職業(yè)傷害保險

職業(yè)傷害保險法丁麗囝&廉揚全球每年工傷事故10萬起以上，死傷2000多萬人，死亡15萬人，占年死亡人數(shù)的5％，住院治療者中的10%－30％屬于工傷。

職業(yè)傷害保險概述定義：職業(yè)傷害保險又稱工傷保險，指國家通過社會統(tǒng)籌的辦法，集中用人單位繳納的工傷保險費，建立工傷保險基金，對在生產(chǎn)、工作中遭受事故傷害和患職業(yè)病的勞動人員提供醫(yī)療救治,生活保障,經(jīng)濟補償,和職業(yè)康復(fù)等物質(zhì)幫助，以及對勞動者死亡后無生活來源、無勞動能力的遺屬提供經(jīng)濟幫助的社會保障制度。職業(yè)傷害保險包括：（1）工傷保險（2）職業(yè)病保險職業(yè)傷害保險概述職業(yè)傷害保險概述特征：作為社會保障的組成部分，它具有如下特征：（1）強制性。通過國家立法強制實施，強制性最強。（2）社會性。保障老百姓的基本生活，實施范圍最為廣泛，項目最多，最全面。（3）福利性和補償性。在社會保障體系中待遇最優(yōu)厚，給付條件最寬。（1）雇主賠償制度定義：指根據(jù)法律規(guī)定，雇工因職業(yè)或在職業(yè)進行過程中發(fā)生傷害或疾病，可以通過對雇主提出侵權(quán)訴訟獲得賠償。弊端：（1）企業(yè)自保，社會不統(tǒng)籌保險基金，沒有共擔(dān)分險的功能。（2）一次性支付工傷待遇。一般為3年工資，傷殘職工的長期生活不能得到保障。（3）只有證明工傷的責(zé)任在雇主一方，雇主才會承擔(dān)賠償責(zé)任。職業(yè)傷害保險的起源（1）職業(yè)傷害保險制度由于雇主責(zé)任制對工人的保障性不強，工人階級為爭取合法權(quán)益的斗爭不斷發(fā)展，同事大機器生產(chǎn)日益推廣，工傷事故大量發(fā)生，帶來的社會問題日益嚴(yán)重，為了緩和勞資關(guān)系，保障勞動者的合法權(quán)益，德國首先于1884年頒布了工人災(zāi)害賠償法，逐步形成了工傷社會保險模式。職業(yè)傷害保險的起源（1）風(fēng)險分擔(dān)。通過法律強制征收工傷保險費，實現(xiàn)了企業(yè)之間、地區(qū)之間的工傷風(fēng)險分擔(dān)，避免了企業(yè)因嚴(yán)重的工傷事故而破產(chǎn)的情形。（2）保障職工的合法權(quán)益。職工在發(fā)生工傷后能及時得到醫(yī)治，并能獲得基本生活待遇,傷殘撫恤,康復(fù)輔助器具等經(jīng)濟補償。（3）促進安全生產(chǎn)。工傷保險制度能促進用人單位改善勞動條件、開展工傷預(yù)防工作、防止事故發(fā)生、保護職工身體健康。職業(yè)傷害保險的現(xiàn)實意義（一）無過失補償原則概念：對已遭受職業(yè)傷害的職工，無論其是否違反操作規(guī)程，也無論用人單位或他人有無傷害責(zé)任，均應(yīng)依法賠償經(jīng)濟損失并給予必要的醫(yī)療服務(wù)待遇。依據(jù)：（1）現(xiàn)代勞動法理論：用人單位對勞動者在勞動過程中的安全和健康負有保護義務(wù),這是法定的而非約定的義務(wù)。（2）民法的損害賠償理論：勞動者在高度危險的工作場所發(fā)生損害時，無論用人單位有無過錯，均負賠償責(zé)任。職業(yè)傷害保險法的基本原則（二）用人單位責(zé)任原則（個人不繳費原則）概念：用人單位繳納工傷保險費、對工傷事故承擔(dān)賠償責(zé)任及經(jīng)濟補償責(zé)任，勞動者個人不繳納或負擔(dān)任何費用。（除意大利外，各國立法均規(guī)定由用人單位繳納工傷保險費）（三）嚴(yán)格區(qū)分因工和非因工原則概念：工傷保險僅對因工發(fā)生的傷、病、殘、亡進行補償及提供保障待遇，工傷保險法律制度須建立嚴(yán)格科學(xué)的鑒定標(biāo)準(zhǔn)，合理區(qū)分因工和非因工發(fā)生的傷、病、殘、亡等事故。