，特發(fā)性室速偶有肝毒性，增加地高辛濃度，可引起低血壓，心動過緩，AVB，心博停頓，禁用：嚴(yán)重心衰，Ⅱ-Ⅲ0AVB、SSS、心源性休克及其他低血壓狀態(tài)表1AAD分類11藥物分類Ⅰ類：鈉通道阻滯藥

Ia類

奎尼丁、普魯卡因胺

Ib類利多卡因、苯妥英鈉、美西律

Ic類普羅帕酮、氟卡尼Ⅱ類：β-ADR阻斷藥普萘洛爾、美托洛爾等Ⅲ類：延長APD藥胺碘酮、索他洛爾、多非利特Ⅳ類：鈣通道阻滯藥維拉帕米、地爾硫卓其他類藥：腺苷12三抗心律失常藥物的再評價(jià)評價(jià)抗心律失常藥物的標(biāo)準(zhǔn)，主要看應(yīng)用后是否達(dá)到預(yù)期的目的，而治療心律失常目的：1．緩解癥狀。2．改善生活質(zhì)量。3．預(yù)防因心律失常發(fā)生的死亡。4．延長生存期。13I類抗心律失常藥物現(xiàn)代治療觀點(diǎn)

Ia類可用于治療和預(yù)防快速心律失常，但預(yù)防房撲耐受性不如胺碘酮好.

也可抑制室性心律失常，對于器質(zhì)性心臟病患者禁忌使用，因?yàn)橹滦穆墒СＮｋU(xiǎn)增高.

因此，只作為二線或三線藥用來對Af和其他性快速心律失常長期治療.

Ia類可導(dǎo)致QT間期延長，可能導(dǎo)致Tdp

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Ib類藥：不建議作AMI時(shí)預(yù)防性應(yīng)用利多卡因。對血流動力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動過速，在使用利多卡因之前，先用胺碘酮，慢心律已不被廣泛應(yīng)用。I類抗心律失常藥物現(xiàn)代治療觀點(diǎn)15

