開(kāi)辦藥品經(jīng)營(yíng)零售企業(yè)申請(qǐng)書(shū)

開(kāi)辦藥品經(jīng)營(yíng)零售企業(yè)申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)人（蓋章）郵政編碼擬辦企業(yè)名稱(chēng)隸屬單位擬辦企業(yè)注冊(cè)地址經(jīng)濟(jì)性質(zhì)擬辦企業(yè)倉(cāng)庫(kù)地址經(jīng)營(yíng)方式擬經(jīng)營(yíng)范圍（對(duì)擬經(jīng)營(yíng)范圍在口內(nèi)打，）麻醉藥品口、精神藥品口、醫(yī)療用毒性藥品口；生物制品口；中藥材口、中藥飲片口、中成藥□、化學(xué)原料藥□、化學(xué)藥制劑口、抗生素原料藥口、抗生素制劑口、生化藥品口、診斷藥品口。擬辦企業(yè)法定代表人職務(wù)技術(shù)職稱(chēng)、學(xué)歷擬辦企業(yè)負(fù)責(zé)人職務(wù)技術(shù)職稱(chēng)、學(xué)歷擬辦企業(yè)質(zhì)量負(fù)責(zé)人職務(wù)技術(shù)職稱(chēng)、學(xué)歷擬辦企業(yè)質(zhì)量管理部門(mén)負(fù)責(zé)人從事藥品經(jīng)營(yíng)管理工作年限執(zhí)業(yè)藥師/技術(shù)職稱(chēng)聯(lián)系人電話(huà)傳真人職工總數(shù)員從事質(zhì)量管理、驗(yàn)收、藥學(xué)技術(shù)人員數(shù)情況養(yǎng)護(hù)人員總數(shù)執(zhí)業(yè)藥師主任藥師副主任藥師主管藥師藥師藥士從業(yè)藥師倉(cāng)庫(kù)面積（平方米）總建筑面積常溫庫(kù)面積陰涼庫(kù)面積冷庫(kù)面積年月日受理編號(hào)：《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》申請(qǐng)表擬辦企業(yè)名稱(chēng)：申請(qǐng)人：填報(bào)日期：受理部門(mén)：受理日期：填報(bào)說(shuō)明1、申辦單位或申請(qǐng)人，填寫(xiě)封面和表1，報(bào)受理審查的藥品監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)。2、填寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確、完整，不得涂改。3、報(bào)送申請(qǐng)書(shū)及其他申報(bào)材料時(shí)，按有關(guān)欄目填寫(xiě)執(zhí)業(yè)藥師或?qū)I(yè)技術(shù)職稱(chēng)和學(xué)歷情況，應(yīng)附執(zhí)業(yè)藥師注冊(cè)證書(shū)或?qū)I(yè)技術(shù)職稱(chēng)證書(shū)和學(xué)歷證書(shū)的復(fù)印件。4、其他申報(bào)材料，應(yīng)統(tǒng)一使用A4紙，標(biāo)明目錄及頁(yè)碼并裝訂成冊(cè)。

表1企業(yè)基本情況企業(yè)名稱(chēng)隸屬單位注冊(cè)地址經(jīng)濟(jì)性質(zhì)倉(cāng)庫(kù)地址經(jīng)營(yíng)方式經(jīng)營(yíng)范圍（對(duì)擬經(jīng)營(yíng)范圍在口內(nèi)打，）麻醉藥品□、精神藥品□、醫(yī)療用毒性藥品口；生物制品口；中藥材□、中藥飲片□、中成藥□、化學(xué)原料藥□、化學(xué)藥制劑□、抗生素原料藥口、抗生素制劑□、生化藥品□、診斷藥品口。法定代表人職務(wù)技術(shù)職稱(chēng)、學(xué)歷企業(yè)負(fù)責(zé)人職務(wù)技術(shù)職稱(chēng)、學(xué)歷企業(yè)質(zhì)量負(fù)責(zé)人職務(wù)執(zhí)業(yè)藥師及學(xué)歷質(zhì)量管理部門(mén)負(fù)責(zé)人從事藥品經(jīng)營(yíng)管理工作年限執(zhí)業(yè)藥師/技術(shù)職稱(chēng)聯(lián)系人電話(huà)郵政編碼人員情況職工總數(shù)從事質(zhì)量管理、驗(yàn)收、養(yǎng)護(hù)人員^總數(shù)藥學(xué)技術(shù)人員數(shù)執(zhí)業(yè)藥師主任藥師副主任藥師主管藥師藥師藥士從業(yè)藥師倉(cāng)庫(kù)面積總使用面積常溫庫(kù)面積陰涼庫(kù)面積冷庫(kù)面積

（平方米）設(shè)施設(shè)備倉(cāng)儲(chǔ)設(shè)施設(shè)備驗(yàn)收養(yǎng)護(hù)儀器設(shè)備計(jì)算機(jī)（臺(tái)）配備總量購(gòu)進(jìn)記錄用入庫(kù)驗(yàn)收用銷(xiāo)售記錄用出庫(kù)復(fù)核用表2現(xiàn)場(chǎng)檢查情況檢查組成員成員所在單位姓名（簽字）檢查項(xiàng)目組長(zhǎng)：組員：組員：參加檢查員所在單位姓名職務(wù)

審批意見(jiàn)

發(fā)證部;批意見(jiàn)審查意見(jiàn)經(jīng)辦人：年月日審核意見(jiàn)負(fù)責(zé)人：年月日審批意見(jiàn)審批人：年月日（公章）許可登記事項(xiàng)內(nèi)容企業(yè)名稱(chēng)注冊(cè)地址倉(cāng)庫(kù)地址企業(yè)法定代表人（或非