呼吸機臨床護理2014.4.17

呼吸機的臨床護理應用

福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學科>>趙力機械通氣概述1機械通氣報警觀察2機械通氣護理風險防范3呼吸動作原理：肺泡-大氣壓差吸氣呼氣呼氣時則相反，膈肌放松膈向上回復,肋間肌放松肋骨向內回復,使胸腔的體積縮小。胸腔體積變小，氣壓大，氣體從肺排出。吸氣時膈肌收縮帶動膈往下運動,肋間肌收縮帶動肋骨往外運動,使胸腔的體積擴大。同等質量的氣體,體積增大則壓力變小，所以肺中的氣壓變?。ㄐ∮诖髿鈮海?則人體周圍環(huán)境中的空氣因為壓力差的作用而進入肺中。呼吸機工作原理電源斷開報警切換故障報警氧分壓肺活量計濕潤器/霧化器氧源壓力報警濕度水平面?zhèn)鞲衅魑鼩鈿庠催^濾器空氣氧氣氣道壓力安全閥通氣機控制的呼吸閥呼出氣體機械動力呼吸機本質上是一種氣體開關，控制系統(tǒng)通過氣體流向的控制，完成輔助通氣功能。肺泡-大氣壓差呼吸機的功能改善通氣和換氣功能1糾正低氧血癥，糾正低碳酸血癥與高碳酸血癥2減少呼吸肌做功，降低呼吸功耗3預防性機械通氣，可作為呼吸衰竭的預防性治療4呼吸機一般結構一般結構主機空氣壓縮機外部管道系統(tǒng)正壓呼吸控制器、通氣模式控制器、持續(xù)氣流控制器、空氧混合器、壓力感受器、流量感受器、呼氣末正壓發(fā)生器、觸發(fā)裝置、閥門系統(tǒng)、報警及監(jiān)測裝置等（由微電腦及電路等控制）。中心供空氣時不需要工作。吸氣管道（inspiratorytube）、氣體加溫濕化裝置（humidifier）、呼氣管道（expiratorytube）、集水杯。監(jiān)測界面設置界面報警調節(jié)界面參數(shù)界面呼吸機使用適應癥通氣泵衰竭：呼吸中樞沖動發(fā)放減少和傳導障礙；胸廓的機械功能障礙；呼吸肌疲勞。換氣功能障礙：功能殘氣量減少；V/Q比例失調；肺血分流增加；彌散障礙。需強化氣道管理者：保持氣道通暢，防止窒息；使用某些有呼吸抑制的藥物時。

呼吸機使用適應癥的判斷判斷是否行機械通氣可參考以下條件：呼吸衰竭一般治療方法無效者；呼吸頻率大于35～40次/分或小于6～8次/分；呼吸節(jié)律異?；蜃灾骱粑⑷趸蛳В缓粑ソ甙橛袊乐匾庾R障礙；嚴重肺水腫；PaO2小于50mmHg,尤其是吸氧后仍小于50mmHg；PaCO2進行性升高，pH動態(tài)下降。呼吸機使用相對禁忌癥禁忌癥大咯血未引流的氣胸與縱隔隔膜積氣低血壓（在血容量未糾正之前）肺氣腫大量胸腔積液肺大泡急性心梗伴有心功能不全者。但氣胸、支氣管胸膜瘺、急性心梗、心功能不全者，必要時可使用高頻通氣。機械通氣概述1機械通氣報警觀察2機械通氣護理風險防范3呼吸機報警時

我們應該怎么辦？觀察Observation

判斷Judgment處理Action呼吸機報警處理步驟問病人（是否呼吸困難、何處不適），家屬（出現(xiàn)誘因、過程）切切病人情況（雙肺呼吸音、是否氣胸、皮下氣腫），人工氣道，呼吸回路聞報警音（呼吸機和其它儀器），病人呼吸音、痰鳴音，其它聲音（漏氣音、呼吸機管道中的聲音）望呼吸機和其它儀器各界面，病人情況（呼吸情況、神志、口唇面色、肢端顏色），人工氣道、呼吸回路觀察Observation

