擴張型心肌病 病例討論教學課件

病例討論

陽江市人民醫(yī)院心內(nèi)一科2019-10-242021/7/91病例介紹患者林某，51歲中年男性主訴：反復胸悶、氣促半年，再發(fā)4小時

于2019年10月17日15時09分入院2021/7/92病例介紹現(xiàn)病史：患者緣半年前起無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)作性呼吸困難，多在夜間平臥時出現(xiàn)，端坐呼吸后約10-20分鐘可逐漸緩解，偶在快走及登3層樓后間中發(fā)生，伴胸悶，無心悸，無頭暈、頭痛，無大汗淋漓，無咳嗽，無暈厥，無惡心、嘔吐，間中有腹脹及劍突下悶痛感，曾多在我院就診，診斷“急性心力衰竭”，經(jīng)利尿抗心衰，營養(yǎng)心肌、冠心病二級預防、抑酸護胃對癥處理，癥狀好轉(zhuǎn)出院。出院后患者規(guī)律服用“阿托伐他汀鈣片、螺內(nèi)酯片、雷貝拉唑鈉腸溶膠囊、阿司匹林腸溶片、速尿片、地高辛片、氯吡格雷片”等藥物控制病情。4小時前患者上訴癥狀再發(fā)，性質(zhì)同前，伴心悸，伴出汗，無咳嗽、咳粉紅色泡沫痰，無咯血、暈厥，無胸痛，無雙下肢水腫，無發(fā)熱，遂至我院就就診，為進一步診治，門診擬“慢性心力衰竭”收住入院。2021/7/93病歷介紹既往史和個人史平素血壓偏低，BP84-90/52-60mmHg，有慢性胃炎、胃潰瘍病史5年余，間中有腹脹及劍突下悶痛感。2019-09-08在我院心內(nèi)二科住院治療，當時診斷“1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟??；2.頻發(fā)室性早搏（偶成對、二聯(lián)律、三聯(lián)律）；3.慢性胃炎”。2017-02患者活動出現(xiàn)胸悶氣促，到當?shù)卦\所就診，長期間斷口服中藥治療，治療后胸悶、氣促好轉(zhuǎn)。

個吸煙史20余年，約1包/日，已戒煙8年。2021/7/94病歷介紹查體：.體格檢查：91/67mmHg。胸廓正常，無肋間隙增寬，雙肺叩診清音，呼吸音清音，未聞及干濕啰音，未聞及哮鳴音，心界叩診向左側(cè)擴大，心率88次/分，節(jié)律不齊，可聞及早搏，心音正常，心尖區(qū)可聞及Ⅲ/6級收縮區(qū)雜音。雙下肢無水腫，淺表感覺存在。2021/7/95病例介紹輔助檢查：2019/8/26我院查血管超聲檢查報告：右側(cè)頸動脈斑塊形成。右側(cè)鎖骨下動脈斑塊形成。心臟超聲檢查報告：左室壁節(jié)段性運動異常。左房、右房、左室增大。主動脈瓣輕度返流。二尖瓣中-重度返流。三尖瓣輕-中度返流。心律失常。中度肺動脈高壓。左室收縮功能減弱，EF39%。2019/8/28動態(tài)心電檢測檢查報告：1.竇性節(jié)律；2.頻發(fā)室性早搏（偶成對、二聯(lián)律、三聯(lián)律）；3.稀發(fā)房性早搏；4.短暫性陣發(fā)性室性心動過速；5.提示HRV輕度變異。2021/7/96病歷介紹入院后完善相關(guān)檢查：抽血：血常規(guī)、血清肌鈣蛋白I測定、血凝六項、甲功三項、腫瘤三項、感染三項在無明顯異常。生化：D.BIL8.90umol/l↑GLU(6.42mmol/l↑，LDL-C2.10mmol/l↓，GGT(r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶)66.0u/l↑。乙肝兩對半：HBsAb119.806mIU/ml↑。

糖化血紅蛋白測定：HbA1c6.3%↑。B型鈉尿肽(BNP)測定：N-端腦利鈉肽前體(NT-proBNP1111.00pg/ml↑。

心電檢查報告：1.竇性節(jié)律2.電軸輕度右偏3.室性早搏。

心臟超聲心動圖左室壁節(jié)段性運動異常。左房、右房、左室增大。二尖瓣重度返流。三尖瓣中度返流。心律失常。輕度肺動脈高壓。左室收縮功能減弱。DR胸部正位片心影增大。2021/7/97病歷介紹輔助檢查：2019.10.18冠脈造影提示：呈右優(yōu)型，冠脈開口位置正常，LM未見明顯狹窄，LAD未見狹窄，TIMI血流3級。LCX未見狹窄，TIMI血流3級；RCA未見狹窄，TIMI血流3級。術(shù)中診斷：冠狀動脈粥樣硬化。2021/7/98病例介紹目前考慮診斷:1、冠狀動脈粥樣硬化心力衰竭心功II級2、頻發(fā)室性早搏3、慢性胃炎4、擴張型心肌病2021/7/99病歷介紹目前治療方案：暫予冠心病二級預防、利尿、改善循環(huán)、護胃及對癥處理等治療。2021/7/9109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:38:24PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/7/911病歷討論問題1目前診斷什么，需要跟那些疾病鑒別，鑒別方法有哪些？2021/7/912病歷討論問題2排除了冠脈問題所致的心臟擴張，心臟擴大的其他原因和疾病有哪些？2021/7/913病歷討論問題3導致患者出現(xiàn)發(fā)作性呼吸困難，是單純心力衰竭所致？2021/7/914病歷討論問題4患者目前的治療方案是否可以進一步完善？2021/7/915病歷分析引起心力衰竭病因：(1)原發(fā)性心肌損害