Ic類藥：可治療房速、AF、Ａf。一般不用來治療有器質(zhì)性心臟病患者的房性或室性快速心律失常。臨床試驗(yàn)顯示：在室性心律失?；颊?，Ic類藥增加發(fā)生致命的猝死心血管事件的危險(xiǎn)，一般發(fā)生在CHD。在急性心肌缺血或AMI后，Ic類藥增加室性心律失常危險(xiǎn)。I類抗心律失常藥物現(xiàn)代治療觀點(diǎn)16I類抗心律失常藥物評價(jià)：單獨(dú)應(yīng)用I類藥物治療心律失常，可使病死率增加。I類藥物的近期療效還是好的，但長期應(yīng)用，增加病死率。I類藥物加β－受體阻滯劑，可降低病死率。心衰并心律失常患者，應(yīng)用奎尼丁后，也使病死率增加。國外認(rèn)為：I類藥物是魔鬼，盡量不用或慎用17（二）II類抗心律失常藥物現(xiàn)代治療觀點(diǎn)：有內(nèi)在活性的β－受體阻滯劑療效差，盡量少用。β1受體選擇性強(qiáng)的阻滯劑（美多心安等），抗心律失常療效差。非選擇性且無內(nèi)在活性的β－受體阻滯劑（卡維地洛、心得安）抗心律失常療效好。18Ⅱ類抗心律失常藥物評價(jià)心衰＋心律失常患者，應(yīng)用β－受體阻滯劑好，可使病死率降低。心衰＋心律失?；颊撸瑧?yīng)用β－受體阻滯劑＋ACEI，可改善預(yù)后。無心衰的心律失?；颊?，應(yīng)用β－受體阻滯劑，療效差。19Ⅱ類抗心律失常藥物評價(jià)心衰而無心律失常患者，應(yīng)用卡維地洛，可使病死率降低。高血壓合并持續(xù)性Af復(fù)律后，服用β－受體阻滯劑后1個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率最低，對復(fù)律后維持竇性心律效果比特發(fā)性Af好20Ⅲ類ＡＡＤ藥物應(yīng)用的現(xiàn)狀：Ⅲ類藥物＋I(xiàn)CD聯(lián)用日趨增多，這可減少ICD放電頻率Ⅲ類藥物越來越多地用于預(yù)防Af和AF發(fā)生Ⅲ類藥物用于心臟手術(shù)后陣發(fā)性室速的發(fā)生具有重要作用。靜注胺碘酮治療不穩(wěn)定性竇性心律失常有療效靜注胺碘酮搶救心臟驟停正在研究中21Ⅲ類藥物應(yīng)用以下病人：頻發(fā)或反復(fù)室早患者左室功能損害患者具有上述兩類特征患者Af、AF患者22Ⅲ類藥物最主要的也是當(dāng)前應(yīng)用最廣泛的是胺碘酮，它是強(qiáng)效、長效、廣譜抗心律失常藥物胺碘酮作用特點(diǎn)：是K+、Na+Ca2+通道阻滯劑，是β、α受體阻滯劑。胺碘酮藥動學(xué)特點(diǎn)：吸收慢，半衰期長（60余天），排泄慢，作用持久，高度脂溶性，主要經(jīng)肝臟代謝，幾乎不經(jīng)腎臟清除。23胺碘酮為目前廣為推薦靜脈使用終止室性心律失常的藥物。靜注胺碘酮有效劑量范圍廣，首次150MG/10分鐘（V），若VT不終止，隔5-10分鐘可重復(fù)150MG，室速終止后靜滴，1MG/分鐘維持6h，再改用0.5MG/分鐘維持,24h總量<2000MG.24Ⅲ類抗心律失常藥物現(xiàn)代治療觀點(diǎn)：1985年美國FDA準(zhǔn)許胺碘酮治療危及生命的室性心律失常。CASCAde試驗(yàn)確立了胺碘酮用于心臟性猝死地二級預(yù)防EMIAT（歐洲AMI胺碘酮試驗(yàn)）和加拿大胺碘酮AMI心律失常試驗(yàn)（CAMIAT）評定了在左室功能不良或有頻發(fā)室早AMI患者，胺碘酮對心臟性猝死地一級預(yù)防上的功效。25胺碘酮對室顫復(fù)蘇和心臟性死亡顯著減少，2000年心肺復(fù)蘇指南將胺碘酮列為除顫無效地VF患者首選改善電治療藥物，位于利多卡因之前。院外心臟驟?；颊咴诩痹\室靜脈應(yīng)用胺碘酮比利多卡因存活率改善。在Af患者應(yīng)用胺碘酮對維持竇性心律有效心臟外科手術(shù)前口服和手術(shù)剛開始靜脈應(yīng)用胺碘酮可減少術(shù)后Af發(fā)生率（10－65％）26Ⅲ類抗心律失常藥物評價(jià)：用于心律失常治療，可使病死率下降尤其當(dāng)HR≥90bpm，可明顯降低病死率，當(dāng)

HR＜90bpm，病死率下降不明顯可用于高危心?；蛐乃ズ喜⑿穆墒С；颊撸盟?年，可使總病死率下降13％，使心律失常病死率下降1/327胺碘酮＋β—β聯(lián)合用藥：

