肝衰竭-劉志清

肝衰竭

中國2012年版《肝衰竭診治指南》解讀及進展探討宜昌市第一人民醫(yī)院劉志清病因和發(fā)病機制2治療4分類、診斷和分期33定義31一、肝衰竭的定義一、肝衰竭的定義肝衰竭是多種因素引起的嚴重肝臟損害，導致其合成、解毒、排泄和生物轉化等功能發(fā)生嚴重障礙或失代償，出現以凝血功能障礙、黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現的一組臨床癥候群。一、肝衰竭的定義syndrome癥候群？綜合征？在某些可能的疾病出現時，經常會同時出現的臨床癥狀，此時醫(yī)師可針對出現的其中一種現象，警覺可能一并出現的相關變化，然而實際的病原、確定診斷的疾病名稱或相關生理變化可能無法確知在某種病理過程中，當出現一個癥候時，同時會伴有另外幾個癥候，且其癥候群是較為固定的，可統(tǒng)一起來進行觀察考慮到肝衰竭的實際情況，即凝血機制障礙、黃疸、肝性腦病(HE)、肝腎綜合征、腹水等并非同時出現，用“癥候群”較為妥當二、肝衰竭的病因和發(fā)病機制肝衰竭的病因病因非常復雜，不同地區(qū)之間存在很大差異在我國首要病因：肝炎病毒(主要是HBV)其次：藥物及肝毒性物質(如乙醇、化學制劑等)在歐美國家藥物是引起急性、亞急性肝衰竭的主要原因

酒精性肝損害常引起慢性或慢加急性肝衰竭兒童肝衰竭還可見于遺傳代謝性疾病肝衰竭的病因變化2006版2012版一、近年來常見病因與少見病因或罕見病因發(fā)生了一定變化二、各國各地區(qū)病因有較大或一定區(qū)別肝衰竭的發(fā)病機制新觀點宿主因素病毒因素毒素因素代謝因素宿主遺傳背景在乙型肝炎重癥化中重要性首次提出主要針對涉及乙型肝炎免疫反應通路的幾個基因宿主免疫：以細胞毒性T淋巴細胞(CTL)為核心的細胞反應病毒對肝臟的直接作用：HBsAg、X蛋白HBV基因變異可引起細胞壞死枯否細胞功能嚴重受損，來自門靜脈的大量內毒素未經解毒而溢入體循環(huán)內毒素激活枯否細胞釋放的化學介質引起肝壞死并且是其他肝毒物質(如CCI4和乙醇等)致肝壞死的輔助因素肝臟微循環(huán)障礙，血液難以進出肝臟，無法保證肝細胞營養(yǎng)胃腸道營養(yǎng)成分難以進出肝臟，造成消化不良吸收在血液中的藥物難以進入肝臟與肝細胞接觸代謝廢物難以排出肝臟，成為毒素肝衰竭的流行病學現狀及其演變我國肝衰竭的病因主要是HBV感染，也是我國最常見的肝病死亡原因，臨床表現以慢加急性肝衰竭為主，其次是藥物及肝毒性物質(如乙醇、化學制劑等)導致的肝衰竭HBV相關肝衰竭：男性、青壯年

農民、工人

漢族隨著HBV相關肝衰竭的分型發(fā)展及其演變：在我國，急性肝衰竭和亞急性肝衰竭呈減少趨勢(因抗病毒治療有效阻斷了慢性乙型肝炎的重癥化過程)

慢加急性肝衰竭和慢性肝衰竭呈增加趨勢(因現有慢性肝病患者常因各種誘因發(fā)生急、慢性肝失代償)三、肝衰竭的分類、診斷和分期肝衰竭的分類急性肝衰竭(acuteliverfailure,ALF)亞急性肝衰竭(subacuteliverfailure,SALF)慢加急性(亞急性)肝衰竭(acute-on-chronicliverfailure,ACLF)慢性肝衰竭(chronicliverfailure,CLF)根據病理組織學特征和病情發(fā)展速度，肝衰竭可分為四類：凝血指標在診斷肝衰竭時的規(guī)范與統(tǒng)一國際上通用國際正?；嚷?INR)國內傳統(tǒng)凝血酶原活動度(PTA)已知PTA小于40％為肝細胞功能衰竭的公認界限，用以作為判斷肝衰竭患者病情輕重及預后的一項十分敏感的指標結合國內外學者的共識和我國的實際情況，在指南中同時使用了PTA和INR這兩個指標，希望以后隨著研究總結逐漸統(tǒng)一方法，以期最后達到簡化指標的目的凝血酶原活動度（PTA）PT（凝血酶原）正常值12-14秒；PTA計算公式：PTA=[對照PT-（對照PT

