規(guī)范社區(qū)血脂管理

從指南到實(shí)踐

社區(qū)血脂異常的診治管理12021/5/7

發(fā)現(xiàn)血脂異?；颊邔?duì)血脂異常者的危險(xiǎn)評(píng)估血脂異常治療手段如何監(jiān)控藥物副作用血脂異常的社區(qū)管理22021/5/7血脂異常診斷哪些可考慮作為血脂檢查的對(duì)象？

40歲以上男性絕經(jīng)期后女性

已有冠心病、腦血管病或周圍血管動(dòng)脈粥樣硬化者高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者

有早發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化家族史者

有家族性高脂血癥者

黃色瘤或黃疣者血脂的基本檢測(cè)項(xiàng)目：TC,TG,LDL-C,HDL-C32021/5/7甲狀腺功能低下（膽固醇高）糖尿?。ǜ视腿ジ撸┞阅I病和腎病綜合征（膽固醇高）阻塞性肝膽疾患（膽固醇高）胰腺炎（甘油三酯高）乙醇中毒（甘油三酯高）特發(fā)性高血鈣退行球蛋白血癥(多發(fā)性骨髓瘤,紅斑狼蒼等)口服避孕藥血脂異常血脂異常繼發(fā)性血脂異常原發(fā)性血脂異常42021/5/7

發(fā)現(xiàn)血脂異常患者

對(duì)血脂異常者的危險(xiǎn)評(píng)估血脂異常治療手段如何監(jiān)控藥物副作用血脂異常的社區(qū)管理52021/5/7為什么要進(jìn)行心血管病綜合危險(xiǎn)的評(píng)價(jià)心血管病的危險(xiǎn)性取決于個(gè)體同時(shí)具有危險(xiǎn)因素的數(shù)目和危險(xiǎn)因素嚴(yán)重程度；血脂異常是冠心病腦卒中等心血管疾病發(fā)病的危險(xiǎn)因素；綜合危險(xiǎn)包含兩重含義：多種心血管病危險(xiǎn)因素導(dǎo)致同一疾病危險(xiǎn)總和多種動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的發(fā)病危險(xiǎn)總和62021/5/7危險(xiǎn)評(píng)估——主要心血管病危險(xiǎn)因素冠心病及等危癥血脂水平

高血壓：在我國(guó)人群產(chǎn)生的影響大吸煙肥胖（BMI≥28kg/m2)HDL-C<1.04mmol/L(40mg/dl)

早發(fā)缺血性心血管病家族史（一級(jí)男性親屬發(fā)病時(shí)<55歲，一級(jí)女性親屬發(fā)病時(shí)<65歲）年齡：男性≥45歲,女性≥55歲保護(hù)性因素：HDL-C>1.55mmol/L（>60mg/dl）72021/5/72014美國(guó)血脂異常指南強(qiáng)調(diào)ASCVD危險(xiǎn)分層方案低危中危高危10年冠心病風(fēng)險(xiǎn)性<10％糖尿病伴0-1個(gè)ASCVD主要危險(xiǎn)因素CKD3或4期LDL-C≥190mg/dL同時(shí)存在≥3個(gè)主要ASCVD危險(xiǎn)因素10年冠心病風(fēng)險(xiǎn)性≥10％極高危確診ASCVD糖尿病伴≥2個(gè)ASCVD主要危險(xiǎn)因素或靶器官損害伴0-1個(gè)ASCVD危險(xiǎn)因素，無其他更高風(fēng)險(xiǎn)因素82021/5/7

發(fā)現(xiàn)血脂異?；颊邔?duì)血脂異常者的危險(xiǎn)評(píng)估血脂異常治療手段如何監(jiān)控藥物副作用血脂異常的社區(qū)管理92021/5/7血脂異常治療最主要目的是為了防治冠心病、卒中等心腦血管事件；應(yīng)根據(jù)是否已有冠心病或冠心病等危癥以及有無心血管危險(xiǎn)因素，結(jié)合血脂水平進(jìn)行全面評(píng)價(jià)，以決定治療措施及血脂的目標(biāo)水平。血脂異常管理的目的102021/5/79、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。16:40:2816:40:2816:402/3/20234:40:28PM11、人總是珍惜為得到。2月-2316:40:2816:40Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。16:40:2816:40:2816:40Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2月-232月-2316:40:2816:40:28February3,202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20234:40:28下午16:40:282月-2315、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月234:40下午2月-2316:40February3,202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/316:40:2816:40:2803February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。4:40:28下午4:40下午16:40:282月-23112021/5/7心血管危險(xiǎn)因素血脂水平危險(xiǎn)評(píng)估決定治療確定目標(biāo)值達(dá)標(biāo)血脂異常的治療原則122021/5/7膽固醇膽固醇70%是內(nèi)源性合成的，而且是個(gè)持續(xù)不斷的過程HMG-CoA（膽固醇合成限速酶）甲羥戊酸(膽固醇前體)HMG-CoA還原酶+機(jī)體膽固醇合成途徑132021/5/7心血管事件發(fā)生LDL-C進(jìn)入內(nèi)皮啟動(dòng)動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程斑塊形成、破裂心肌梗死猝死……斑塊破裂導(dǎo)致事件發(fā)生膽固醇是心血管事件的“元兇”142021/5/7只有持續(xù)他汀治療，

