聯(lián)合萬爽力全面治療缺血性心臟病

聯(lián)合萬爽力?全面治療缺血性心臟病缺血心肌心臟的能量來源

正常心肌的能量來源：脂肪酸是主要的能量來源（60～90%）心臟葡萄糖和乳酸的攝取和氧化受高濃度血漿脂肪酸和心肌細胞高速度脂肪酸氧化的強烈抑制碳水化合物約供應心肌ATP總量的10～40%糖酵解產(chǎn)生的ATP少于心肌ATP總量的2%心臟的能量來源

脂肪酸氧化的速率取決于： 血漿游離脂肪酸濃度 肉毒堿脂酰轉(zhuǎn)移酶（CPT）-1

線粒體內(nèi)分解脂肪酸的氧化酶（3-KAT）碳水化合物代謝的主要調(diào)節(jié)： 脂肪酸氧化速率 抑制脂肪酸氧化,促使PDH激活心臟的能量來源脂肪酸氧化優(yōu)點： 產(chǎn)生能量的效率高缺點：

產(chǎn)生等量的ATP需多消耗10%的氧 缺血時加重丙酮酸向乳酸的轉(zhuǎn)化心肌缺血和缺血再灌注

心肌缺血和缺血再灌注時的能量代謝特點： 脂肪酸氧化仍是主要的能量來源（60-70%） 碳水化合物供能占30～40%

糖酵解加速但丙酮酸氧化不變?nèi)樗岫逊e 組織內(nèi)酸中毒

PH下降使ATP消耗不經(jīng)濟，化學作功增加、 收縮作功減少

心肌缺血糖代謝的特點

糖酵解、糖攝取、糖原降解加速

葡萄糖代謝受高速脂肪酸氧化的抑制，丙酮酸氧化不增加，導致乳酸堆積碳水化合物供能在消耗等量氧情況下可以產(chǎn)生更多ATP碳水化合物供能可防止細胞內(nèi)乳酸和H+堆積心肌缺血時對能量代謝的調(diào)節(jié)

抑制心肌脂肪酸氧化藥物的作用機制： 抑制脂肪細胞釋放脂肪酸和降低其血漿濃度 抑制CPT-1和抑制脂肪酸入線粒體

直接抑制脂肪酸的氧化酶（3-KAT）聯(lián)合用藥是

治療缺血性心臟的基本策略

目前并沒有證據(jù)表明單一抗心絞痛藥物比另一種藥物在減少心絞痛事件和預后事件方面更加優(yōu)越。

如果單一藥物治療不能有效控制心絞痛癥狀，聯(lián)合用藥是最佳方案?！猅opol心血管病學第三版“”NEJM.

2007;356:15032550751008887344228332826基線1年3年5年n=2287，冠心病患者，多中心，隨機對照，隨訪5年PCI+優(yōu)化的藥物治療真實世界遠高于此!心絞痛發(fā)生率(%)COURAGE研究優(yōu)化的藥物治療血液動力學藥物聯(lián)合使用

對心絞痛癥狀控制不理想單純血液動力學藥物聯(lián)合使用

對心絞痛癥狀控制不理想JAmCollCardiol.1996;27:311–316AmJCardiol.1998;81:133–136CoronArteryDis.2002;13:427-436聯(lián)合用藥結(jié)果美托洛爾硝苯地平聯(lián)合治療氨氯地平+阿替洛爾地爾硫卓+阿替洛爾β受體阻滯劑鈣拮抗劑聯(lián)合治療研究自稱聯(lián)合用藥獲益，但僅是針對初始單藥治療癥狀未改善、聯(lián)用另一種新藥后才獲益的患者聯(lián)用第二種血流動力學藥物時，運動試驗各指標并未改善運動平板試驗指標(僅在藥物峰濃度時測定)輕度改善,6小時后無顯著意義IMAGECESARMeta-analysisβ受體阻滯劑與鈣拮抗劑聯(lián)用

