營(yíng)養(yǎng)支持講課

營(yíng)養(yǎng)支持≠營(yíng)養(yǎng)治療12021/4/26重癥感染：強(qiáng)大的SIRS風(fēng)暴，劇烈的代謝紊亂支持[熱卡補(bǔ)充]≠治療[代謝調(diào)理]補(bǔ)不足，損有余可行性評(píng)估+目標(biāo)指導(dǎo)喂養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重要在于先喂菌以固腸，再養(yǎng)人22021/4/26內(nèi)分泌紊亂：尚可代償或容忍外分泌紊亂：炎性介質(zhì)循環(huán)休克：器官失衡，容量重分布，灌流和氧和障礙GI功能損傷：殃及菌群，不動(dòng)則淤，不通則痛營(yíng)養(yǎng)治療：代謝調(diào)理——補(bǔ)不足，損有余，先喂菌重癥感染時(shí)32021/4/26肺循環(huán)僅僅是個(gè)[小]循環(huán)42021/4/26液體復(fù)蘇是有代價(jià)的——為什么受傷的總是“肺”52021/4/26組織器官的毛細(xì)血管靜水壓∝CO心臟CO腦肝、胰腎20%15-20%10%62021/4/26休眠——病理性or適應(yīng)性72021/4/26REE未必明顯增加甚至處于代謝休眠狀態(tài)大量炎性介質(zhì)，急性相蛋白，脂質(zhì)，激素……循環(huán)中底物構(gòu)成變化，Aa，F(xiàn)FA底物來源變化，組織器官分解供應(yīng)，外界攝取原有的疾病和病理性肥胖——代謝負(fù)擔(dān)重不僅是單純供給能量底物（熱卡）危重病人未必是饑餓病人82021/4/26提供能源底物（糖水化合物，脂肪，蛋白質(zhì)）調(diào)劑機(jī)體內(nèi)環(huán)境（水-電，酸-堿，Tes，vits）調(diào)整代謝底物，影響代謝產(chǎn)物，控制炎癥反應(yīng)改善維持腸道環(huán)境，保護(hù)免疫屏障保證（協(xié)同）營(yíng)養(yǎng)治療的效果營(yíng)養(yǎng)支持vs營(yíng)養(yǎng)治療92021/4/26炎癥反應(yīng)(應(yīng)激)時(shí)：合成代謝并非被抑制——常相蛋白——急性相蛋白代謝底物的來源：機(jī)體組織（蛋白質(zhì)）分解分解底物≠合成產(chǎn)物：器官負(fù)擔(dān)加重對(duì)策：補(bǔ)不足，損有余監(jiān)測(cè)：被利用狀況炎癥反應(yīng)的[急性相蛋白]102021/4/269、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。16:57:3716:57:3716:572/3/20234:57:37PM11、人總是珍惜為得到。2月-2316:57:3716:57Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。16:57:3716:57:3716:57Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2月-232月-2316:57:3716:57:37February3,202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20234:57:37下午16:57:372月-2315、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月234:57下午2月-2316:57February3,202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/316:57:3716:57:3703February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。4:57:37下午4:57下午16:57:372月-23目的：調(diào)節(jié)反應(yīng)，平衡器官功能，保持GI定量前體：恢復(fù)組織有效的灌注，無ACS方法：早期PEEN（過Treitzlig；）：asipOEwater監(jiān)測(cè)：GRVGI定量BGTGBVN脂肪酶重癥感染病人的營(yíng)養(yǎng)治療122021/4/26異常的途徑

腔靜脈-----肺循環(huán)——體循環(huán)——肝動(dòng)脈（一針見血：跨越幾多屏障）大量的浪費(fèi)：肝動(dòng)脈血流（2—5%）循環(huán)內(nèi)環(huán)境紊亂：高滲高糖高脂高底物PN的反應(yīng)性：無奈的替代132021/4/26ToomuchToolittleLackingGlycineVallineGlulamine(orasdipeptide)PhanylalanineStsarineTyrosine(aspeptide)LeucineLysineCyst(e)inepeptideThrecnineHistidineTaurineclirullineArecurrentintravenousaminoacidpreparationssuitable?工藝限制底物不足成分滲透壓142021/4/26機(jī)體（各個(gè)器官組織細(xì)胞）需要什么？機(jī)體能夠利用什么（所給即所得）被需要的物質(zhì)的彼此間關(guān)系：巨大的圖譜故：在機(jī)體的能力限度內(nèi)——發(fā)揮機(jī)體自己的調(diào)節(jié)能力PNvsEN不僅是途徑的差異營(yíng)養(yǎng)之前的思考準(zhǔn)備152021/4/26最大的表面積：20㎡——200㎡最多的外部物質(zhì)：食物微生物最多的營(yíng)養(yǎng)（）菌群：10^3——10^12最復(fù)雜的屏障“機(jī)械化學(xué)免疫生物最大的免疫系統(tǒng)：GALT（Gut-AssociatedLymphaticTissue）GI免疫饑餓——En的必要性

