二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀2

宜賓市第四人民醫(yī)院標(biāo)建培訓(xùn)資料----之二

二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審

相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀（續(xù)）宜賓市第四人民醫(yī)院達(dá)標(biāo)辦楊宗才2013年6月15日概述

目的：為全面推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和公立醫(yī)院改革，逐步建立我國(guó)醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)體系，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身建設(shè)和管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，更好地履行社會(huì)職責(zé)和義務(wù)，提高整體服務(wù)水平與服務(wù)能力滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需求，進(jìn)一步做好醫(yī)院評(píng)審工作。

辦法：根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》的有關(guān)規(guī)定，衛(wèi)生部組織專家制訂了《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》，于2011年9月21日以衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕75號(hào)印發(fā)。隨后陸續(xù)頒布了一系列二級(jí)、三級(jí)綜合醫(yī)院和專科醫(yī)院新的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，啟動(dòng)了我國(guó)第三輪醫(yī)院評(píng)審工作。印發(fā)二級(jí)綜合醫(yī)院2012年版新《標(biāo)準(zhǔn)》.《細(xì)則》?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》國(guó)務(wù)院令第149號(hào)1994年2月26日頒布1994年9月1日實(shí)施共七章55條第五章第四十條縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政主管部門行使下列監(jiān)督管理職權(quán)。（三）負(fù)責(zé)組織對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的評(píng)審。第四十一條國(guó)家實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審制度……第四十二條、第四十三條一、《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》

衛(wèi)醫(yī)管發(fā)（2011）75號(hào)

2011年9月21日

p70《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》附錄1p70-79第一章總則（1-7共7條）第二章評(píng)審權(quán)限與組織機(jī)構(gòu)（8-14共7條）第三章評(píng)審申請(qǐng)與受理（15-21共7條）第四章評(píng)審的實(shí)施（22-33共12條）第五章評(píng)審結(jié)論（34-42共9條）第六章監(jiān)督管理（43-51共9條）第七章附則（52-54共3條）共七章五十四條第四條評(píng)審原則：“政府主導(dǎo)、分級(jí)負(fù)責(zé)、社會(huì)參與、公平公正”

評(píng)審方針：“以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵”

圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效”，體現(xiàn)“以病人為中心”。第五條省級(jí)衛(wèi)生行政部門可根據(jù)本轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作重點(diǎn)、醫(yī)院管理實(shí)際，結(jié)合本地特點(diǎn)，遵循“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則，適當(dāng)調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)并報(bào)衛(wèi)生部備案。第六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審包括周期性評(píng)審和不定期重點(diǎn)評(píng)價(jià)。

第七條評(píng)審目的：通過(guò)醫(yī)院評(píng)審，促進(jìn)構(gòu)建目標(biāo)明確、布局合理、規(guī)模適當(dāng)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率的醫(yī)療服務(wù)體系，對(duì)醫(yī)院實(shí)行科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的分級(jí)管理。第三章評(píng)審申請(qǐng)與受理

第十五條評(píng)審周期：

＊醫(yī)院評(píng)審周期為4年。

第二十一條＊新建醫(yī)院在取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，執(zhí)業(yè)滿3年方可首次申請(qǐng)?jiān)u審。

醫(yī)院設(shè)置級(jí)別發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)在變更執(zhí)業(yè)滿3年方可按照改變后級(jí)別首次申請(qǐng)首次評(píng)審。第五章評(píng)審結(jié)論：

第三十四條評(píng)審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。

第三十六條

＊衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)對(duì)評(píng)審結(jié)論為“不合格”的醫(yī)院，下達(dá)整改通知書，給予3-6月的整改期。

第三十六條

＊在整改到期為五日申請(qǐng)?jiān)俅卧u(píng)審，再次評(píng)審結(jié)論分為乙等或者不合格。

第三十八條

在整改期滿后未在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)提出再次評(píng)審申請(qǐng)的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)直接判定再次評(píng)審結(jié)論為不合格。再次評(píng)審不合格的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)考慮適當(dāng)調(diào)低醫(yī)院級(jí)別。第二章評(píng)審權(quán)限與組織機(jī)構(gòu)

第八條衛(wèi)生部和衛(wèi)生部醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)負(fù)責(zé)全國(guó)醫(yī)院評(píng)審的領(lǐng)導(dǎo)、組織及監(jiān)督管理。委員會(huì)下設(shè)辦公室。

第十一條評(píng)審組織負(fù)責(zé)以下事項(xiàng)（一）在衛(wèi)生行政部和醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下,具體負(fù)責(zé)評(píng)審的技術(shù)性工作，提出評(píng)審結(jié)論建議；（二）參與組建和管理評(píng)審專家?guī)?，參與評(píng)審專家的培訓(xùn)工作。第十二條省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)組建由衛(wèi)生行政部門、行業(yè)學(xué)(協(xié))會(huì)、醫(yī)保機(jī)構(gòu)社會(huì)、社會(huì)評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等方面的專家和群眾代表組成的評(píng)審專家?guī)臁?。第十三條評(píng)審專家由衛(wèi)生行政部門選聘。評(píng)審專家應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定參加衛(wèi)生行政部門和評(píng)審組織舉辦的培訓(xùn)、考核?？己撕细竦姆娇蓞⒓釉u(píng)審工作。醫(yī)院評(píng)審程序簡(jiǎn)介醫(yī)院評(píng)審包括周期性評(píng)審和不定期重點(diǎn)檢查。周期性評(píng)審：是指政府主管衛(wèi)生行政部門在評(píng)審期滿時(shí)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行的綜合評(píng)審。不定期重點(diǎn)檢查：是指衛(wèi)生行政部門在評(píng)審周期內(nèi)適時(shí)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行的檢查和抽查。衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)組織對(duì)醫(yī)院的管理、專科技術(shù)水平等進(jìn)行不定期重點(diǎn)評(píng)價(jià)，分值應(yīng)當(dāng)不低于下次周期性評(píng)審總分的30%。