未見額外收益EurHeartJ.1996;17:96–103心絞痛發(fā)作時間ST段壓低1mm時間（秒）（秒）P=NSP=NS9個國家69個中心608例穩(wěn)定性心絞痛患者，隨機分為阿替洛爾組，硝苯地平組及聯(lián)合用藥組。血流動力學藥物存在局限NEnglJMed2005;352:2524-33對慢性缺血性心臟病患者，這些藥物均沒有明確的預防心肌梗死及心血管死亡的證據(jù)均以增加冠狀動脈血流及降低心肌耗氧量為主要緩解癥狀機制均有局限性(副作用和禁忌)均以增加冠狀動脈血流及降低心肌耗氧量為主要機制,但是冠脈血流的增加和氧耗的降低是有限度的具有類似的、易疊加的副作用從缺血到代謝異常

——缺血性心臟病的全面認識缺血性心臟病代謝異常缺血灌注不足代謝障礙ATP減少氧供氧耗失衡心肌缺血聯(lián)合代謝類藥物

全面治療缺血性心臟病缺血性心臟病血流動力學藥物代謝類藥物聯(lián)合萬爽力?，

全面治療缺血性心臟病萬爽力?β受體阻滯劑鈣拮抗劑硝酸酯類藥物IntJCardiol.2003;88:83-89與基礎值相比，每周心絞痛發(fā)作次數(shù)降低達50%以上的患者比例安慰劑+地爾硫卓萬爽力?+地爾硫卓0369121518D28D28患者數(shù)(%)P<0.00024周隨機雙盲研究,比較萬爽力?+地爾硫卓與安慰劑+地爾硫卓治療對穩(wěn)定性心絞痛患者的作用，病例數(shù)150名聯(lián)合萬爽力?

，顯著增加療效

萬爽力?+CCB>安慰劑+CCBAmJTher.2005;12:35-42.隨機、安慰劑對照研究，177例穩(wěn)定性心絞痛患者安慰劑+硝酸酯類萬爽力?+硝酸酯類安慰劑+硝酸酯類萬爽力?

+硝酸酯類平均每周心絞痛發(fā)作次數(shù)P<0.05411.8428.5389479.6300400500W0ST段壓低1mm時間(秒)6.85.15.62.702468W0W12P<0.05W12聯(lián)合萬爽力?，顯著增加療效

萬爽力?+硝酸酯類>

安慰劑+硝酸酯類EurHeartJ2007;28(AbstSuppl):770.PARALLEL研究02040608075.9%61.6%78.9%63.2%每周心絞痛發(fā)作次數(shù)風險降低（%）每周硝酸甘油用量n=903,穩(wěn)定性心絞痛（CCS

II~III），在β受體阻滯劑基礎上隨機聯(lián)合曲美他嗪或硝酸異山梨酯，治療12周萬爽力?+β受體阻滯劑硝酸異山梨酯+β受體阻滯劑P均<0.0001聯(lián)合萬爽力?，顯著增加療效

萬爽力?+β受體阻滯劑>

硝酸酯類+β受體阻滯劑24個月治療后生存益處AmJCardiovascDrugs.2005,5:271-278.JCardiovascPharmacol.2007;50:585-589.4年治療后的累計生存率萬爽力?安慰劑02040608010012003691215182124*P<0.0001*N=200患者生存百分率(%)安慰劑log-rank檢驗，P=0.0047N=6110.750.50.25001020304050（月）累計生存率(%)萬爽力?隨機開放對照研究，入組61例缺血性心肌病患者(LVEF約為30%)，分為常規(guī)治療+萬爽力?組)和僅常規(guī)治療組，隨訪48個月200例伴有缺血性左心功能不全的心絞痛患者隨機分為兩組，常規(guī)治療基礎上分別加用萬爽力?或安慰劑，隨訪24個月聯(lián)合萬爽力?，

顯著提高患者生存率（月）卓越的安全性β-受體阻滯劑非二氫吡啶類鈣拮抗劑硝酸酯類藥物萬爽力?血脂/血糖代謝紊亂+抑郁/情感障礙/夢魘+支氣管收縮+反跳現(xiàn)象+假性低血糖