胃腸道——人體“最大”的器官162021/4/26BM，Splean，LN2.5*10^10lg

producingcellsGut8.5*10^10lgproducingcellsGALT:AssociatedLymphoidTissue免疫屏障——機(jī)體最大的淋巴組織172021/4/26生物屏障：“相依為命”的定植共生菌

INTESTINALMICROFLORA182021/4/26Where“manmeetsmicrobe”adynamicinterplay192021/4/26與外環(huán)境接觸的最大面積的器官最復(fù)雜的屏障（物理化學(xué)生物免疫）最長(zhǎng)久且高效的免疫學(xué)習(xí)器官（活到老學(xué)到老）最大的免疫器官最安全的營(yíng)養(yǎng)（能量）攝取、利用器官（攝入消化吸收轉(zhuǎn)化水解合成分泌滲透）最的微生物共存器官胃腸道：人體之最202021/4/26腸道內(nèi)環(huán)境的維持——微生物的作用212021/4/26益生菌：人類健康必須伙伴222021/4/26不溶性纖維：吸收水分，保持腸內(nèi)，刺激蠕動(dòng)Cellulose,Hemicellulose,Lignin…可溶性纖維：細(xì)菌酵解——SCFA供能Inulin,Pectin,Psyllium,β-Glucan,Guar,Arabic,Gum—益生菌[腸道固有菌群（益生元）合生元=益生元+益生素]給予病人平時(shí)最愛吃的（）喂菌而非熱卡人體基本營(yíng)養(yǎng)底物：膳食纖維232021/4/26生物屏障是腸黏膜屏障的有機(jī)調(diào)節(jié)者先喂菌后喂人（先服水土）穩(wěn)固內(nèi)環(huán)境腸黏膜上皮細(xì)胞的旺盛代謝更新益生菌是喂養(yǎng)腸黏膜上皮的必須基礎(chǔ)絕不單純追求“喂人”的熱卡灌注氧和解決之后

腸道（內(nèi)環(huán)境）屏障即成為主要因素242021/4/26先喂菌（所需）：纖維水化合物再固腸（上皮）：Gln纖維（SCFA）循序喂人：支鏈淀粉氨基酸MCT

直鏈淀粉蛋白LCT菌之所需≠腸之所需≠人之所需252021/4/26Bettlertoleranceandmorephysiologicalroute→incretinsecretin(GLPI,PYY……)=increasetheinsulinrelease→Trophicdffectongastrointestionalcells→LersercomplicationsthanPN(infections)→Lonercost菌——人

Tubefeeding(orONS):assoonaspossible262021/4/26腸道共營(yíng)（共生）細(xì)菌人類將會(huì)怎樣？CropharyngealcandidiasisHepatosplenicinfectionColonizedMicroorganisms272021/4/26葡萄糖：外周節(jié)約（受體下降）保障Vitalcells應(yīng)激性高血糖（9——10mmol/l）脂肪：增加廓清利用（外周組織）蛋白質(zhì)：需求譜變化（急性相蛋白）氨基酸譜變化（GlnArgTyrTaurine）腸內(nèi)庫動(dòng)員體外攝入補(bǔ)充需求能源物質(zhì)的利用：應(yīng)激的變化282021/4/26應(yīng)激性高血糖是機(jī)體的重要防御反應(yīng)應(yīng)激性高血糖過“度”需要控制絕對(duì)的“度”應(yīng)小于“腎糖閾”（9mmol/L）低血糖的危害遠(yuǎn)大于高血糖智能化的（反饋聯(lián)動(dòng)）控制具有前景重要的是要避免人為的損害適當(dāng)減少脂肪/肌肉群—減少胰島素負(fù)擔(dān)應(yīng)激性高血糖兼具利弊292021/4/26成人1200-2000kcal/d（900kacl/d）需求（kcal/kg/d）靜息狀態(tài)-20-25日?；顒?dòng)-25-30重體力活動(dòng)-35-50嚴(yán)重?zé)齻?50-5550年代外科病人年齡<60歲老年/危重病人15-20提供熱卡不是臨床營(yíng)養(yǎng)治療=唯一目的-甚至不是主要目的302021/4/26不一定追求能量熱卡（一定不強(qiáng)求）以正氮平衡評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)療效的概念不適于危重病人調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌（底物激素終產(chǎn)物反饋…）調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)（載體Gln/Arg/FishOil…）減低器官代謝負(fù)擔(dān)喂養(yǎng)腸道：先喂菌后喂人（菌為主-腸固-人康）營(yíng)養(yǎng)治療的重點(diǎn)在于調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境312021/4/26NutritionalSupportinmultipletraumaTraditional＆moderngoals營(yíng)養(yǎng)代謝治療：認(rèn)識(shí)的演變322021/4/26藥補(bǔ)不如食補(bǔ)——EN的方向332021/4/26GI是人體與外界接觸—最大面積體（表腔）GI是人體內(nèi)穩(wěn)態(tài)—最重要的影響因素GI是人體應(yīng)激時(shí)觸發(fā)炎性反應(yīng)的主要器官所以EN的實(shí)質(zhì)是免疫（消化系統(tǒng)）功能支持早期實(shí)施EN：不在于量而在于用