醫(yī)院評(píng)審程序過(guò)程醫(yī)院提交評(píng)審申請(qǐng)材料前，應(yīng)當(dāng)開(kāi)展不少于6個(gè)月的自評(píng)工作----（等級(jí)證書有效期滿前3個(gè)月提交申報(bào)書）-

---衛(wèi)生行政部受理后，在20個(gè)工作日內(nèi)向醫(yī)院發(fā)出受理評(píng)審?fù)ㄖ?---明確評(píng)審時(shí)間和日程安排-----組織現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審----評(píng)審小組在評(píng)審結(jié)束后5個(gè)工作日內(nèi)，完成評(píng)審報(bào)告----衛(wèi)生行政部在收到評(píng)審工作報(bào)告后，在30個(gè)工作日內(nèi)作出評(píng)審結(jié)論----評(píng)審結(jié)論公示為7至15天---衛(wèi)生行政主管部門發(fā)文批準(zhǔn)。周期性評(píng)審周期性評(píng)審包對(duì)醫(yī)院的書面評(píng)價(jià)醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)社會(huì)評(píng)價(jià)等四方面的綜合評(píng)審。

周期性評(píng)審1、書面評(píng)價(jià)的內(nèi)容：（一）評(píng)審申請(qǐng)材料；（二）不定期重點(diǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果及整改情況報(bào)告；（三）接受省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門組織的?？圃u(píng)價(jià)、技術(shù)評(píng)估等的評(píng)價(jià)結(jié)果；（四）接受地市級(jí)以上衛(wèi)生行政部門設(shè)立的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)控制組織檢查評(píng)價(jià)結(jié)果及整改情況；（五）省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目。周期性評(píng)審2、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)的內(nèi)容：（一）年度出院患者病案首頁(yè)等診療信息；（二）醫(yī)院運(yùn)行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等監(jiān)測(cè)指標(biāo)；（三）利用疾病診斷相關(guān)分組等方法評(píng)價(jià)醫(yī)院績(jī)效；（四）省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目。周期性評(píng)審3、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)的主要內(nèi)容包括：（一）醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況；（二）醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)符合情況；（三）醫(yī)院圍繞以病人為中心開(kāi)展各項(xiàng)工作的情況；（四）與公立醫(yī)院改革相關(guān)工作開(kāi)展情況；（五）省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。周期性評(píng)審4、社會(huì)評(píng)價(jià)的主要內(nèi)容和項(xiàng)目包括：（一）地方政府開(kāi)展的醫(yī)療機(jī)構(gòu)行風(fēng)評(píng)議結(jié)果；（二）衛(wèi)生行政部開(kāi)展或者委托第三方社會(huì)調(diào)查機(jī)構(gòu)開(kāi)展的患者滿意度調(diào)查結(jié)果；（三）省級(jí)衛(wèi)生行政部規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目。醫(yī)院等級(jí)證書的使用醫(yī)院等級(jí)證書的有效期與評(píng)審周期相同。等級(jí)證書有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級(jí)證書。醫(yī)院在等級(jí)證書有效期內(nèi)有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向衛(wèi)生行政部申請(qǐng)?zhí)崆霸u(píng)審：因醫(yī)院地址、所有制形式、服務(wù)方式、診療科目、床位等事項(xiàng)改變而變更登記的。二、綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

實(shí)施細(xì)則解讀2012年版主要章節(jié)和內(nèi)容第一章醫(yī)院功能任務(wù);強(qiáng)調(diào)醫(yī)院應(yīng)明確自身定位，充分體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，充分發(fā)揮在醫(yī)教研等方面的帶動(dòng)作用，特別明確了“縣醫(yī)院”所承擔(dān)的功能任務(wù)。第二章醫(yī)院服務(wù);圍繞醫(yī)療質(zhì)量與安全，堅(jiān)持以人為本，突出服務(wù)理念的貫徹與服務(wù)流程的科學(xué)設(shè)計(jì)。第三章患者安全;

提出患者安全十大目標(biāo)，確保患者醫(yī)療安全。第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn);

以醫(yī)療質(zhì)量與安全為核心，全面構(gòu)架醫(yī)療質(zhì)量與安全管理框架，梳理醫(yī)院內(nèi)部管理職責(zé)，對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人員、重點(diǎn)流程給予明確要求，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。第五章

護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn);

理順護(hù)理管理體系，明確護(hù)理重點(diǎn)工作任務(wù)，落實(shí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理。第六章醫(yī)院管理;多維度覆蓋醫(yī)院內(nèi)部管理，加強(qiáng)自我管理與約束。第七章日常統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)，共6節(jié)35條用于對(duì)二級(jí)綜合醫(yī)院的日常運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與評(píng)審后的監(jiān)測(cè)追蹤評(píng)價(jià)。標(biāo)準(zhǔn)的解讀和體會(huì)新標(biāo)準(zhǔn)特點(diǎn)之一：門檻設(shè)定：進(jìn)入評(píng)審程序之前已經(jīng)被衛(wèi)生主管部門批準(zhǔn)為二級(jí)醫(yī)院（區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃）；執(zhí)業(yè)3年以上；不限定為省級(jí)、市級(jí)或者縣級(jí)醫(yī)院；不再考慮醫(yī)院規(guī)模。特點(diǎn)之二：不再進(jìn)行量化評(píng)分設(shè)置583款考評(píng)指標(biāo)；其中33款必須基本達(dá)到的核心指標(biāo)；考評(píng)結(jié)果以C、B、A、D、E來(lái)判斷，再根據(jù)不同等級(jí)的達(dá)標(biāo)率來(lái)衡量醫(yī)院的管理質(zhì)量；不再有扣分加分，現(xiàn)成全有全無(wú)。特點(diǎn)之三：評(píng)審表述方式評(píng)審采用C、B、A、D、E五檔表達(dá)方式C-合格、B-良好、A-優(yōu)秀、D-不合格、E-不適用；指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目。判定原則是要達(dá)到C-合格,進(jìn)入“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格”檔的要求，要進(jìn)到“A-優(yōu)秀”，必須先符合“B-良好”檔的要求。第1--6章節(jié)的條款分布名稱