EMIAT及CAMIAT顯示：應(yīng)用預(yù)防量的胺碘酮＋β—β，可明顯降低心梗后高危人群的心梗性死亡地危險(xiǎn)性。降低心律失常性心臟性死亡的危險(xiǎn)性，及降低復(fù)蘇后心臟停跳的危險(xiǎn)性，雖然兩藥可引起心動過緩，但病人能耐受。28胺碘酮用于非缺血性（DCM）心肌病，可降低心律失常病死率，使猝死率下降29％，使總死率下降3％胺碘酮的副作用：總的來說是安全的尤其有器質(zhì)性心臟病心力衰竭時(shí),當(dāng)應(yīng)用其他AAD有疑慮時(shí),AM不失為一個(gè)有效的抗Af抗VT/VF的藥物,他的促心律失常、負(fù)性肌力作用均低于其他AAD。但遠(yuǎn)期應(yīng)用心外不良反應(yīng)表現(xiàn)突出，表現(xiàn)在肺、甲狀腺、肝、神經(jīng)、皮膚等方面。因此AM選用時(shí)需嚴(yán)格指征和定期隨訪。

29表2胺碘酮的不良反應(yīng)不良反應(yīng)靶器官發(fā)生率（％）診斷處理肺1－20咳嗽X線：局限性或彌漫性浸潤C(jī)O彌散功能降低一般須停藥糖皮質(zhì)激素胃腸30惡心、食欲下降、便秘減量癥狀可緩解肝15－50天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶和丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高正常2倍排除其他原因停藥、觀察甲狀腺1－22甲減甲狀腺素＜3甲亢糖皮質(zhì)激素丙基硫氧嘧啶或他巴睉甲狀腺切除皮膚＜10呈藍(lán)色改變解釋避光25－75光敏感避光30神經(jīng)3-30共濟(jì)失調(diào)，感覺異常末梢神經(jīng)炎，記憶力下降一般與劑量有關(guān)，減量后可減輕或消除癥狀眼＜1視神經(jīng)炎停藥心臟5心動過緩AVB減量或停藥，起博器＜1致心律失常停藥生殖＜1附睪炎可自行緩解表2胺碘酮的不良反應(yīng)31靜注胺碘酮注意事項(xiàng)需在嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)下應(yīng)用劑量要準(zhǔn)確，盡量用輸液泵胺碘酮溶液為酸性，最好不用GS，而用NS配置避免靜脈炎，最好選中心V負(fù)荷量不宜過快，以免低血壓每日記錄總量，靜脈應(yīng)用每日至少做一次EKG，記錄HR、PR、QRS、QT參數(shù)32口服胺碘酮注意注意隨訪，最好每月一次隨訪中除常規(guī)檢查外，應(yīng)定期做EKG，每半年查甲狀腺功能，肝功能，每年攝胸片，必要時(shí)行DCG隨訪中詢問有關(guān)咳嗽、呼吸困難、肺部聽診中注意有無爆裂音，以便及早發(fā)現(xiàn)肺纖維化．口服用藥后QT延長是藥物效應(yīng)表現(xiàn)，一般不需停藥只有發(fā)生低鉀時(shí)，與其他延長QT藥物協(xié)同時(shí)，才可能產(chǎn)生Tdp

33Ⅳ類抗心律失常藥物評價(jià)：在鈣通道阻滯劑中，唯一對心律失常有益的是異搏定，其他均增加病死率，尤其長期應(yīng)用時(shí)，異搏定應(yīng)用于快速型心律失常，有效率高，且能降低病死率。34異搏定適應(yīng)癥室上速：IV轉(zhuǎn)復(fù)成功率60－90％

AVNRT：可終止發(fā)作

AVRT：可終止或預(yù)防發(fā)作

SANRT：轉(zhuǎn)復(fù)有效房早：一般無效室速：特發(fā)性室速；十分有效觸發(fā)活動多形性室速；十分有效繼發(fā)于AMI自主性室速；有效35四

抗心律失常藥物在臨床應(yīng)用中某些具體問題心臟驟停復(fù)蘇后病人，在維持竇性心律時(shí)，不宜使用鈣拮抗劑，因該藥可阻止竇性心律重建。36四抗心律失常藥物在臨床應(yīng)用中某些具體問題對CHD病人抗心律失常藥物應(yīng)用缺血性心臟病＋室早，不需抗心律失常藥物治療心絞痛＋頻發(fā)室早，不必抗心律失常藥物治療，可試用β－β