先喂菌后喂人Ifthegutwork,useit342021/4/26消化吸收排泄轉(zhuǎn)化代謝合成防御過濾篩選學(xué)習(xí)識(shí)別記憶—脾胃乃后天之之本—之水土消化系統(tǒng)多為首發(fā)器官352021/4/26營(yíng)—構(gòu)建組成：形態(tài)靜止養(yǎng)—維持發(fā)展：功能運(yùn)動(dòng)維持機(jī)體基本能量代謝與物質(zhì)交換保護(hù)并重新構(gòu)建細(xì)胞組織結(jié)構(gòu)維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定（內(nèi)穩(wěn)態(tài)）喂菌—固腸—內(nèi)穩(wěn)態(tài)—器官支持—人康臨床營(yíng)養(yǎng)治療的目的362021/4/26Nutrient:AnyfoodsubstancethataffectsthenutritionalormetabolicprocersesofthebodyDrug:Chemicalcompoundusedtocontrolorimproveanyphysiologicorpathologiccondition藥理學(xué)營(yíng)養(yǎng)phamacologica/nutrition營(yíng)養(yǎng)治療如藥物治療“是藥三分毒”用藥需謹(jǐn)慎營(yíng)養(yǎng)支持基礎(chǔ)在于正確評(píng)價(jià)NutrientorDrug372021/4/26EGDT：口號(hào)萬歲but：目標(biāo)（G）與時(shí)俱進(jìn)無監(jiān)測(cè)勿治療—該不該用（指征）：營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)—能不能用（禁忌）：灌注氧和代謝狀態(tài)器官功能

物質(zhì)攝取利用：血糖TGBUN/Cr肝功能

物質(zhì)轉(zhuǎn)化合成：前白蛋白膽固醇

一個(gè)好漢三個(gè)幫：保護(hù)好我們的朋友—GutFlora

目標(biāo)指導(dǎo)的（腸內(nèi)）營(yíng)養(yǎng)治療：GDENT382021/4/26細(xì)胞代謝變化劇烈組織環(huán)境變化劇烈（緩沖對(duì)水—電解質(zhì)）器官功能變化劇烈因勢(shì)—評(píng)估可行性循序漸進(jìn)減輕（不加重）器官負(fù)擔(dān)利導(dǎo)—調(diào)理治療補(bǔ)充所需減少所系（補(bǔ)不足損有余）

—切勿強(qiáng)行扭轉(zhuǎn)生理生化的代謝過程營(yíng)：構(gòu)建物質(zhì)基礎(chǔ)（氣血）養(yǎng)：和諧器官功能（不僅是熱卡）總結(jié)：重癥病人的代謝特點(diǎn)與營(yíng)養(yǎng)治療392021/4/26提供足量（甚至超量）的能源底物—傳統(tǒng)的靜脈內(nèi)營(yíng)養(yǎng)概念已被廢棄關(guān)注各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)對(duì)于機(jī)體組織器官代謝及其對(duì)疾病的病理生理過程影響梳理病人的代謝需求與代謝能力提供適應(yīng)的能量甚至允許性地?zé)峥〝z入不但要評(píng)估必要性還要評(píng)估可行性（GluTG電解質(zhì)肝腎功能）盡可能的利用腸道：盡可能接近生理攝食途徑用Gl養(yǎng)細(xì)菌不求量保護(hù)腸道各種免疫、內(nèi)分泌、物質(zhì)代謝功能及其對(duì)其的良性影響（例如肝臟的膽汁分泌，腸肝循環(huán)）總結(jié)：臨床營(yíng)養(yǎng)概念的發(fā)展402021/4/2620to30years人類在其歷史上任何時(shí)期都更需要正確的營(yíng)養(yǎng)支持EvolutionFromArcheophysio