節(jié)條款核心條款

第一章醫(yī)院功能任務(wù) 6 27 29 3

第二章醫(yī)院服務(wù) 8 37 48 3 第三章患者安全 10 25 26 6

第四章醫(yī)療質(zhì)量管理2314132213

第五章護(hù)理管理 5 31 53 1

第六章醫(yī)院管理 11 60105 7

合計(jì) 6332158333

為保障醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對(duì)那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要求，勢(shì)必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心條款”，帶有★標(biāo)志。關(guān)于核心條款1．4．3醫(yī)院有明確的應(yīng)對(duì)主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。1．4．3．1開(kāi)展災(zāi)害易損性分析明確醫(yī)院需要應(yīng)的主要突事件及應(yīng)對(duì)策略。【Ｃ】組織有關(guān)人員對(duì)醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識(shí)別，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和分類排序，明確應(yīng)對(duì)的重點(diǎn)。【Ｂ】符合“Ｃ”，并有災(zāi)害易損性分析報(bào)告，對(duì)突發(fā)事件可能造成的影響以及醫(yī)院的承受能力進(jìn)行系統(tǒng)分析，提出加強(qiáng)醫(yī)院應(yīng)急管理的措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并定期進(jìn)行災(zāi)害易損性分析，對(duì)應(yīng)對(duì)的重點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整，對(duì)相應(yīng)預(yù)案進(jìn)行修訂，并開(kāi)展再培訓(xùn)與教育。1.4.3.2編制各類應(yīng)急預(yù)案。（★）【C】1.根據(jù)災(zāi)害易損性分析的結(jié)果制訂各種專項(xiàng)預(yù)案，明確應(yīng)對(duì)不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。2.制訂醫(yī)院應(yīng)對(duì)各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個(gè)部門的責(zé)任和各級(jí)各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動(dòng)的程序。3.有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等【B】符合“C”，并編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊(cè)，方便員工隨時(shí)查閱，各部門各級(jí)各類人員知曉本部門和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程?！続】符合“B”，并定期并及時(shí)修訂總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案，持續(xù)完善?？蛇x項(xiàng)目主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開(kāi)展的項(xiàng)目。第一章至第六章評(píng)審結(jié)果項(xiàng)目類別基本標(biāo)準(zhǔn)核心條款

C級(jí)B級(jí)A級(jí) C級(jí)B級(jí)A級(jí) 甲等≥90%≥60%≥20% 100%≥70%≥20%

款↑

52541010633237

乙等≥80%≥50%≥10% 1O0%≥60%≥l

款↑

4662635833203特點(diǎn)之四：體現(xiàn)了公立醫(yī)院改革的方向1、強(qiáng)調(diào)了醫(yī)院的公益性2、強(qiáng)調(diào)了醫(yī)院安全；3、強(qiáng)調(diào)服務(wù)意識(shí)；重視病人的就診體驗(yàn)；4、強(qiáng)調(diào)了綜合評(píng)價(jià)：政府、病人、社會(huì)、醫(yī)院；現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)與平時(shí)監(jiān)測(cè)相結(jié)合。特點(diǎn)之五：抓住5個(gè)體系：質(zhì)量管理體系、安全管理體系、服務(wù)管理體系、績(jī)效考核體系、改革與創(chuàng)新.體現(xiàn)5種質(zhì)量管理工具：平衡計(jì)分法、評(píng)管圈、根本原因分析.追蹤檢查、診斷相關(guān)組.特點(diǎn)之六：突出了持續(xù)改進(jìn)的理念有計(jì)劃、有制度、有規(guī)范；有學(xué)習(xí)、有培訓(xùn)、有授權(quán)；有措施、有落實(shí)、有成效；有檢查、有分析、有反饋；有整改、有提高，有再修訂，有再培訓(xùn)評(píng)分說(shuō)明的制定遵循ＰＤＣＡ循環(huán)原理Ｐ即plan,(計(jì)劃)Ｄ即do，(執(zhí)行)Ｃ即check，(檢查)Ａ即action.(總結(jié))通過(guò)質(zhì)量管理計(jì)劃的制訂及組織實(shí)現(xiàn)的過(guò)程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)。特點(diǎn)之七：增加了衛(wèi)生主管部門要求預(yù)約診療優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)單元臨床路徑處方點(diǎn)評(píng)與合理用藥不良事件主動(dòng)上報(bào)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)治理危急值報(bào)告特點(diǎn)之八：內(nèi)容多，要求高共設(shè)置7章63節(jié)321條583款標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

C級(jí)通常為3-4條要求，B級(jí)通常為2-3條要求，A級(jí)通常為1-2條要求。合計(jì)每個(gè)項(xiàng)目約6-9條要求整個(gè)標(biāo)準(zhǔn)合計(jì)約3000條不同要求條款。特點(diǎn)之九：為了進(jìn)一步明確二級(jí)綜合醫(yī)院的服務(wù)能力和水平，以附件形式增加了附錄2二級(jí)綜合醫(yī)院臨床科室基本診療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)與附錄3二級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)技科室基本技術(shù)項(xiàng)目的相關(guān)內(nèi)容。臨床科室設(shè)置：共24個(gè)2、3級(jí)?？?，其中可選4個(gè)：腫瘤、血液、心胸、燒傷整形；醫(yī)技科室設(shè)置：5個(gè)。臨床科室設(shè)置：（1）一級(jí)科室：內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、感染性疾病科、中醫(yī)科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮膚科、麻醉科、影像科、病理科、檢驗(yàn)科、藥劑科、輸血/室，有條件的建立康復(fù)醫(yī)學(xué)科、臨床營(yíng)養(yǎng)科/室。