①缺血性心肌損害：冠心病心肌缺血和（或）心肌梗死是引起心力衰竭的最常見的原因之一。

②心肌炎和心肌?。焊鞣N類型的心肌炎及心肌病均可導致心力衰竭，以病毒性心肌炎及原發(fā)性擴張型心肌病最為常見。

③心肌代謝障礙性疾?。阂蕴悄虿⌒募〔∽顬槌Ｒ?，其他如繼發(fā)于甲狀腺功能亢進或減低的心肌病，心肌淀粉樣變性等。2021/7/916病歷分析引起心力衰竭病因：(2)心臟負荷過重

心臟瓣膜關(guān)閉不全如主動脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全間隔缺損動脈導管未閉慢性貧血甲狀腺功能亢進癥2021/7/917病歷分析2．誘因

有基礎(chǔ)心臟病的患者，其心力衰竭癥狀往往由一些增加心臟負荷的因素所誘發(fā)。常見的誘發(fā)心力衰竭的原因有：

(1)感染：呼吸道感染是最常見，最重要的誘因。感染性心內(nèi)膜炎作為心力衰竭的誘因也不少見，常因其發(fā)病隱襲而易漏診。

(2)心律失常：心房顫動是器質(zhì)性心臟病最常見的心律失常之一，也是誘發(fā)心力衰竭最重要的因素。其他各種類型的快速性心律失常以及嚴重的緩慢性心律失常均可誘發(fā)心力衰竭。

(3)血容量增加：如攝入鈉鹽過多，靜脈輸入液體過多、過快等。

(4)過度體力勞累或情緒激動：如妊娠后期及分娩過程，暴怒等。

(5)治療不當：如不恰當停用利尿藥物或降血壓藥等。

(6)原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾?。喝绻谛牟“l(fā)生心肌梗死，風濕性心瓣膜病出現(xiàn)風濕活動，合并甲狀腺功能亢進或貧血等。2021/7/918病例分析引起心室增大可能

1、風濕性二尖瓣關(guān)閉不全2、主動脈瓣關(guān)閉不全3、主動脈瓣狹窄4、高血壓性心臟病5、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病6、動脈導管未聞7、主動脈縮窄8、三尖瓣閉鎖合并房間隔缺損9、結(jié)節(jié)性多動脈炎所致的心臟病變2021/7/919病歷分析)右心室增大1、肺源性心臟病(1)急性肺源性心臟病(2)亞急性肺源性心臟病(3)慢性肺源性心臟病2、先天性肺動脈瓣狹窄3、室間隔缺損4、法洛綜合征5、原發(fā)性肺動脈高壓癥6、艾森曼格病與艾森曼格綜合征2021/7/920病例分析(一)左心房增大1、二尖瓣狹窄2、二尖瓣關(guān)閉不全3、左心房效液瘤

(二)右心房增大1、房間隔缺損2、三尖瓣狹窄3、三尖瓣關(guān)閉不全4、右心房效液瘤

2021/7/921病例分析三、普遍性心臟增大雙側(cè)心力衰竭心肌炎1、風濕性心肌炎2、病毒性心肌炎3、白喉性心肌炎4、梅毒性心肌炎5、特發(fā)性心肌炎6、變態(tài)反應性心肌炎7、其他感染性心肌炎2021/7/922病例分析(三)心肌病1、原發(fā)性心肌病(1)擴張型心肌病(2)肥厚型心肌病(3)限制型心肌病(4)圍產(chǎn)期心肌病(5)克山病2、繼發(fā)性心肌病(1)貧血性心臟病(2)甲狀腺功能亢進性心臟病(3)部液性水腫性心臟病(4)系統(tǒng)性紅斑狼瘡性心臟病(5)系統(tǒng)性硬皮病所致的心臟病變(6)腳氣病性心臟病(7)高山性心臟病變(8)心臟淀粉樣變性其他：大血管錯位心包囊腫與心包鼓室室壁瘤心臟腫瘤2021/7/9239、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20234:38:24PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月23*03-2月-23*03February202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。**2/3/202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。***03-2月-23謝謝大家2021/7/9249、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20234:38:24PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月23*03-2月-23*03February202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。**2/3/202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。***03-2月-23謝謝大家2021/7/9259、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:38:24PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32