呼吸機報警的觀察病人自身觀察壓力報警其他原因容量報警呼吸頻率及時間報警判斷Judgment呼吸機報警類型定容（VC）通氣-預設潮氣量（VT）定壓（PC）通氣-預設吸氣壓力來調節(jié)潮氣量（VT）正常值：一般預設潮氣量（VT）在10-12ml/kg（現(xiàn)在提倡低VT），分鐘通氣量（VE）一般在6-10L/min。如有肺大泡、低血容量、血壓降低、ARDS等，預設VT在6-8ml/kg。VE的報警設置為正常值的上下限20%-30%。容量（VT或VE）報警吸氣峰壓（peakinspiratorypressurePIP）:整個呼吸周期中的最高氣道壓力，代表肺泡充氣壓，正常值9-16cmH2O,若PIP>35-40cmH2O，容易引起氣壓傷。吸氣平臺壓（PausePressurePplat）:吸氣后屏氣時的壓力，與平均氣道壓直接相關，比吸氣峰壓更能反映氣壓傷的危險。手動吸氣屏氣鍵（inspiratoryhold）可測得，正常值為9-13cmH2O。若>35H2O，易發(fā)生氣壓傷。吸氣峰壓增高與高流速、氣道阻力增加、呼吸系統(tǒng)順應性降低有關吸氣峰壓-吸氣平臺壓>10-15cmH2O,表明阻力增高。壓力（高或低）報警壓力（高或低）報警平均氣道壓（menuairwaypressure）:指連續(xù)幾個呼吸周期中氣道內壓力的平均值。正常值為5-15cmH2O,間接反應氧合情況。平均氣道壓越高，對循環(huán)系統(tǒng)的影響越明顯。壓力報警上限和下限的設定：一般情況下，高壓上限設定在正常氣道最高壓力（峰壓）上5-10cmH2O,一般不高于40cmH2O。低壓下限設定在能保持吸氣的最低壓力水平，一般比平均氣道壓低5-10cmH2O，一般>2cmH2O。FiO2報警可以根據(jù)具體病情需要決定，一般設定上下限為實際設置值的上下10%-20%。報警原因：設置值有誤、氧氣混合器失靈、氧電池耗盡。FiO2報警當呼吸機在設置的時間內沒有檢測出呼吸（病人沒有自主呼吸，又沒有輔助通氣），即發(fā)生窒息報警。常見原因：管道脫落、病人無力觸發(fā)或無自主呼吸、潮氣量過低、呼吸頻率過慢。窒息報警——嚴重需要緊急處理窒息通氣呼吸頻率上限＝20-25次/min下限根據(jù)模式不同選擇呼吸時間I:E超過設定范圍，常見于人機對抗呼吸頻率及呼吸時間報警斷電氣源供應故障窒息：常見于兩次呼吸時間過長吸氧濃度改變吸入氣溫度其他報警容量報警

低容量報警原因1.漏氣（Leak）2.通氣不暢（病人出現(xiàn)窒息）3.病人呼吸頻率變慢4.報警值低限設置過高5.呼吸機工作壓力太低6.氣源故障容量報警Volumealarm高容量報警原因1.病人的自主呼吸頻率較機設值高2.報警值高限設置過低3.潮氣量(Tidalvolume)設置過高或呼吸頻率（Respiratoryrate）設置過快4.使用了小兒模式壓力報警

低壓報警原因1.管道與病人脫接、回路漏氣、氣囊漏氣、非計劃性拔管2.呼吸機供氣系統(tǒng)壓力不足、呼吸機故障、傳感器異常3.氣道-食道瘺、胸腔導管漏氣壓力報警Pressurealarm高壓報警原因1.呼吸回路受壓、氣道內分泌物阻塞、人工氣道脫出或位置錯誤2.氣道（Airway）痙攣或狹窄、肌張力增加、肺部出現(xiàn)新合并癥、肺順應性（Lungcompliance）降低3.氣道壓力高限的報警設置過低呼吸機報警的處理有呼吸窘迫時無呼吸窘迫時

呼吸機方面原因

呼吸回路及人工氣道方面原因

斷開呼吸機,使用簡易呼吸器

檢察管路+呼吸機參數(shù)監(jiān)測吸痰（讓病人脫離危險）（找出警報的訊息）

氣胸或氣道阻塞,需要立即解決

病人自身原因

其它（氧源、電源）呼吸機報警處理一般情況特殊情況（危及生命）脫離危險因素準備搶救用物解決通氣不足原因處理病情調整參數(shù)醫(yī)生護士對癥護理維護機器連接管道護士醫(yī)生調整參數(shù)意識、HR、R、BP、SpO2改變呼吸機報警處理方法機械通氣概述1機械通氣報警觀察2機械通氣護理風險防范3機械通氣的護理風險及防范機械通氣的護理風險及防范通氣模式及參數(shù)選擇的風險及防范人工氣道的護理風險及防范（略）病人心理狀態(tài)的風險及防范（略）機械通氣并發(fā)癥的風險及防范通氣模式及參數(shù)選擇的風險及防范間歇正壓通氣IPPV同步間歇指令通氣SIMV輔助控制通氣A/C

