留守兒童調(diào)查問卷(9)6603

留守少兒檢盤問卷留守少兒檢盤問卷答題說明:選擇題在選定的題號上打“√”號，填空題將結(jié)果填在題后的________內(nèi)第一部分留守少兒生活狀況一、家庭生活狀況：1、家庭主要收入根源：A農(nóng)業(yè)B經(jīng)商C出門打工D其余二、監(jiān)護(hù)人狀況：1、監(jiān)護(hù)類型：A、父親母親直接監(jiān)護(hù)B、由爺爺奶奶監(jiān)護(hù)C、獨(dú)立生活D、其余2、監(jiān)護(hù)人文化程度：A沒上過學(xué)B小學(xué)文化C初中文化D高中及以上3、監(jiān)護(hù)人主要責(zé)任：A照料平時生活B敦促指導(dǎo)學(xué)習(xí)C負(fù)責(zé)人身安全D進(jìn)行思想道德教育E其余____________________4、對被監(jiān)護(hù)人的態(tài)度：A關(guān)愛B沒方法推托C冷漠D其余三、你的生活環(huán)境：1、現(xiàn)居住衛(wèi)生狀況：A比父親母親在家時好B與父親母親在家時同樣C比父親母親在家時差2、生理衛(wèi)生知識指導(dǎo)：A、有B極少C無3、幫監(jiān)護(hù)人干家務(wù)狀況：A常做B有時做一些C不做四、生活上我希望：（可多項選擇）Ａ、能獲取學(xué)校的關(guān)心，父親母親在身旁關(guān)心。Ｂ、有好多朋友，能夠和大家一同分享快樂。Ｃ、希望能夠吃的更好一點(diǎn)，穿的更好一點(diǎn)。Ｄ、希望自己照料自己的能力愈來愈強(qiáng)。Ｅ、希望自己的父親母親能賺好多錢，而后回家。Ｆ、希望父親母親在外能夠安全，健康。Ｇ、希望獲取自由，不被學(xué)校約束。Ｈ、掙脫難過的世界。第二部分留守少兒心理狀況一、性格：A爽朗B內(nèi)向C率性D煩躁E纖弱F其余二、感情交流狀況：1、父親的文化程度：A沒上過學(xué)B小學(xué)文化C初中文化D高中及以上2、母親的文化程度：A沒上過學(xué)

B小學(xué)文化

C初中文化

D高中及以上3、父親在外務(wù)工時間：A、1年之內(nèi)

B、1-3年

C、3-5

年

D、5年以上4、母親在外務(wù)工時間：A、1年之內(nèi)

B、1-3年

C、3-5

年

D、5年以上5、父親母親一般多長時間回來一次?A一到三個月B三個月至半年

C半年至一年

D一年以上6、和出門父親母親聯(lián)系方式：A電話B書信

C其余

____________________7、往常父親母親隔多久和你聯(lián)系一次A一周之內(nèi)B一周祥一個月

?

C不固定

D不聯(lián)系或極少聯(lián)系8、你多長時間沒有見到父親母親了？A一個月B近半年

C一年多

D兩年以上10、你希望父親母親多久和你聯(lián)系一次A每日B一周之內(nèi)

?

C一周祥一個月

D無所謂11、能否思念出門打工的父親母親？A常常思念

B有時思念

C不想或極少想12、愿意父親母親出去打工嗎？A愿意13、你居心理話最想對誰說？A父親B母親

B愿意，但希望常回家C暫時監(jiān)護(hù)人

D老師

C不肯意E同學(xué)

F朋友14、愿意和老師說內(nèi)心話嗎？A愿意15、你最希望和誰住在一同？A父親母親B爺爺奶奶

B說一點(diǎn)C兄弟姐妹

C不肯意D親戚

E同學(xué)朋友16、父親母親出門打工時期，你有沒有遇到過欺凌或人身損害？A常常有B有時有C沒有或極罕有17、被他人欺凌或被損害的原由是（沒有受過損害能夠不填該題）：A父親母親不在，缺乏保護(hù)C他人成心尋釁18、你喜愛班集體嗎？