職業(yè)傷害保險的基本原則職業(yè)傷害保險的基本原則（四）補償與預(yù)防、康復(fù)相結(jié)合原則工傷保險待遇是事后對受害人的補償，具有被動性和消極性，因此，工傷保險工作應(yīng)結(jié)合工傷預(yù)防和職業(yè)康復(fù)，加強安全生產(chǎn)、減少事故的發(fā)生，事故發(fā)生后及時給予治療，促進職工早日康復(fù)。實踐證明，補償與預(yù)防、治療相結(jié)合可以減少事故發(fā)生率和基金支付率，既維護職工的權(quán)益，又能使保險基金出現(xiàn)良性循環(huán)。職業(yè)傷害保險法律制度的基本內(nèi)容（1）《工傷保險條例》2011年7月1日實施（2）《社會保險法》（3）《工傷認定辦法》（4）《因工死亡職工供養(yǎng)親屬范圍規(guī)定》（5）《非法用工單位傷亡人員一次性賠償辦法》（6）《北京市實施<工傷保險條例>辦法》工傷保險基金的籌集《社會保險法》第33條規(guī)定：“職工應(yīng)當(dāng)參加工傷保險,由用人單位繳納工傷保險費，職工不繳納工傷保險費?！薄渡鐣ｋU法》第35條規(guī)定：用人單位應(yīng)當(dāng)按照本單位職工工資總額,根據(jù)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)確定的費率繳納工傷保險費。因此，用人單位應(yīng)當(dāng)作為一個整體以職工工資總額為基數(shù)為本單位的所有職工繳納工傷保險費。工傷保險基金的費率工傷保險費率就是工傷保險費用的提取比率，大多是國家都是以企業(yè)職工的工資總額為基礎(chǔ)，按照規(guī)定的比例繳費。工傷保險費率的確定只要有以下三種方式：1.統(tǒng)一費率制概念：即按照法定統(tǒng)籌范圍內(nèi)的預(yù)測開支需求，與相同范圍內(nèi)企業(yè)的工資總額相比較，求出一個總的工傷保險費率，所有企業(yè)單位都按這一比例繳費。優(yōu)點：在最大可能的范圍內(nèi)分散工傷風(fēng)險。不足：沒有考慮行業(yè)之間及企業(yè)之間工傷風(fēng)險的差別。工傷保險基金的費率2.差別費率制即針對不同的行業(yè)工傷風(fēng)險有很大差別的實際情況，在實現(xiàn)社會共濟的同時，與用人單位所屬行業(yè)掛鉤，形成行業(yè)差別費率，使工傷保險繳費更為公平。優(yōu)點：形成工傷保險對工傷事故預(yù)防、促進安全生產(chǎn)的激勵機制。工傷保險基金的費率3、浮動費率制浮動費率制是指工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)在用人單位按基礎(chǔ)費率繳納工傷保險費的基礎(chǔ)上，依據(jù)用人單位當(dāng)年度的工傷保險支繳率，核定其下一年度應(yīng)當(dāng)浮動的工傷保險費比例。我國的工傷保險費率國家根據(jù)以支定收、收支平衡的原則，以不同行業(yè)的工傷風(fēng)險程度確定行業(yè)的差別費率，并根據(jù)工傷保險費使用、工傷發(fā)生率等情況在每個行業(yè)內(nèi)確定費率檔次。一、行業(yè)劃分。根據(jù)不同行業(yè)的工傷風(fēng)險程度，將行業(yè)劃分為三個類別：（1）風(fēng)險較小行業(yè)（2）中等風(fēng)險行業(yè)（3）風(fēng)險較大行業(yè)統(tǒng)籌地區(qū)的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)用人單位的工商登記情況，確定各用人單位的行業(yè)風(fēng)險類別。我國的工傷保險費率二、費率確定目前，各省、自治區(qū)、直轄市工傷保險平均費率原則上控制在職工工資總額的1.0%左右。在這一總體水平下，各統(tǒng)籌地區(qū)的三類行業(yè)的基準(zhǔn)費率分別控制在用人單位職工工資總額的0.5%，1%和2%左右。