呼氣終末正壓PEEP雙水平氣道正壓通氣BIPAP間歇正壓通氣IPPV(IntermittentPositivePressureVentilation)也叫控制機械通氣CMV(ControlledMedicalVentilation)。IPPV是一種基本送氣方式，其特點是不管患者自主呼吸如何，通氣機以一定形式有規(guī)律地強制性地向患者送氣，不受患者自主呼吸影響，所有參數(shù)均由通氣機提供。但對自主呼吸強、頻率快的患者容易產生人機對抗。

通氣模式及參數(shù)選擇的風險及防范同步間歇指令通氣(synchronizedintermittentmandatoryventilation，SIMV)SIMV在有的通氣機上也稱為稱為間隙按需通氣(intermittentdemandventilation,IDV)等。輔助控制通氣（A—CV）。需要注意的是，通氣機設定的SIMV頻率不能過低或過高。過低則易出現(xiàn)呼吸支持不足、通氣量過低，或患者處于脫機臨界狀態(tài)。病人仍需自主呼吸使呼吸肌不能完全休息，原發(fā)呼吸肌疲勞不能很快消除，自主呼吸消耗功。尤其是對病情判斷不準確，設定過低會加重呼吸肌做功。而SIMV頻率過高，有自主呼吸的病人會對呼吸機產生依賴性，不利于自主呼吸的恢復。通氣模式及參數(shù)選擇的風險及防范呼氣終末正壓PEEP(positiveend-expiratorypressure)。禁忌證為嚴重循環(huán)功能不全，低血容量、肺氣腫、氣胸、支氣管胸膜瘺等。在使用較高的PEEP時，如需要吸痰盡量避免斷開呼吸機，造成壓力缺失，導致肺部再次萎陷。

通氣模式及參數(shù)選擇的風險及防范雙水平氣道正壓通氣（BIPAP）BIPAP禁忌癥：急性鼻竇炎或中耳炎（防止炎癥擴散至肺）鼻出血（防止血液吸入）惡心嘔吐者（防止誤吸）不能維持氣道開放或清除分泌物者多數(shù)病人常見的不適就是面罩和鼻罩對鼻梁的壓迫及損傷。上機過程中病人的痰液會比平時多，注意讓病人多飲水，鼓勵咳痰，必要是用負壓吸引。個別病人會有胃腸脹氣，無需特殊處理，囑咐病人盡量少說話，用鼻呼吸。通氣模式及參數(shù)選擇的風險及防范各種通氣模式的定義及優(yōu)缺點比較通氣方式

定義

特點缺點持續(xù)氣道正壓（CPAP）

自主呼吸條件下，維持整個呼吸周期均氣道正壓

增加功能殘氣量，增加肺泡內壓，改善氧合

對心血管系統(tǒng)有抑制作用，降低血壓和心輸出量；

間歇指令通氣（IMV）和同步間歇指令通氣（SIMV）呼吸機按照指令，間歇對病人提供正壓通氣，間歇期間病人行呼吸避免呼吸性酸中毒，降低平均氣道壓，避免病人呼吸肌萎縮和對呼吸機的依賴，利于撤機自主呼吸時不提供通氣輔助，需克服呼吸機回路阻力進行。頻率設置過慢，可致疲勞、自主呼吸急促和高碳酸血癥。