缺血性心臟?。珖?yán)重心律失常，應(yīng)用β－β較好，也可用胺碘酮，或β－β＋胺碘酮更好37四抗心律失常藥物在臨床應(yīng)用中某些具體問題

房顫的藥物治療房顫的心室律控制藥物轉(zhuǎn)復(fù)房顫維持竇性心律起搏器患者ＡＡＤ選擇AM的治療房顫進(jìn)展38房顫的心室律控制

滿意心室律控制應(yīng)休息時(shí)６０－８０次／分，中度活動后控制90-115次/分；心室率控制首選β受體阻滯劑、維拉帕米及洋地黃；對上述藥物無效者可選用其它抗交感活性的藥物，ＡＭ或非藥物治療；

β受體阻滯劑、維拉帕米或地爾硫卓對年輕人更有效，β受體阻滯劑和維拉帕米還可同時(shí)增強(qiáng)抗心律失常藥物效果；對于高血壓病缺血性心臟病患者首選β受體阻滯劑，而心功能不全者首選洋地黃．39藥物轉(zhuǎn)復(fù)房顫轉(zhuǎn)復(fù)竇律最有效的口服藥物維Ⅰ類ＡＡＤ，尤其是普羅帕酮在平均４小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)竇律成功率高達(dá)７０－８０％；口服ＡＭ負(fù)荷量４－６周后，轉(zhuǎn)復(fù)成功率為２５％急性房顫（小于４８小時(shí)）轉(zhuǎn)律，ＡＭ與Ⅰｃ類藥物比較，靜注ＡＭ與Ⅰｃ類藥物轉(zhuǎn)復(fù)率相似，但早期（１小時(shí)內(nèi)）Ⅰｃ類高于ＡＭ，而２４小時(shí)后的轉(zhuǎn)復(fù)成功率ＡＭ略優(yōu)于Ⅰｃ類．40維持竇性心律對于陣發(fā)性或持續(xù)性房顫者，轉(zhuǎn)復(fù)后若無ＡＡＤ干預(yù)只有２５％患者一年后維持竇律，而即使服用ＡＡＤ，也只有半數(shù)可維持竇性；無器質(zhì)性心臟病患者，Ⅰｃ類最安全，有心衰者，ＡＭ最好，對房顫伴心衰者地高辛首選．41起搏器患者ＡＡＤ選擇由于Ⅰ類AAD尤其是Ⅰｃ類能明顯提高起搏閾值，可以盡量使用對起搏器閾值小的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ類AAD。若必須用Ⅰ類AAD時(shí)，應(yīng)避免大劑量使用；用藥期間應(yīng)心電監(jiān)護(hù)，合理設(shè)置起搏器能量，盡量選擇輸出能量高的起搏器。42AM的治療房顫進(jìn)展臨床研究表明，AM與β受體阻滯劑合用，心律失常及猝死危險(xiǎn)性較單用明顯下降；AM與ARB合用，可使維持竇性心律明顯升高，未發(fā)房顫者的生存率明顯高于復(fù)發(fā)者；心臟手術(shù)后，房顫發(fā)生率20-25%，多發(fā)術(shù)后2-3天，在手術(shù)前后用AM預(yù)防取得療效。43四抗心律失常藥物在臨床應(yīng)用中某些具體問題Af時(shí)用藥問題（1）Ⅰ類藥物須謹(jǐn)慎，可增加死亡率（2）Ⅱ類及Ⅳ類抗心律失常藥療效不佳（3）Ⅲ類藥物（胺碘酮）小量應(yīng)用安全有效44四抗心律失常藥物在臨床應(yīng)用中某些具體問題胺碘酮在Af中的應(yīng)用指征：（1）Af＋EF＜0.3