（2）二級(jí)科室或?qū)I(yè)組：1）內(nèi)科：呼吸、消化、神經(jīng)、心血管、腎內(nèi)、內(nèi)分泌等專業(yè)科室（專業(yè)組）中至少3個(gè)。2）外科：普外、神外、骨科、泌外、胸外等專業(yè)科室（專業(yè)組）中至少3個(gè)。3）婦產(chǎn)科：婦科、產(chǎn)科、計(jì)劃生育等專業(yè)科室（專業(yè)組）。4）兒科：小兒內(nèi)科、新生兒等專業(yè)科室（專業(yè)組）。5）中醫(yī)科：中醫(yī)綜合、針灸科、推拿科等專業(yè)科室（專業(yè)組）。特點(diǎn)之十：必備技術(shù)指標(biāo)設(shè)置：臨床科室共212項(xiàng)，其中科室可選項(xiàng)目29項(xiàng)，去可選的項(xiàng)目29項(xiàng)，必須達(dá)到的183項(xiàng)。醫(yī)技科室32項(xiàng)，分布于5個(gè)科室，其中檢驗(yàn)7項(xiàng)，病理5項(xiàng)（可選2項(xiàng)），醫(yī)學(xué)影像3大項(xiàng)14個(gè)，可選項(xiàng)6項(xiàng)，（包括影像可選2項(xiàng)，超聲波診斷學(xué)要求7項(xiàng)，其中超聲波可選4項(xiàng)），功能檢查4項(xiàng),藥劑2項(xiàng)。去可選的項(xiàng)目8項(xiàng)，必須達(dá)到的24項(xiàng)（以上未含營(yíng)養(yǎng)科4項(xiàng)）以上客觀資料證實(shí)能達(dá)到的技術(shù)水平?？蛇x科室與可選項(xiàng)目的解釋：若是本地區(qū)非常見(jiàn)病，縣（直轄市的區(qū)）域內(nèi)已有三級(jí)綜合/?？漆t(yī)院、100公里范圍內(nèi)二級(jí)醫(yī)院中已有該專業(yè)者或區(qū)域人口少于20萬(wàn)者，則為“可選”項(xiàng)目，非必備。如“血液內(nèi)科專業(yè)”、“燒傷整形科專業(yè)”、“腫瘤專業(yè)”、“核醫(yī)學(xué)專業(yè)”。特點(diǎn)之十一：追蹤檢查法包括系統(tǒng)追蹤和個(gè)案追蹤個(gè)案追蹤重點(diǎn)：門診流程、急診綠色通道、危重病人管理、多學(xué)科協(xié)調(diào)、住院病人流程、抗菌藥物臨床應(yīng)用等；系統(tǒng)追蹤：管理制度落實(shí)、診療規(guī)范執(zhí)行、醫(yī)院感染管理特點(diǎn)之十二：注重軟件管理；3看2問(wèn)1考試：看現(xiàn)場(chǎng)、看流程、看材料；問(wèn)病人、問(wèn)工作人員，考三基和法律法規(guī)。強(qiáng)調(diào)信息化管理：第7章內(nèi)容、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)三、我省醫(yī)院評(píng)審工作情況1、評(píng)審組織三級(jí)醫(yī)院(二級(jí)甲等醫(yī)院)由衛(wèi)生廳組織評(píng)審，衛(wèi)生部備案并抽查復(fù)核。二級(jí)乙等以下醫(yī)院委托市級(jí)衛(wèi)生行政部門組織評(píng)審，衛(wèi)生廳進(jìn)行復(fù)核和抽查；衛(wèi)生廳成立了領(lǐng)導(dǎo)組、組建有專家?guī)鞌M分批進(jìn)行培訓(xùn)。2、檢查人員分組及其組成醫(yī)院管理組：綜合和管理、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理、財(cái)務(wù)管理、總務(wù)管理、信息設(shè)備管理臨床組：內(nèi)科、外科、醫(yī)療管理醫(yī)院護(hù)理組醫(yī)院感染管理醫(yī)院醫(yī)技組：藥事、檢驗(yàn)、影像、輸血、病理、營(yíng)養(yǎng)3、每個(gè)組的檢查內(nèi)容管理組：第一章第1—6節(jié)、第二章第5節(jié)、第6章1—11節(jié)；臨床組：第二章1—4節(jié)和6—8節(jié)、第三章1—3節(jié)和第6、9、10節(jié)；第四章第1—13節(jié)和第20、21、23、24、26、節(jié)；護(hù)理組：第2章第7、8節(jié)、第5章1—5節(jié)；院感組：第2章第4節(jié)、第四章第19節(jié)；醫(yī)技組：第2章第5節(jié)、第4章第14—18節(jié)和第22、25節(jié)4、評(píng)審方法編寫評(píng)審員手冊(cè)省內(nèi)分成臨床、醫(yī)院管理、護(hù)理、醫(yī)院感染管理和醫(yī)技5個(gè)組進(jìn)行編寫，已完成初稿國(guó)家編寫評(píng)審員手冊(cè)尚未出臺(tái)?；緳z查方法：文字材料、現(xiàn)場(chǎng)查看、現(xiàn)場(chǎng)訪談、病歷檢查、基本知識(shí)考核、追蹤檢查、統(tǒng)計(jì)資料國(guó)家檢查方法依據(jù)各條款的功能契合與內(nèi)在關(guān)聯(lián)性為前提，依據(jù)編寫者自己的理解將各條款涉及到的相關(guān)評(píng)審要素填寫在表格的條款的對(duì)應(yīng)空格中。如相應(yīng)條款無(wú)，則空著。評(píng)審:①資料查閱：填寫該條款評(píng)審時(shí)需要查閱的文檔； ②調(diào)查訪談：填寫該條款明確需要調(diào)查訪談對(duì)象，及調(diào)查和訪談內(nèi)容提綱；③實(shí)地訪視：填寫該條款中確定的必檢點(diǎn)位、環(huán)節(jié)和訪視程序、內(nèi)容；④個(gè)案追蹤：填寫該條款中可以采用的個(gè)案追蹤方法（技術(shù)路徑與基本路線圖）； ⑤抽查考核：填寫該條款中需要抽查考核的標(biāo)準(zhǔn)；⑥依據(jù)鏈接：填寫該條款中作為評(píng)審依據(jù)的現(xiàn)行法律法規(guī)、規(guī)范性文件、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)程和技術(shù)指南等的名稱、文號(hào)、發(fā)布機(jī)構(gòu)和對(duì)應(yīng)的具體條款； ⑦名詞釋義：填寫該條款中涉及的需要釋義的名詞； ⑧范本展示：填寫該條款中條款對(duì)應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)樣式范本。