我國的工傷保險費率三、費率浮動用人單位屬一類行業(yè)的，按行業(yè)基準(zhǔn)費率繳費，不實行費率浮動，用人單位屬二、三類行業(yè)的，費率實行浮動，用人單位的初次繳費費率，按行業(yè)基準(zhǔn)費率確定，以后由統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)用人單位工傷保險費適用、工傷發(fā)生率、職業(yè)病危害程度等因素。一至三年浮動一次。工傷保險待遇的支付社會保險法第38條規(guī)定，因工傷發(fā)生的下列費用，按照國家規(guī)定從工傷保險基金中支付：（1）治療工傷的醫(yī)療費用和康復(fù)費用；（2）住院伙食補助費；（3）到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的交通食宿費；（4）安裝配置傷殘輔助器具所需費用；（5）生活不能自理的，經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認的生活護理費；（6）一次性傷殘補助金和一至四級傷殘職工按月領(lǐng)取的傷殘津貼；（7）終止或者解除勞動合同時，應(yīng)當(dāng)享受的一次性醫(yī)療補助金；（8）因工死亡的，其遺屬領(lǐng)取的喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和因工死亡補助金；（9）勞動能力鑒定費。工傷保險待遇的支付《社會保險法》第39條規(guī)定：因工傷發(fā)生的下列費用，按照國家規(guī)定由用人單位支付：（1）治療工傷期間的工資福利；（2）五級、六級傷殘職工按月領(lǐng)取的傷殘津貼；（3）終止或者解除勞動合同時，應(yīng)當(dāng)享受的一次性傷殘就業(yè)補助金。用人單位未參加工傷保險的情形《社會保險法》第41條規(guī)定:”職工所在用人單位未依法繳納工傷保險費率，發(fā)生工傷事故的，由用人單位支付工傷保險待遇。用人單位不支付的，從工傷保險基金中先行支付。從工傷保險基金中先行支付的工傷保險待遇應(yīng)當(dāng)由用人單位償還。用人單位不償還的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)可以依照本法第六十三條的規(guī)定追償?！惫恼J定《工傷保險條例》14條規(guī)定，職工有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)認定為工傷：（1）在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的;（2）工作時間前后在工作場所內(nèi)，從事于工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的；（3）在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的；（4）患職業(yè)病的；（5）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的；（6）在上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的；(本條2010年12月20日修改）工傷的認定2004年實施的《工傷保險條例》中規(guī)定，工傷必須是在“必經(jīng)途中”發(fā)生的機動車事故，而2010年12月20日修改草案中刪去了“必經(jīng)途中”。非本人主要責(zé)任：除了本人故意或過失之外的其他原因，比如第三人造成的，不可抗力造成的。學(xué)理上工傷認定的構(gòu)成要素（1）勞動者與用人單位有勞動關(guān)系；（2）有勞動者遭受人身損害的事實；（3）勞動者受到傷害是發(fā)生在履行工作職責(zé)過程中。（4）勞動者受到傷害與履行工作職責(zé)有因果關(guān)系.