才能持續(xù)控制膽固醇內(nèi)源性合成他汀抑制HMG-CoA還原酶活性，膽固醇合成減少HMG-CoA還原酶+他汀膽固醇HMG-CoA甲羥戊酸(膽固醇前體)××+×如果停用他汀，內(nèi)源性膽固醇合成重新開始，膽固醇水平會(huì)再次升高152021/5/7調(diào)脂治療的首要目標(biāo)

——降低LDL-C162021/5/7如何使血脂達(dá)標(biāo)生活方式改善調(diào)脂藥物治療172021/5/7膽固醇攝入<200毫克/天182021/5/7目標(biāo)：每周3-5次，每次30分鐘運(yùn)動(dòng)種類：有氧運(yùn)動(dòng)、伸展運(yùn)動(dòng)、增強(qiáng)肌肉的運(yùn)動(dòng)有氧體力活動(dòng)：運(yùn)動(dòng)時(shí)體內(nèi)代謝有充足的氧供應(yīng)如散步、游泳、慢跑、體操等運(yùn)動(dòng)過程：5分鐘熱身、20分鐘運(yùn)動(dòng)、5分鐘恢復(fù)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：安全最高心率：170-年齡運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)192021/5/7他汀類：阿托伐他汀

循證證據(jù)鏈最充分，上市時(shí)間近20年貝特類：非諾貝特、苯扎貝特、吉非貝齊煙酸類：煙酸緩釋制劑膽酸螯合劑(調(diào)脂樹脂類)：考來烯胺、考來替泊膽固醇吸收抑制劑：依折麥布其他：-3脂肪酸；普羅布考調(diào)脂藥物202021/5/7病史：張XX，男性，72歲，6個(gè)月前因出現(xiàn)劇烈而持久的胸骨后疼痛，休息后不能緩解，在三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行檢查發(fā)現(xiàn)血清心肌酶水平增高（CKMB和肌鈣蛋白）及典型的心電圖變化，診斷為STMI后行PCI，現(xiàn)回社區(qū)進(jìn)行隨訪。臨床體檢：心、肺、肝、脾，未見陽(yáng)性體征ECG：呈典型的急性心肌梗死動(dòng)態(tài)演變UCG、X線心肺相：均正常。實(shí)驗(yàn)室檢查：肝、腎功能、CK及血糖正常。血脂檢查：TC5.20mmol/L(201.1mg/dL)TG2.26mmol/L(200mg/dL)HDL-C0.9mmol/L(34.8mg/dL)LDL-C2.95mmol/L(126.3mg/dL)社區(qū)病例212021/5/7三級(jí)醫(yī)院建議服用阿托伐他汀40mg.qd社區(qū)隨訪6周后復(fù)查血脂如下：TC4.40mmol/L(195.1mg/dL)TG2.00mmol/L(180mg/dL)HDL-C1.0mmol/L(37.8mg/dL)LDL-C2.50mmol/L(98.3mg/dL）222021/5/7該患者經(jīng)危險(xiǎn)分層屬于：