ｘ0.6）]/[患者PT-（對照PTｘ0.6）]ｘ100%正常值75-100%；分類背景時間臨床表現急性急性起病無基礎肝病2周以內Ⅱ度以上肝性腦病+以下表現：消化道癥狀、黃疸、出血傾向(PTA≤40%或INR≥1.5)、肝臟縮小亞急性起病較急無基礎肝病2～26周消化道癥狀、黃疸(TBIL≥10×ULN)、出血傾向(PTA≤40%或INR≥1.5)、有或無腦病慢加急性(亞急性)慢性肝病4周內消化道癥狀、黃疸(TBIL≥10×ULN)、出血傾向(PTA≤40%或INR≥1.5)、有或無腦病、失代償性腹水慢性肝硬化基礎黃疸、白蛋白降低出血傾向(PTA≤40%或INR≥1.5)、肝性腦病、腹水或門脈高壓肝衰竭的分類和診斷病理表現(1)急性肝衰竭肝細胞呈一次性壞死，可呈大塊或亞大塊壞死，或橋接壞死，伴存活肝細胞嚴重變性，肝竇網狀支架塌陷或部分塌陷(2)亞急性肝衰竭肝組織呈新舊不等的亞大塊壞死或橋接壞死;較陳舊的壞死區(qū)網狀纖維塌陷，或有膠原纖維沉積;殘留肝細胞有程度不等的再生，并可見細、小膽管增生和膽汁淤積。(3)慢加急性(亞急性)肝衰竭在慢性肝病病理損害的基礎上,發(fā)生新的程度不等的肝細胞壞死性病變。(4)慢性肝衰竭

主要為彌漫性肝纖維化以及異常增生結節(jié)形成，可伴有分布不均的肝細胞壞死。肝衰竭分期的熱點問題亞急性肝衰竭和慢加急性(亞急性)肝衰竭可分為早期、中期和晚期分期消化道癥狀*黃疸出血傾向腦病等并發(fā)癥早期√TBIL≥10×ULN30%<PTA≤40%或1.5<INR≤1.9無中期√TBIL≥10×ULN20%<PTA≤30%或1.9<INR≤2.6Ⅱ度以下HE和(或)明顯腹水、感染晚期√TBIL≥10×ULNPTA≤20%或INR≥2.6肝腎綜合征/上消化道大出血/嚴重感染/Ⅱ度以上HE前期√51umol/L<TBIL≤171umol/L，且每日上升≥17.1umol/L40%<PTA≤50%或1.5<INR≤1.6*：包括明顯厭食、嘔吐和腹脹等，常伴有極度乏力肝衰竭診斷格式

(1)藥物性肝炎急性肝衰竭(2)病毒性肝炎，急性，戊型亞急性肝衰竭（中期）(3)病毒性肝炎，慢性，乙型病毒性肝炎，急性，戊型慢加急性（亞急性）肝衰竭（早期）(4)血吸蟲性肝硬化慢性肝衰竭(5)亞急性肝衰竭（早期）原因待查（人院診斷）原因未明（出院診斷）（對可疑原因寫出并打問號）肝衰竭不是一個獨立的臨床疾病，而是一種功能性診斷。在臨床實際應用中，完整的診斷應包括病因、臨床類型及分期，建議按照以下格式書寫，例如:四、肝衰竭的治療肝衰竭的治療內科綜合治療一般支持治療病因治療其他治療防治并發(fā)癥人工肝支持治療肝移植

臥床休息，減少體力消耗及肝臟負擔1

監(jiān)測病情：PTA/INR、血氨、內毒素、腹部B超、胸片2

推薦腸道內營養(yǎng)，高碳水化合物、低脂、適量蛋白

每公斤體質量35～40kcal3

糾正低蛋白血癥：補充白蛋白或新鮮血漿4

血氣監(jiān)測，注意糾正低鈉、低氯、低鎂、低鉀血癥5一般支持治療6消毒隔離，口腔護理及腸道管理，預防醫(yī)院感染病毒性肝炎藥物性肝損傷毒蕈中毒妊娠急性脂肪肝HBVDNA陽性者，立即使用核苷類似物抗病毒治療：拉米夫定、恩替卡韋、替比夫定、替諾福韋停用所有可疑藥物，追溯過去6個月服用的處方藥、中草藥、非處方藥、膳食補充劑的詳細信息青霉素G和水飛薊素立即終止妊娠，可考慮行人工肝病因治療腎上腺皮質激素促肝細胞生長微生態(tài)調節(jié)存在不同意見。非病毒感染性肝衰竭，如AIH是其適應證。其他原因所致肝衰竭前期或早期，可酌情使用可酌情使用促肝細胞生長素和前列腺素E1腸道微生態(tài)調節(jié)劑、乳果糖或拉克替醇其他治療