案例：申請辭職次日上班遭遇車禍?zhǔn)欠駥儆诠跖颗c某公司工傷爭議案案情：2007年4月2日，王女士向所在某公司提出辭職。由于公司審批程序復(fù)雜，她一邊上班一邊辦理辭職手續(xù)。在填寫完正式辭職申請表的次日，王女士搭乘朋友王某駕駛的二輪摩托車去上班，不料,途中發(fā)生車禍，王女士受傷。此后，她先后在所在城市的兩家大醫(yī)院住院治療。經(jīng)交警部門認定，王某駕駛的車輛應(yīng)對事故承擔(dān)全部責(zé)任。經(jīng)調(diào)解，王某賠償王女士3.3萬元。案例：申請辭職次日上班遭遇車禍?zhǔn)欠駥儆诠?007年7月，王女士向當(dāng)?shù)貏趧雍蜕鐣Ｕ暇稚暾埞J定，受理單位認定，王女士此次所受傷害屬于工傷，有關(guān)部門做出了“傷殘八級”的鑒定書。據(jù)此，王女士向勞動爭議仲裁委員會申請仲裁，請求公司支付其工傷賠償費用。但是，公司認為，王女士在填寫了正式辭職表格第二日發(fā)生事故，應(yīng)當(dāng)認定其已經(jīng)辭職，其遭遇車禍而受傷，公司不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。案例分析爭議點：（1）勞動關(guān)系是否存在？（2）王女士所受傷害是否屬于工傷？分析:（1）在辭職獲得批準(zhǔn)前，勞動關(guān)系存在。雖然王女士提出了辭職請求，但尚未獲得用人單位準(zhǔn)許，王女士正是在此間隔過程中繼續(xù)在公司上班，勞動關(guān)系客觀上存在，因此勞動合同并未解除。（2）根據(jù)修改后的《工傷保險條例》第14條規(guī)定，職工在上下班途中,受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的，應(yīng)當(dāng)認定為工傷。王女士正是在上班途中發(fā)生交通事故，且王女士并不對事故的發(fā)生負主要責(zé)任，故應(yīng)當(dāng)認定為工傷。因此，王女士應(yīng)當(dāng)依法享受相應(yīng)的工傷保險待遇，公司應(yīng)支付王女士工傷賠償費用。視同工傷《工傷保險條例》15條規(guī)定了三種情形可以視同工傷：（1）在工作時間或者工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的。（2）在搶險救災(zāi)等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的。（3）職工原在軍隊服役，因戰(zhàn)、因公負傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的.（1）、（2）享受全部工傷待遇，（3）享受除一次性傷殘補助金以外的工傷保險待遇。法定的排除工傷認定的情形社會保險法37條規(guī)定，職工因下列情形之一導(dǎo)致本人在工作中傷亡的，不認定為工傷：（1）故意犯罪；（2）醉酒或者吸毒；（3）自殘或者自殺；案例：故意違章致傷是否應(yīng)當(dāng)認定為工傷案情：2003年，陳某是某不銹鋼材料有限公司的員工，擔(dān)任機后操作工，2004年3月，機前操作工因事外出，陳某遂到機前操作，后陳某不慎被機器割傷右手前臂手部尺神經(jīng)嚴(yán)重損傷，尺動脈斷裂。經(jīng)過治療，陳某的右手沒有恢復(fù)正常功能，后經(jīng)福建省公安廳法醫(yī)檢驗中心鑒定“構(gòu)成六級傷殘”。案例：故意違章致傷是否應(yīng)當(dāng)認定為工傷2004年5月28日，陳某向當(dāng)?shù)貏趧泳诌f交《傷亡事故報告書》，提出工傷認定申請，后者認定陳某的事故屬于工傷。該不銹鋼公司不服工傷認定，以該勞動局為被告，陳某為第三人向該區(qū)法院提起行政訴訟，請求判令撤銷勞動局的工傷認定。原告認為：陳某系機后操作工，到機前操作違反操作規(guī)程，并且