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湖南省新材料中試平臺（基地）認定申請表一、新材料中試平臺基本情況新材料中試平臺名稱申報類型建設時間基礎條件新材料中試平臺場地面積自有面積（平方米）租用面積（平方米）中試設備數(shù)（臺/套）中試設備凈值（萬元）用于中試的公共技術服務儀器設備等投入金額（萬元）大型科學儀器設備總數(shù)（臺）已有中試生產線生產線1：生產線2：生產線3：人才隊伍總人數(shù)（人）碩士及以上學歷占比（%）管理人員數(shù)（人）獲得專業(yè)認證人數(shù)（人）專職從事中試研究工作的專業(yè)技術人員數(shù)（人）中級以上技術職稱的技術人員占比（%）二、新材料中試平臺依托單位基本情況依托單位名稱（全稱）依托單位類型￡企業(yè)￡高等院校￡科研機構￡園區(qū)￡其他注冊資金（萬元）成立時間是否聯(lián)合申報□否□是（聯(lián)合申報單位名稱）新材料中試平臺負責人姓名性別出生年月職務/職稱最高學歷/學位畢業(yè)院校聯(lián)系電話電子郵箱現(xiàn)從事專業(yè)聯(lián)系人聯(lián)系電話手機Email傳真近三年是否有環(huán)保處罰記錄□無□有（何時由何機關作出何種處罰決定）近三年是否有生產安全責任事故□無□有（何時發(fā)生何事故，損失情況如何）近三年是否有知識產權或稅務違法行為□無□有（何時由何機關作出何種處罰決定）是否有技術成果轉化的相關經(jīng)驗□無□有（舉例說明）是否有承擔國家科技重大項目的相關經(jīng)驗□無□有（近五年承擔何項目）獲得資質情況國家級資質認定時間認定資質名稱省級資質認定時間認定資質名稱三、開展中試服務情況建設的開放式實驗平臺平臺1：平臺2：平臺3：參與建設的開放式實驗平臺平臺1：平臺2：平臺3：中試服務內容□創(chuàng)新成果熟化服務：項目1：項目2：項目3：□創(chuàng)新成果二次開發(fā)服務：項目1：項目2：項目3：□創(chuàng)新成果工程化服務：項目1：項目2：項目3：□創(chuàng)新成果工藝化服務：項目1：項目2：項目3：□其他：項目1：項目2：項目3：（請：請?zhí)顚懙湫偷闹性図椖棵Q、實施時間、中試投入及取得成果）有無研發(fā)或技術合作單位□無□有（合作單位名稱）依托單位承諾我單位保證上述填報內容及所提供的附件材料真實、完整、無誤，如有不實，我單位承擔由此引起的一切責任。法定代表人或單位負責人：申報單位公章：（簽字或蓋章）年

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