指令每分鐘氣量通氣（MMV）

呼吸機以預設的每分鐘氣量送氣，存在自主呼吸時，呼吸機僅補充不足的通氣量

保證病人每分鐘氣量不低于預設水平

呼吸淺快者可發(fā)生有效通氣量不足

各種通氣模式的定義及優(yōu)缺點比較通氣方式

定義

特點缺點壓力支持通氣（PSV）

病人吸氣時，呼吸機提供一恒定的氣道正壓以幫助克服吸氣阻力和擴張肺臟

配合病人吸氣流速需要，減少呼吸肌用力?？稍黾映睔饬?，減慢呼吸頻率。人-機協(xié)調好，較舒適，防止呼吸肌萎縮，有利于撤機

壓力支持水平需恰當，否則不能保證適當通氣量，中樞驅動受抑制者不宜應用。

同步間歇指令通氣加壓力支持通氣（SIMV+PSV）

SIMV和PSV兩種模式聯(lián)合應用

保證最少的通氣頻率，以低水平PSV來克服氣管導管阻力，增加自主呼吸的潮氣量

在SIMV和PSV呼吸間協(xié)調較差，若SIMV和PSV水平設置過高，可致呼吸性堿中毒

機械通氣并發(fā)癥的風險及防范1.患者自身的，與年齡、基礎疾病嚴重程度及患者的免疫狀態(tài)等有關。2.醫(yī)源性的，患者口咽、上呼吸道、上消化道及氣囊上方黏液的細菌（患者自身細菌或交叉所得細菌）定植，然后通過人工氣道（氣管插管或切開）誤吸進入肺內。呼吸機相關性肺炎主要原因VAP的預防與護理1.環(huán)境管理－－保持室內空氣清新、濕潤2.意識的加強－－洗手是預防VAP最簡單、最有效的措施3.呼吸道管理－－氣囊的管理、呼吸機管路的管理、氣道的凈化、氣道的濕化4.體位護理－－半臥位時可有效減少或避免反流與誤吸，患者頭部抬高30°～40°5.營養(yǎng)及飲食護理；6.口腔護理－－減少細菌數(shù),防止其向下移行而發(fā)生VAP7.心理行為干預手的管理病人體位人工氣道機械通氣VAP的非抗生素防治與集束化治療進展

積極預防VAP的發(fā)生，是縮短住院時間、降低住院費用，最終降低病死率的重要手段。VAP的預防與護理機械通氣并發(fā)癥的風險及防范1.氣囊封閉不嚴，呼吸機管道（包括濕化瓶及呼吸機氣囊）漏氣等2.呼吸機調節(jié)不當或出現(xiàn)故障3.通氣方式選擇不當4.病人對通氣量需求增加5.肺、胸順應性下降或氣道阻塞時應用定壓型呼吸機即呼吸機類型選擇不當6.病情變化，人機對抗。通氣不足主要原因應對方法1.密切觀察臨床并通過監(jiān)測血氣如二氧化碳分壓持續(xù)不下降或下降不理想，標志機械通氣不足，再尋找上述原因。2.如果呼吸機測氣道壓力低或用模擬肺擬肺測潮氣量不足，標志氣道漏氣，應檢查氣道，監(jiān)測呼吸機參數(shù)，根據(jù)血氣氧分壓和二氧化碳分壓調整呼吸機。機械通氣并發(fā)癥的風險及防范1.呼吸機參數(shù)設置過高。2.輔助呼吸時，病情恢復，自主通氣量增加，過度通氣引起呼吸性堿中毒。呼吸性堿中毒可引起心輸出量下降、心律失常、腦血管收縮、腦缺氧、氧解離曲線左移、躁動不安、抽搐等。通氣過度或呼吸性堿中毒主要原因應對方法1.出現(xiàn)上述臨床癥狀時，二氧化碳分壓過低，應根據(jù)病情及二氧化碳分壓及病人自身情況設置適宜的呼吸參數(shù)。2.注意病人自主呼吸增強要及時調節(jié)輔助呼吸頻率，出現(xiàn)呼吸性堿中毒時減少潮氣量、頻率、延長吸/呼比及增加死腔等。輔助呼吸的病人可減少呼吸機的頻率。3.呼吸性堿中毒時出現(xiàn)神經(jīng)癥狀應用鎮(zhèn)靜劑，并注意處理電解質紊亂。在機械通氣早期注意不要操之過急，使二氧化碳分壓下降過快。一般使其在2～3天內下降到理想水平機械通氣并發(fā)癥的風險及防范1.潮氣量過大。2.潮氣量過小。3.吸氣壓過高、PEEP過大，使平均氣道壓升高。4.吸氣流速過快，肺內氣體分布不均。5.肺組織彈性差包括肺大泡。6.吸氣時間長，引起間質氣腫、氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫等。肺損傷主要原因應對方法1.根據(jù)病情及肺順應性選擇適當潮氣量、壓力上限、