臨床科室檢查方法1、臨床科室：（1）參加早交班，參加1次教學(xué)查房過(guò)程。（2）檢查以下記錄本：交接班記錄本、疑難病例討論記錄本、死亡病例討論記錄本、術(shù)前病例討論記錄本、危急值登記本、臨床路徑病例記錄本、不良事件上報(bào)登記本、質(zhì)控小組活動(dòng)記錄本、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)記錄本。（3）檢查科室相關(guān)管理制度與診療常規(guī)、技術(shù)規(guī)范、危急重病例的急救流程。（4）現(xiàn)場(chǎng)查看：急救設(shè)備及其完成情況、急救藥品及其效期、科室診療環(huán)境、消毒隔離制度執(zhí)行情況、病區(qū)醫(yī)師配制、結(jié)構(gòu)和值班安排情況、手術(shù)分級(jí)管理和特殊診療授權(quán)制度落實(shí)情況、醫(yī)師的執(zhí)業(yè)資格和注冊(cè)情況等。（5）現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)：隨機(jī)詢問(wèn)病人對(duì)責(zé)任醫(yī)師的知曉、對(duì)診療計(jì)劃的知曉、健康教育知識(shí)的知曉以及住院感受；隨機(jī)詢問(wèn)醫(yī)護(hù)人員：核心制度、病人合法權(quán)益、三基知識(shí)、急救知識(shí)、本科診療規(guī)范，臨床路徑，崗位職責(zé)以及醫(yī)師對(duì)病人病情的掌握情況。（6）查閱運(yùn)行病歷10份，了解相關(guān)規(guī)范的落實(shí)情況。（7）追蹤檢查：追蹤檢查之一：抗菌藥物的合理應(yīng)用：選取應(yīng)用抗菌藥物的病例，詢問(wèn)管床醫(yī)師相關(guān)知識(shí)→了解醫(yī)師有無(wú)培訓(xùn)，是否考核合格和授權(quán)→有無(wú)培訓(xùn)制度及落實(shí)情況→有無(wú)監(jiān)管記錄。追蹤檢查之二：手術(shù)病人安全管理：在手術(shù)室選取當(dāng)日手術(shù)病例，檢查查對(duì)制度的落實(shí)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)檢查者的填寫、主刀醫(yī)師和麻醉師的資格→術(shù)前小結(jié)和術(shù)前病例討論記錄→知情同意和告知情況→手術(shù)醫(yī)師對(duì)術(shù)中可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥的了解及預(yù)案→醫(yī)院有無(wú)相應(yīng)的制度和培訓(xùn)追蹤檢查之三：醫(yī)患糾紛處置：從財(cái)務(wù)處電腦調(diào)閱評(píng)審前一年度醫(yī)患糾紛賠付賬單→選擇賠付金額較多的5-10個(gè)病例→在醫(yī)務(wù)處醫(yī)患糾紛管理檔案→詢問(wèn)管理程序和相關(guān)知識(shí)→調(diào)閱該5-10個(gè)病人的歸檔病例→檢查討論、整改意見(jiàn)→追問(wèn)獎(jiǎng)懲制度落實(shí)情況和公式點(diǎn)評(píng)情況。追蹤檢查之四：危急值登記與報(bào)告：在運(yùn)行病例上獲取危急值項(xiàng)目→查病區(qū)危急值登記報(bào)告本→追問(wèn)值班醫(yī)師對(duì)相關(guān)制度的知曉率→檢查病歷記錄中有無(wú)相應(yīng)處理措施→追問(wèn)報(bào)告科室有無(wú)相應(yīng)的記錄→差職能部門是否有相應(yīng)的規(guī)定→查職能部門有無(wú)監(jiān)管記錄。追蹤檢查之五：不良事件登記與上報(bào)：從不良事件登記本調(diào)取一例病人→調(diào)閱該病人的住院病歷→核實(shí)不良事件的處理情況→詢問(wèn)醫(yī)護(hù)人員相關(guān)制度的知曉率→追查職能部門的相關(guān)登記與上報(bào)記錄→查職能部門相關(guān)制度→查相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)記錄→查職能部門的監(jiān)管記錄。追蹤檢查之六：臨床路徑管理：隨機(jī)選取納入路徑管理的1-10例病例→調(diào)閱病歷，檢查路徑落實(shí)情況→詢問(wèn)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床路徑管理知識(shí)的掌握情況→查科室登記本和定期總結(jié)分析材料→查職能部門相關(guān)規(guī)定→查培訓(xùn)資料→查監(jiān)管記錄→查全院臨床路徑管理領(lǐng)導(dǎo)組、專家組名單及活動(dòng)記錄→現(xiàn)場(chǎng)從HIS系統(tǒng)中調(diào)閱該病種前1年出院病例數(shù)，統(tǒng)計(jì)入徑率。5、檢查原則與衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)對(duì)接，內(nèi)容只增不減，要求只高不低，如必備基數(shù)項(xiàng)目、筆試等；結(jié)合我省實(shí)際：如評(píng)等與評(píng)級(jí)相結(jié)合；每一款必查；按照原來(lái)檢查分工，仍然分成4個(gè)組。衛(wèi)生部分成醫(yī)療管理組、綜合管理組、護(hù)理管理組、信息設(shè)備與追蹤檢查組。追蹤檢查僅限于本組追蹤。6、檢查時(shí)間共3天。第1天上午：先集中聽(tīng)取匯報(bào)，然后開(kāi)始分組檢查（包括筆試）；第1天下午到第3天上午，分組檢查；第3天下午，4組集中評(píng)，并卷寫檢查總結(jié)；不進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)反饋。四、我院的等級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建2013.5.6等級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建程序主要經(jīng)過(guò)和流程成立組織---制定計(jì)劃---宣傳發(fā)動(dòng)---分解指標(biāo)---明確責(zé)任（簽訂責(zé)任書）---舉辦培訓(xùn)班---科室第一次摸底自查、匯總、評(píng)分---針對(duì)缺陷進(jìn)行創(chuàng)建---五大組第二次檢查---匯總評(píng)分---重點(diǎn)攻關(guān)創(chuàng)建---全院模擬自查、匯總、評(píng)分---省廳資質(zhì)預(yù)查---填寫申報(bào)書---向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生主管部門匯報(bào)---向市衛(wèi)生局遞交申報(bào)書---做好檢查前的準(zhǔn)備工作---省廳評(píng)審（反饋意見(jiàn)）---整改意見(jiàn)---報(bào)省衛(wèi)生廳---衛(wèi)生廳復(fù)核---審批公示---通報(bào)發(fā)文。第一階段：

