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椎體成形球囊擴(kuò)張導(dǎo)管產(chǎn)品主要初始危險(xiǎn)因素通用類別初始事件和環(huán)境示例不完整的要求設(shè)計(jì)參數(shù)不恰當(dāng):產(chǎn)品耐壓和耐疲勞性能差、連接不牢固,均可能導(dǎo)致手術(shù)無(wú)效或?qū)κ褂谜呋蚧颊咴斐蓹C(jī)械損傷。不完整的要求性能要求不恰當(dāng):性能參數(shù)與實(shí)際使用情況不匹配,導(dǎo)致機(jī)械損傷。與人體直接接觸部件材料的生物安全性問(wèn)題。服務(wù)中的要求不恰當(dāng):使用說(shuō)明書未對(duì)球囊擴(kuò)張導(dǎo)管進(jìn)行說(shuō)明,球囊擴(kuò)張導(dǎo)管不能正常使用。產(chǎn)品貨架壽命不恰當(dāng):在標(biāo)識(shí)的滅菌有效期前,已無(wú)法保證產(chǎn)品的無(wú)菌。制造過(guò)程制造過(guò)程的控制不充分:生產(chǎn)過(guò)程關(guān)鍵工序控制點(diǎn)未進(jìn)行監(jiān)測(cè),導(dǎo)致球囊擴(kuò)張導(dǎo)管不合格。供方的控制不充分:外購(gòu)、外協(xié)件供方選擇不當(dāng),外購(gòu)、外協(xié)件未進(jìn)行有效進(jìn)貨檢驗(yàn),導(dǎo)致不合格外購(gòu)、外協(xié)件投入生產(chǎn)。滅菌服務(wù)方控制不充分:未按照經(jīng)確認(rèn)的滅菌參數(shù)進(jìn)行滅菌,導(dǎo)致滅菌失敗。運(yùn)輸和貯藏不恰當(dāng)?shù)陌b:產(chǎn)品防護(hù)不當(dāng)導(dǎo)致產(chǎn)品運(yùn)輸過(guò)程中損壞或無(wú)菌失效。不適當(dāng)?shù)沫h(huán)境條件:產(chǎn)品存放于極端惡劣的環(huán)境條件中,如不干凈的倉(cāng)庫(kù),長(zhǎng)時(shí)間髙溫/低溫、髙濕的環(huán)境,造成產(chǎn)品受到污染。
通用類別初始事件和環(huán)境示例清潔、消毒和滅菌清潔執(zhí)行不恰當(dāng):未對(duì)產(chǎn)品清潔工藝進(jìn)行確認(rèn)或未按照確認(rèn)過(guò)的參數(shù)進(jìn)行清潔,導(dǎo)致清潔不徹底,產(chǎn)品有污染。滅菌執(zhí)行不恰當(dāng):未按要求對(duì)產(chǎn)品進(jìn)行滅菌,或未達(dá)到滅菌效果。滅菌后未按照要求進(jìn)行解析,導(dǎo)致產(chǎn)品環(huán)氧乙烷殘留量超標(biāo),對(duì)人體造成傷害。處置和廢棄沒提供信息或提供信息不充分:未在使用說(shuō)明書中對(duì)產(chǎn)品處置和廢棄方法進(jìn)行說(shuō)明,或信息不充分材料生物相容性:與人體接觸的導(dǎo)管部分或其他部件選擇不當(dāng)可致過(guò)敏等反應(yīng)。人為因素易混淆的或缺少使用說(shuō)明書:如缺少詳細(xì)的使用方法、缺少必要的警告說(shuō)明;使用不適當(dāng)?shù)那蚰乙?guī)格;操作說(shuō)明過(guò)于復(fù)雜,不易懂。由缺乏技術(shù)的/未經(jīng)培訓(xùn)的人員使用:使用者/操作者未經(jīng)培訓(xùn)或培訓(xùn)不足,不能正確使用球囊導(dǎo)管。
椎體成形球囊擴(kuò)張導(dǎo)管部分危險(xiǎn)、可預(yù)見的事件序列、危險(xiǎn)情況和可發(fā)生的傷害之間的關(guān)系危險(xiǎn)可預(yù)見的事件序列危險(xiǎn)情況傷害化學(xué)的生產(chǎn)過(guò)程使用了加工助劑,注塑過(guò)程使用了工業(yè)脫模劑等,產(chǎn)品清潔不完全。環(huán)氧乙烷殘留。帶有化學(xué)殘留的產(chǎn)品使用于人體。人體接觸超出限值的環(huán)氧乙烷。刺激患者中毒,引起炎癥,傷害人體健康。生物學(xué)的(微生物污染)滅菌效果不佳;包裝材料不適合選用的滅菌方法,滅菌后材料老化;封口參數(shù)不合理,封口強(qiáng)度過(guò)低。有微生物污染的器械使用于人體。感染患者,進(jìn)而感染與患者接觸的人員。生物相容性產(chǎn)品無(wú)良好的生物相容性。與人體組織不相容的器械使用于人體中毒、刺激、過(guò)敏等癥狀,傷害患者健康,嚴(yán)重時(shí)危及患者生命。功能球囊導(dǎo)管的耐壓、耐疲勞性能、連接強(qiáng)度不夠;產(chǎn)品在射線下無(wú)法探測(cè);與其他器械匹配度差;器械尺寸設(shè)計(jì)不合理,達(dá)不到/超過(guò)病椎位置。醫(yī)生無(wú)法使用器械,性能不合格的產(chǎn)
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