A.低位B.中危C.高危D.極高危您的觀點(diǎn)232021/5/7按患者目前血脂水平，阿托伐他汀需停用或減量嗎？

A.不要停用

B.停用

C.減量您的觀點(diǎn)242021/5/7心血管風(fēng)險(xiǎn)(SCORE)%LDL-C水平<70mg/dL(<1.8mmol/L)70-100(1.8-2.5)100-155(2.5-4.0)155-190(4.0-4.9)>190(>4.9)<1%無需血脂干預(yù)無需血脂干預(yù)生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)，若不受控制考慮藥物治療≥1~5%生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)，若不受控制考慮藥物治療生活方式干預(yù)，若不受控制考慮藥物治療生活方式干預(yù)，若不受控制考慮藥物治療≥10%或極高危生活方式干預(yù)，考慮藥物治療*生活方式干預(yù)，且立即藥物治療生活方式干預(yù)，且立即藥物治療生活方式干預(yù)，且立即藥物治療生活方式干預(yù)，且立即藥物治療啟動(dòng)他汀治療時(shí)機(jī)2011年ESC/EAS血脂異常治療指南252021/5/72014年NLA血脂異常指南目標(biāo)值危險(xiǎn)程度非HDL-c目標(biāo)值LDL-c目標(biāo)值極高危<100mg/dL<70mg/dL高危<130mg/dL<100mg/dL中危<130mg/dL<100mg/dL低危<130mg/dL<100mg/dL262021/5/72014年中國(guó)CCEP血脂異常防治專家建議目標(biāo)值《中華心血管病雜志》2014年8月ASCVD，包括冠心病、缺血性卒中以及外周動(dòng)脈疾病272021/5/7降脂藥物治療必須長(zhǎng)期堅(jiān)持，才能獲得臨床益處中華心血管病雜志.2007;35(5):390-409指南強(qiáng)調(diào):長(zhǎng)期應(yīng)用他汀,才能獲得益處282021/5/7進(jìn)一步明確了他汀治療的“長(zhǎng)期治療”概念WHO心血管疾病預(yù)防指南2007長(zhǎng)期，甚至終生292021/5/7卒中患者十年復(fù)發(fā)率7.5%16.3%他汀組對(duì)照組P=0.00235%Neurology.2009;72:1816-1822持續(xù)服用他汀十年，再發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)更低302021/5/7LawMR.BMJ,2003;326:1423長(zhǎng)期足量他汀治療--給病人帶來更大獲益58項(xiàng)他汀臨床試驗(yàn)（治療者76359；安慰者71962）顯示：LDL-C降低幅度越大，時(shí)間越長(zhǎng)、心臟事件減少（%）越多缺血性事件降低幅度(%)312021/5/7長(zhǎng)期足量他汀，管理高危患者預(yù)防急性事件高?；颊呒毙允录鲈汉笊鐓^(qū)社區(qū)大部分時(shí)間在社區(qū)管理動(dòng)脈粥樣硬化性疾病階段表現(xiàn)為炎癥的急性與慢性狀態(tài)×322021/5/7該患者血脂達(dá)標(biāo)后，要換成弱效他汀嗎？

A.換成其它弱效他汀

B.繼續(xù)強(qiáng)他汀治療，如：阿托伐他汀您的觀點(diǎn)332021/5/7

金屬基質(zhì)蛋白酶

內(nèi)皮祖細(xì)胞數(shù)目

血管平滑肌細(xì)胞增殖

血凝

血小板活化

膠原的作用AT1

受體

內(nèi)皮素

巨噬細(xì)胞

炎癥

免疫調(diào)節(jié)

內(nèi)皮功能

活性氧NO生物活性降LDL-C＋抗炎抗氧化……他汀降脂外的作用不可忽視342021/5/7他汀長(zhǎng)期治療，更多降低事件BMJ2003;326:1423–7352021/5/7

發(fā)現(xiàn)血脂異常患者對(duì)血脂異常者的危險(xiǎn)評(píng)估血脂異常治療手段

如何監(jiān)控藥物副作用血脂異常的社區(qū)管理362021/5/7

社區(qū)患者他汀長(zhǎng)期治療安全性372021/5/7長(zhǎng)期用藥如何檢測(cè)安全性指標(biāo)?A.藥物治療后4-8周復(fù)查B.藥物治療后2周內(nèi)復(fù)查您的觀點(diǎn)請(qǐng)亮牌382021/5/7風(fēng)險(xiǎn)獲益肝臟安全性肌肉安全性腎臟安全性醫(yī)學(xué)干預(yù)的藝術(shù)：

風(fēng)險(xiǎn)最小化，獲益最大化長(zhǎng)期他汀治療需關(guān)注的安全性指標(biāo)392021/5/7藥物治療開始后4－8周時(shí)復(fù)查:

安全指標(biāo)(ALT、CK、BUN、Cr)ALT>正常上限3倍和或CK>正常上限5倍，應(yīng)減量或停藥若有異常監(jiān)測(cè)指標(biāo)，應(yīng)定期復(fù)查，追蹤到恢復(fù)正常為止中國(guó)成人血脂異常防治指南調(diào)脂治療中安全指標(biāo)的監(jiān)測(cè)402021/5/7AmJCardiol2006;97[suppl]:77C–81C他汀引發(fā)肝酶升高的預(yù)后良好412021/5/7肌痛肌炎橫紋肌溶解4%00僅1例患者CK升高>10×ULN，且不伴肌肉癥狀對(duì)44項(xiàng)阿托伐他汀高質(zhì)量研究，共

16,495名患者的回顧性分析證實(shí)，阿托伐他汀肌肉安全性良好NewmanCB,etal.AmJCardiol2003;92:670–676大量證據(jù)證實(shí)：他汀肌肉安全性與

脂溶性并無關(guān)聯(lián)422021/5/7NationalKidneyFoundation.AmJKidneyDis.2007;49(suppl2):S1-S180.GFR<30的患者,>20mg/d的劑量應(yīng)謹(jǐn)慎使用不需調(diào)整洛伐他汀中輕度腎病者劑量不需調(diào)整;嚴(yán)重腎病者應(yīng)謹(jǐn)慎