前期工作之一：成立組織醫(yī)院成立領(lǐng)導(dǎo)組人員組成：院長(zhǎng)任組長(zhǎng)、院領(lǐng)導(dǎo)、主要職能部門負(fù)責(zé)人，內(nèi)外科等大科室主任。職責(zé)：制定創(chuàng)建計(jì)劃和落實(shí)措施，協(xié)調(diào)全院工作，部署院內(nèi)自查自糾，創(chuàng)造必要條件，迎接評(píng)審。成立醫(yī)院創(chuàng)建辦公室人員組成3—5人，其中脫產(chǎn)2—3人..

職責(zé)：分解指標(biāo)，督促檢查和落實(shí)各項(xiàng)指標(biāo)，組織協(xié)調(diào)，準(zhǔn)備資料，包括申報(bào)書、資料盒、匯報(bào)材料、多媒體幻燈、編印創(chuàng)建快報(bào)等。成立四個(gè)工作部醫(yī)院行政工作部（綜合管理、財(cái)務(wù)、科教、人力資源、總務(wù)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)）、醫(yī)院醫(yī)療工作部、醫(yī)院護(hù)理工作部、醫(yī)院醫(yī)技工作部.每組由分管院長(zhǎng)或職能科長(zhǎng)為組長(zhǎng)，相應(yīng)部門負(fù)責(zé)人3-5人組成.四個(gè)工作部職責(zé)熟悉并組織落實(shí)本工作部有關(guān)創(chuàng)建指標(biāo)；協(xié)調(diào)本工作部與其他工作部之間的工作；組織本工作部并參與院內(nèi)自查；配合衛(wèi)生行政評(píng)審組的四個(gè)檢查組的檢查?？剖页闪⒐ぷ餍〗M成員組成：科室負(fù)責(zé)人、護(hù)士長(zhǎng)、科秘書或住院總，后者作為聯(lián)系人。主要任務(wù)：組織本科室人員學(xué)習(xí)和掌握有關(guān)指標(biāo)；科室自查，提出本科室的缺陷和應(yīng)當(dāng)由醫(yī)院解決的問(wèn)題；落實(shí)本部門指標(biāo)。創(chuàng)建工作：主要文字資料編寫及技術(shù)等醫(yī)院管理制度各級(jí)各類工作人員崗位職責(zé)診療常規(guī)（臨床、護(hù)理、醫(yī)技）診療技術(shù)規(guī)范提供申報(bào)書需要的材料提供匯報(bào)材料中需要的數(shù)據(jù)及圖片第一階段：

前期工作之二：宣傳發(fā)動(dòng)掌握標(biāo)準(zhǔn)方法和措施醫(yī)院召開(kāi)動(dòng)員大會(huì)舉辦培訓(xùn)班和學(xué)習(xí)班編制宣傳冊(cè)，醫(yī)院簡(jiǎn)報(bào)外出參觀學(xué)習(xí)，了解別的醫(yī)院檢查準(zhǔn)備利用當(dāng)?shù)孛襟w，及時(shí)報(bào)道醫(yī)院有關(guān)情況第一階段：

前期工作之三：制定計(jì)劃分步實(shí)施宣傳發(fā)動(dòng)階段:1個(gè)月;分解指標(biāo)階段:1月第一次院內(nèi)自查:2周;整改創(chuàng)建:2—3個(gè)月第二次院內(nèi)自查:1周:整改創(chuàng)建:2—3個(gè)月第三次院內(nèi)自查:1周;整改創(chuàng)建:2--3個(gè)月迎接檢查階段：1—3個(gè)月第一階段：