B自己膽怯怕事D其余__________________A喜愛

B比較喜愛

C不喜愛19、你內(nèi)心有壓力嗎？A比較大

B一般

C沒有或極少20、你喜愛交朋友嗎？A喜愛

B一般

C不喜愛21、你喜愛與哪一種人交往？A愛和同學(xué)交往

B與不良青少年交往

C不愛交往22、在心理上，我對一些事情的見解（可多項選擇）、我感覺社會不公正，前程一片慘淡，看不到希望。B、假如政府努力幫助我們，生活會好起來的。C、我要努力學(xué)習(xí)，未來改變自己的經(jīng)濟(jì)現(xiàn)狀。D、社會，他人都很關(guān)心我，我未來要回報他們。E、社會，他人都不關(guān)心我，我也不會去關(guān)心他們。F、我很有憐憫心，幫助，愛惜，保護(hù)小動物。G、我老是懼怕被身旁的人欺凌。H、我常常由于一些小事情和小朋友打斗或許發(fā)性情。三、理想：你未來最想干什么？________________________________________第三部分留守少兒學(xué)習(xí)狀況一、學(xué)習(xí)成績A優(yōu)B良C一般D差二、學(xué)習(xí)態(tài)度1、你喜愛上學(xué)嗎？A喜愛B一般C不喜愛2、不喜愛上學(xué)的原由是________________________________________3、父親母親出門打工對你的學(xué)習(xí)有什么影響？A起好作用B沒有影響C起壞作用4、起壞作用表此刻（選C答案才填該題）：A缺乏監(jiān)察B因思念父親母親精力分別C其余三、學(xué)習(xí)滿意度1、對自己當(dāng)前的學(xué)習(xí)狀況：A滿意B比較滿意C不滿意2、對學(xué)習(xí)成績不滿意的原由是：A成績不理想B能夠更好C不如他人或未達(dá)到父親母親的希望四、學(xué)習(xí)上的困難及求援對象1、你在學(xué)習(xí)方面碰到的最大的困難是____________________2、家里有人指導(dǎo)你學(xué)習(xí)嗎？A有，能全面指導(dǎo)B有，可是只好指導(dǎo)一部分內(nèi)容C沒有人3、你對他（她）們的指導(dǎo)滿意嗎？A滿意B比較滿意C不滿意4、父親母親未出門打工時，學(xué)習(xí)中碰到困難時你最希望誰幫你解決？A父親母親B老師C爺爺奶奶D同學(xué)和朋友E其余人五、在學(xué)習(xí)上我希望：（可多項選擇）、希望獲取更多的指點(diǎn)，指導(dǎo)。B、希望獲取同學(xué)們的關(guān)系，和同學(xué)們一同學(xué)習(xí)，嬉戲C、希望自己的父親母親能夠在身旁幫助自己學(xué)習(xí)。D、希望自己學(xué)習(xí)好，給父親母親爭光。E、希望獲取老師更多的關(guān)注，關(guān)心。F、希望有更好的經(jīng)濟(jì)環(huán)境，有更多的學(xué)習(xí)資料。G、不想持續(xù)在這里學(xué)習(xí)，希望和父親母親一同在城市學(xué)習(xí)。H、不思念書了，想自己去賺錢。第四部分留守少兒教育狀況一、家庭教育：1、你均勻每日看電視時間：A1小時之內(nèi)B1到2小時C2小時以上2、有人看管你看電視嗎？A有人管B有時有人管C沒有3、家里有人敦促你的學(xué)習(xí)嗎？A有B沒有4、監(jiān)護(hù)人看管孩子學(xué)習(xí)狀況：A要求嚴(yán)格B有時過問C基本不論5、監(jiān)護(hù)人對孩子遲到、逃課甚至逃學(xué)所持態(tài)度：A果斷反對B聽任自流C包含支持6、監(jiān)護(hù)人參加學(xué)校家長會狀況：A踴躍參加B有時參加C不參加7、監(jiān)護(hù)人主動與老師聯(lián)系狀況：A常常聯(lián)系B有時聯(lián)系C不聯(lián)系8、學(xué)校有沒有舉辦過家庭教育知識培訓(xùn)？A有B沒有C不清楚9、監(jiān)護(hù)人能否愿意參加家庭教育知識培訓(xùn)？A愿意B無所謂C不肯意10、除學(xué)習(xí)外，你還有哪些困難和問題希望獲取誰幫助解決？________________________________________11、你的不良道道德為習(xí)慣主要有：A常常有講堂違紀(jì)行為B有吸煙等不良行為C極少參加集體活動D常常說謊欺詐老師和監(jiān)護(hù)人E其余不良行為_________________12、你的不良生活行為習(xí)慣主假如：A懶散B不講衛(wèi)生C愛講臟話D小偷小摸E早戀Ｆ其余二、學(xué)校教育１、學(xué)校能否相關(guān)愛鄉(xiāng)村留守少兒的機(jī)構(gòu)？