肝肺綜合征出血急性腎損傷及肝腎綜合征低鈉血癥及頑固性腹水腦水腫感染肝性腦病防治并發(fā)癥防治并發(fā)癥——腦水腫有顱內壓增高者，給予甘露醇0.5-1.0g/kg襻利尿劑，一般選用呋塞米人工肝支持治療不推薦腎上腺皮質激素用于控制顱內壓急性肝衰竭患者可使用低溫療法

去除誘因，如嚴重感染、出血及電解質紊亂等

限制蛋白飲食

應用乳果糖口服或高位灌腸，酸化腸道

根據酸堿平衡情況酌情選用精氨酸、鳥氨酸-門冬氨酸

等降氨藥物

慢性或慢加急性肝衰竭酌情使用支鏈氨基酸12防治并發(fā)癥——肝性腦病

Ⅲ度以上肝性腦病建議氣管插管人工肝支持治療34567

托伐普坦為精氨酸加壓素V2受體阻滯劑，促進自由水

的排泄，為治療新途徑

現有利尿劑均導致鈉排出，傳統(tǒng)補鈉方法療效不佳23

水鈉潴留所致稀釋性低鈉血癥是其常見原因1低鈉血癥及頑固性腹水防治并發(fā)癥系統(tǒng)性血管活性藥物，如特利加壓素

保持平均動脈壓≥75mmHg限制液體入量，24小時總入量≤尿量+500-700ml

保持有效循環(huán)血容量

人工肝支持治療急性腎損傷及肝腎綜合征防治并發(fā)癥推薦常規(guī)預防性使用H2受體阻滯劑或PPI門脈高壓出血患者首選生長抑素類似物；其它：三腔兩囊管、內鏡下治療、介入治療TIPS凝血障礙者補充新鮮血漿等肝衰竭患者常合并維生素K缺乏，故推薦常規(guī)使用維生素K(5-10mg)防治并發(fā)癥——出血

肝肺綜合征PaO2<80mmHg時應吸氧，鼻導管或者面罩給予低流量氧(2-4L/min)

氧氣需要量增加的患者，可行加壓面罩給氧或氣管插管后上同步呼吸機防治并發(fā)癥人工肝支持治療基于肝細胞的強大再生能力，通過一個體外的機械、理化和生物裝置，清除各種有害物質，補充必需物質，改善內環(huán)境，暫時替代衰竭肝臟的部分功能，為肝細胞再生及肝功能恢復創(chuàng)造條件或等待機會進行肝移植各種原因引起的肝衰竭早、中期，PTA介于20%～40%和PLT＞50×109／L的患者為宜人工肝支持系統(tǒng)治療的適應證晚期肝衰竭患者也可進行治療，但并發(fā)癥多見，應慎重未達到肝衰竭診斷標準，但有肝衰竭傾向者，也可考慮早期干預晚期肝衰竭肝移植術前等待供者、肝移植術后排異反應及移植肝無功能期的患者又稱物理型，主要通過物理、化學或機械的方法進行治療。以解毒功能為主，部分兼有補充體內物質和調節(jié)機體內環(huán)境紊亂的作用將生物部分如同種及異種肝細胞與合成材料相結合組成特定的裝置，患者的血液或血漿通過該裝置進行物質交換和解毒轉化由生物與非生物型結合組成的具有兩者功能的人工肝支持系統(tǒng)人工肝非生物型生物型混合型臨床常用的幾種人工肝模式血液/血漿灌流（吸附）血液濾過（流體壓力）血液透析（彌散）血漿置換（對流）連續(xù)性血液凈化技術(CRRTorCBP)分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（MARS）

膽汁酸膽紅素氧化氮吲哚/酚脂肪酸硫醇乳酸氨...TOXINS:（毒素）心、腦、腎、肺繼發(fā)損傷惡性循環(huán)導致更嚴重的肝損大

血脂（LDL、HDL）分蛋白免疫球蛋白（IgG.M.A）子免疫復合物白蛋白內毒素細胞因子炎癥介質中化學中毒分膽紅素子維生素尿素氮肌酐小糖水分電解質(Na、K、Ca、Cl)子水份（H2O）血透血濾灌流血漿置換吸附療法各種血液凈化技術清除的物質范圍生物人