前期工作之四：指標(biāo)分解責(zé)任到人指標(biāo)分解辦法首先分成4塊：文字材料、現(xiàn)場(chǎng)檢查、病歷準(zhǔn)備、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)將4大塊指標(biāo)按照四個(gè)工作部的分工，進(jìn)一步分解到各工作部，將分解到工作部的指標(biāo)再進(jìn)一步分解落實(shí)到科室部分共同指標(biāo)應(yīng)重復(fù)分解到多個(gè)部門醫(yī)院達(dá)標(biāo)辦應(yīng)有指標(biāo)總目錄，并進(jìn)行編號(hào)，部分指標(biāo)建立資料盒存達(dá)標(biāo)辦各工作部應(yīng)掌握本部指標(biāo)目錄，屬于本部的文字材料應(yīng)存放于各小組，也可復(fù)印各科室的指標(biāo)應(yīng)有分別的目錄，并建立資料盒責(zé)任到組，責(zé)任到科，責(zé)任到人簽定責(zé)任書，獎(jiǎng)罰分明第二階段：創(chuàng)建階段第一次自查設(shè)置統(tǒng)一的自查表，逐項(xiàng)填寫初步建立科室的資料盒重點(diǎn)在于找出本科室存在的不足，并提出需要醫(yī)院解決的問(wèn)題指定整改措施各種臺(tái)帳的要求綜合臺(tái)賬：1、院周會(huì)記錄本2、科務(wù)會(huì)記錄本3、科主任會(huì)及其他會(huì)議記錄本4、科室獎(jiǎng)懲方案、獎(jiǎng)金分配方案、科室考核記錄和獎(jiǎng)懲記錄本5、科室排班表登記本6、科室質(zhì)量管理（QC）小組活動(dòng)記錄本7、醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全學(xué)習(xí)記錄本8、不良事件（糾紛、缺陷）登記、分析記錄本9、科室對(duì)口支援、副高下基層登記本10、新技術(shù)項(xiàng)目申報(bào)、準(zhǔn)入應(yīng)用管理記錄本11、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、政治學(xué)習(xí)登記本各種臺(tái)帳的要求12、意見(jiàn)本（含投訴處理）13、科室質(zhì)量自查登記本14、科室人員培訓(xùn)記錄本15、論文科研新項(xiàng)目登記錄本16、值班交接班記錄本17、醫(yī)療安全學(xué)習(xí)記錄本18、科主任手冊(cè)19、設(shè)備管理、維修、質(zhì)控、使用記錄本20、醫(yī)院安全保衛(wèi)記錄本21、醫(yī)院消防安全記錄本22、健康教育宣傳記錄本23、院長(zhǎng)查房記錄本各種臺(tái)帳的要求臨床、醫(yī)技臺(tái)賬：1、會(huì)診登記本2、實(shí)習(xí)生帶教工作記錄本3、三基培訓(xùn)考核記錄本4、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本5、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本6、科室人員一類技術(shù)考核、審批記錄本7、院感活動(dòng)記錄本8、傳染病登記本9、外出會(huì)診登記本10、科室危急值報(bào)告登記本各種臺(tái)帳的要求11、醫(yī)療質(zhì)量自查記錄本12、進(jìn)修人員登記本13、輸血信息記錄本14、設(shè)備管理、維修、質(zhì)控記錄本15、繼續(xù)教育登記本16.教學(xué)查房記錄本17.上級(jí)醫(yī)師查房記錄本18.單病種質(zhì)控記錄本19.重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救記錄本20.每月組織本科人員學(xué)習(xí)院內(nèi)感染相關(guān)知識(shí)記錄本（有講義，課件，考試表，成績(jī)）各種臺(tái)帳的要求臨床臺(tái)賬：1、抗菌藥物使用、分析記錄本2、疑難、危重、死亡病例討論記錄本3、臨床路徑工作記錄本4、科室雙向轉(zhuǎn)診登記本5、死亡病例討論記錄本6、醫(yī)療缺陷（差錯(cuò)、事故、糾紛）登記本7、出院病人病歷討論記錄本8、出院病人隨訪登記本9、術(shù)前討論記錄本10、非計(jì)劃再次手術(shù)記錄本11、住院超過(guò)30日記錄本12、出院3周／1月（非預(yù)期）再住院記錄本13、24／48小時(shí)非預(yù)期重返登記本各種臺(tái)帳的要求醫(yī)技臺(tái)賬：1、不合格標(biāo)本信息記錄本2、標(biāo)本簽收記錄本3、報(bào)告單發(fā)放記錄本4、標(biāo)本保存、處理記錄本5、消毒記錄本6、醫(yī)療廢物處置記錄本各種臺(tái)帳的要求手術(shù)室/麻醉科臺(tái)賬：1、手術(shù)信息記錄本2、術(shù)后隨訪記錄本3、手術(shù)室環(huán)境，物表，醫(yī)護(hù)人員手，消毒液，腔鏡，空氣質(zhì)量監(jiān)測(cè)記錄本4、消毒記錄本5、醫(yī)療廢物處置記錄本6.手術(shù)器械清洗質(zhì)量自查登記本各種臺(tái)帳的要求病理科：1.醫(yī)療廢物處置記錄本2.各室消毒記錄本各種臺(tái)帳的要求檢驗(yàn)科：1、輸血信息記錄本2、血液制品簽收記錄本3、輸血管理委員會(huì)記錄本各種臺(tái)帳的要求藥劑科：1、處方點(diǎn)評(píng)記錄本2、藥物安全性監(jiān)測(cè)記錄本3、應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的物資儲(chǔ)備登記本4、固定資產(chǎn)帳、卡及物資登記本5、中西藥和醫(yī)療耗材價(jià)格目錄本6、藥事質(zhì)量管理委員會(huì)工作會(huì)議記錄及簽到本7、臨床藥學(xué)人員名單技技術(shù)檔案登記本8、藥房關(guān)于藥庫(kù)通風(fēng)，除濕，陰涼和必要的安全措施登記本9、藥品采購(gòu)制度、入庫(kù)、驗(yàn)收記錄本10、中西藥品目錄、名稱、規(guī)格、劑型及藥品采購(gòu)價(jià)、藥品零售價(jià)登記本11、藥品報(bào)損記錄本12、進(jìn)口藥品登記本各種臺(tái)帳的要求13、處方調(diào)配差錯(cuò)登記本14、不合格處方登記本15、藥訊記錄本16、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告記錄本17、抗菌藥物檢查、書面分析、評(píng)價(jià)記錄本18、特殊藥品管理記錄本19、危險(xiǎn)品安全管理記錄本20、三基訓(xùn)練登記本21、繼續(xù)教育登記本22、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本23、進(jìn)修人員登記本24、實(shí)習(xí)生帶教工作記錄本