（2）Af＋心衰（3）Af＋CHD

（4）Af＋DCM或肥厚室心肌病45在以上指征中，（左室CO下降，HF，有器室性心臟?。坏┌l(fā)生Af

，應(yīng)用胺碘酮是安全有效的．Af轉(zhuǎn)復(fù)后，竇律維持：胺碘酮維持竇律好，特別是有心衰者。心臟外科手術(shù)，預(yù)防Af發(fā)生：選用胺碘酮好，及既安全又有效，Ⅰ類不宜應(yīng)用，地高辛、異搏定、β－β無效的46四抗心律失常藥物在臨床應(yīng)用中某些具體問題我國當(dāng)前應(yīng)用抗心律失常藥物的觀點(diǎn)

Ⅰ類AAD，不能用于室性心律失常遠(yuǎn)期預(yù)防，在國內(nèi)限制使用，盡量減少應(yīng)用幾率

Ⅱ類AAD，β－β可用于遠(yuǎn)期防治，猝死率有所降低

Ⅲ類AAD，即胺碘酮提示可降低心律失常死亡，但對總體死亡率影響不大，只用于二級預(yù)防。它在遠(yuǎn)期預(yù)防猝死效果不及ICD，不能植入ICD者，可作為替代治療

47我國當(dāng)前應(yīng)用抗心律失常藥物的觀點(diǎn)消融治療可治愈部分室速，但需嚴(yán)格選擇并例，技術(shù)有待改進(jìn)鎂鉀鹽在低鉀引起的LQTS中終止Tdp才有效，其他藥物在國內(nèi)尚無用于終止VT/VF發(fā)作的經(jīng)驗(yàn)終止室速、室顫藥物有限：胺碘酮為首選，利多卡因還可以用，心律平應(yīng)有限制應(yīng)用。48因此在VT/VF防治中，β－β為常規(guī)用藥，至于AAD藥，有循征依據(jù)僅有胺碘酮，也許ICD＋β－β，必要時(shí)配合胺碘酮是目前VT/VF猝死防治最佳措施。49五抗心律失常藥物應(yīng)用的未來趨勢抗心律失常藥＋非藥物協(xié)同應(yīng)用如：AAD+ICDRFCA+ICD+胺碘酮等50其應(yīng)用理由：一起應(yīng)用，可降低除顫閥，提高致顫閥一起應(yīng)用，可降低心動過速頻率，增加ATP效應(yīng)，減少發(fā)作次數(shù)一起應(yīng)用，可增加藥物有效作用而減少副作用非抗心律失常藥物的應(yīng)用，ASA與華法令應(yīng)用可分別使死亡率降24％及31％，故在抗心律失常治療中，應(yīng)配合應(yīng)用此兩種藥。51將來，AAD仍有重要任務(wù)AAD可以避免或減少ICD放電用非藥物治療方法尚無可靠的治愈結(jié)果前，仍需AAD維持竇性心律可改善患者的生活質(zhì)量，僅有心室率控制是不夠滿意的，AAD仍有需要。受需要AAD的驅(qū)動，Ⅲ類藥物研究開發(fā)將繼續(xù)進(jìn)行，已有新的AAD如：多菲賴特、依布利特。52Ⅲ類藥物新成員伊布利特（Ibulitide）

主要藥理作用為抑制K+外流（Ikr）和激活慢鈉內(nèi)流，為當(dāng)前轉(zhuǎn)復(fù)房顫/房撲最有效的藥物。對心功能無抑制作用，故可用于器質(zhì)性心臟病和心功能不全患者，

尚無口服制劑。

53伊布利特適應(yīng)證主要用于轉(zhuǎn)復(fù)持續(xù)性房撲/房顫，對房撲的有效率高于房顫。一些隨機(jī)臨床試驗(yàn)顯示，＜90d的房撲、房顫，伊布利特的轉(zhuǎn)復(fù)率分別為70%、50%和50%、30%，療效高于索他洛爾、普羅帕酮，不亞于胺碘酮。＞90d