各種臺(tái)帳的要求放射科：1、放射防護(hù)培訓(xùn)記錄本2.放射設(shè)備維修記錄本各種臺(tái)帳的要求總務(wù)后勤1、車輛管理、維修、使用記錄本2、后勤收入、支出記錄本3、辦公物品管理記錄本5、倉(cāng)庫(kù)物資采購(gòu)及驗(yàn)收記錄本6、環(huán)境衛(wèi)生檢查記錄本7、電力安全、維修記錄本8、氧氣及氧氣瓶安全、管理、使用記錄本9、天然氣、二次用水安全管理10、應(yīng)急物資管理各種臺(tái)帳的要求護(hù)理臺(tái)帳：1、護(hù)理工作會(huì)議記錄本2、護(hù)理查房記錄本3、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本4、物品登記本5、藥品登記本6、護(hù)理差錯(cuò)、缺陷（事故）記錄本7、輸液（血）反應(yīng)登記本8、護(hù)理質(zhì)量考核手冊(cè)9、疑難（死亡）病例討論記錄本11、護(hù)理醫(yī)療、服務(wù)質(zhì)量缺陷記錄本10、手術(shù)患者接送記錄本12、工休座談會(huì)記錄本各種臺(tái)帳的要求13.消毒隔離記錄本14.醫(yī)療廢物處置記錄本15.住院病人出入院登記本16.院感活動(dòng)記錄本17.護(hù)理人員分層培訓(xùn)登記本18.發(fā)放藥品登記本19.查對(duì)登記本20.技術(shù)操作登記本21.好人好事登記本22.三基訓(xùn)練登記本23.實(shí)習(xí)帶教登記本24.繼續(xù)教育登記本25.跌倒，壓瘡登記本26.隨科主任查房記錄本各種臺(tái)帳的要求27.護(hù)理進(jìn)修人員登記本28.急救藥品登記本29.各類儀器檢查維修登記本30.護(hù)理質(zhì)量檢查，自查登記本31.護(hù)理質(zhì)量檢查扣分登記本32.護(hù)理論文，科研，新項(xiàng)目登記本33.護(hù)理人員花名冊(cè)34.科室固定資產(chǎn)檢查登記本35.院周會(huì)記錄本36.科務(wù)會(huì)登記本各種臺(tái)帳的要求37.護(hù)理部會(huì)議記錄本38.大事記記錄本39.護(hù)理健康教育登記本40.護(hù)理安全檢查登記本41.手術(shù)訪視登記本42.產(chǎn)房檢查登記本43.供應(yīng)室檢查登記本44.治療室，換藥室檢查登記本45.護(hù)理人員績(jī)效考核發(fā)放登記本各種臺(tái)帳的要求門診臺(tái)賬：1、院感活動(dòng)記錄本2、消毒記錄本3、醫(yī)療廢物處置記錄本4、門診患者信息登記本5、門診預(yù)約記錄本6、會(huì)診登記本7、實(shí)習(xí)生帶教工作記錄本8、三基培訓(xùn)考核記錄本9、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本各種臺(tái)帳的要求10、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本11、科室人員一類技術(shù)考核、審批記錄本12、院感活動(dòng)記錄本13、傳染病登記本14、外出會(huì)診登記本15、科室危急值報(bào)告登記本16、醫(yī)療質(zhì)量自查記錄本17、進(jìn)修人員登記本18、繼續(xù)教育登記本19、手術(shù)器械清洗質(zhì)量自查記錄本各種臺(tái)帳的要求財(cái)務(wù)科臺(tái)賬：1、衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)支出情況登記本2、財(cái)務(wù)科會(huì)計(jì)人員花名冊(cè)記錄本3、全院固定資產(chǎn)帳、卡、物登記本4、醫(yī)院預(yù)算編制材料登記本5、醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行分析報(bào)告登記本6、醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)管理制度和內(nèi)部會(huì)計(jì)控制登記本7、醫(yī)院成本核算和成本分析報(bào)告登記本8、醫(yī)院勞務(wù)分配登記本9、醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員獎(jiǎng)金分配登記本10、單病種收費(fèi)登記本第一次自查表———科室第一階段自查登記表1?？剖腋艣r（床位、人才梯隊(duì)、特色等）本科室共有指標(biāo)-----項(xiàng)3?，F(xiàn)已達(dá)標(biāo)————項(xiàng)，其目錄：4。目前尚未達(dá)標(biāo)——項(xiàng)，其目錄：5。未能達(dá)標(biāo)的原因：6。需要醫(yī)院解決的問(wèn)題：7。其他意見(jiàn)：科室負(fù)責(zé)人：年月日第一次整改創(chuàng)建的要點(diǎn)達(dá)標(biāo)辦將全院各科室自查表收齊，編制表格統(tǒng)計(jì)全院能達(dá)標(biāo)的項(xiàng)目和不能達(dá)標(biāo)的項(xiàng)目，第一次院內(nèi)評(píng)分;統(tǒng)計(jì)全院需要醫(yī)院解決的問(wèn)題，提交院長(zhǎng)辦公會(huì)討論解決辦法，并以書面形式通知相應(yīng)科室作好配合;協(xié)調(diào)科室提出的交叉指標(biāo)和共同指標(biāo).第二次自查以各工作部為主進(jìn)行檢查根據(jù)各科