聯(lián)合萬(wàn)爽力全面治療缺血性心臟病

聯(lián)合萬(wàn)爽力?全面治療缺血性心臟病缺血心肌心臟的能量來(lái)源

正常心肌的能量來(lái)源：脂肪酸是主要的能量來(lái)源（60～90%）心臟葡萄糖和乳酸的攝取和氧化受高濃度血漿脂肪酸和心肌細(xì)胞高速度脂肪酸氧化的強(qiáng)烈抑制碳水化合物約供應(yīng)心肌ATP總量的10～40%糖酵解產(chǎn)生的ATP少于心肌ATP總量的2%心臟的能量來(lái)源

脂肪酸氧化的速率取決于： 血漿游離脂肪酸濃度 肉毒堿脂酰轉(zhuǎn)移酶（CPT）-1

線粒體內(nèi)分解脂肪酸的氧化酶（3-KAT）碳水化合物代謝的主要調(diào)節(jié)： 脂肪酸氧化速率 抑制脂肪酸氧化,促使PDH激活心臟的能量來(lái)源脂肪酸氧化優(yōu)點(diǎn)： 產(chǎn)生能量的效率高缺點(diǎn)：

產(chǎn)生等量的ATP需多消耗10%的氧 缺血時(shí)加重丙酮酸向乳酸的轉(zhuǎn)化心肌缺血和缺血再灌注

心肌缺血和缺血再灌注時(shí)的能量代謝特點(diǎn)： 脂肪酸氧化仍是主要的能量來(lái)源（60-70%） 碳水化合物供能占30～40%

糖酵解加速但丙酮酸氧化不變?nèi)樗岫逊e 組織內(nèi)酸中毒

PH下降使ATP消耗不經(jīng)濟(jì)，化學(xué)作功增加、 收縮作功減少

心肌缺血糖代謝的特點(diǎn)

糖酵解、糖攝取、糖原降解加速

葡萄糖代謝受高速脂肪酸氧化的抑制，丙酮酸氧化不增加，導(dǎo)致乳酸堆積碳水化合物供能在消耗等量氧情況下可以產(chǎn)生更多ATP碳水化合物供能可防止細(xì)胞內(nèi)乳酸和H+堆積心肌缺血時(shí)對(duì)能量代謝的調(diào)節(jié)

抑制心肌脂肪酸氧化藥物的作用機(jī)制： 抑制脂肪細(xì)胞釋放脂肪酸和降低其血漿濃度 抑制CPT-1和抑制脂肪酸入線粒體

直接抑制脂肪酸的氧化酶（3-KAT）聯(lián)合用藥是

治療缺血性心臟的基本策略

目前并沒(méi)有證據(jù)表明單一抗心絞痛藥物比另一種藥物在減少心絞痛事件和預(yù)后事件方面更加優(yōu)越。

如果單一藥物治療不能有效控制心絞痛癥狀，聯(lián)合用藥是最佳方案。——Topol心血管病學(xué)第三版“”NEJM.

2007;356:15032550751008887344228332826基線1年3年5年n=2287，冠心病患者，多中心，隨機(jī)對(duì)照，隨訪5年P(guān)CI+優(yōu)化的藥物治療真實(shí)世界遠(yuǎn)高于此!心絞痛發(fā)生率(%)COURAGE研究?jī)?yōu)化的藥物治療血液動(dòng)力學(xué)藥物聯(lián)合使用

對(duì)心絞痛癥狀控制不理想單純血液動(dòng)力學(xué)藥物聯(lián)合使用

對(duì)心絞痛癥狀控制不理想JAmCollCardiol.1996;27:311–316AmJCardiol.1998;81:133–136CoronArteryDis.2002;13:427-436聯(lián)合用藥結(jié)果美托洛爾硝苯地平聯(lián)合治療氨氯地平+阿替洛爾地爾硫卓+阿替洛爾β受體阻滯劑鈣拮抗劑聯(lián)合治療研究自稱聯(lián)合用藥獲益，但僅是針對(duì)初始單藥治療癥狀未改善、聯(lián)用另一種新藥后才獲益的患者聯(lián)用第二種血流動(dòng)力學(xué)藥物時(shí)，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)各指標(biāo)并未改善運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)指標(biāo)(僅在藥物峰濃度時(shí)測(cè)定)輕度改善,6小時(shí)后無(wú)顯著意義IMAGECESARMeta-analysisβ受體阻滯劑與鈣拮抗劑聯(lián)用

未見額外收益EurHeartJ.1996;17:96–103心絞痛發(fā)作時(shí)間ST段壓低1mm時(shí)間（秒）（秒）P=NSP=NS9個(gè)國(guó)家69個(gè)中心608例穩(wěn)定性心絞痛患者，隨機(jī)分為阿替洛爾組，硝苯地平組及聯(lián)合用藥組。血流動(dòng)力學(xué)藥物存在局限NEnglJMed2005;352:2524-33對(duì)慢性缺血性心臟病患者，這些藥物均沒(méi)有明確的預(yù)防心肌梗死及心血管死亡的證據(jù)均以增加冠狀動(dòng)脈血流及降低心肌耗氧量為主要緩解癥狀機(jī)制均有局限性(副作用和禁忌)均以增加冠狀動(dòng)脈血流及降低心肌耗氧量為主要機(jī)制,但是冠脈血流的增加和氧耗的降低是有限度的具有類似的、易疊加的副作用從缺血到代謝異常

——缺血性心臟病的全面認(rèn)識(shí)缺血性心臟病代謝異常缺血灌注不足代謝障礙ATP減少氧供氧耗失衡心肌缺血聯(lián)合代謝類藥物

全面治療缺血性心臟病缺血性心臟病血流動(dòng)力學(xué)藥物代謝類藥物聯(lián)合萬(wàn)爽力?，

全面治療缺血性心臟病萬(wàn)爽力?β受體阻滯劑鈣拮抗劑硝酸酯類藥物IntJCardiol.2003;88:83-89與基礎(chǔ)值相比，每周心絞痛發(fā)作次數(shù)降低達(dá)50%以上的患者比例安慰劑+地爾硫卓萬(wàn)爽力?+地爾硫卓0369121518D28D28患者數(shù)(%)P<0.00024周隨機(jī)雙盲研究,比較萬(wàn)爽力?+地爾硫卓與安慰劑+地爾硫卓治療對(duì)穩(wěn)定性心絞痛患者的作用，病例數(shù)150名聯(lián)合萬(wàn)爽力?

，顯著增加療效

萬(wàn)爽力?+CCB>安慰劑+CCBAmJTher.2005;12:35-42.隨機(jī)、安慰劑對(duì)照研究，177例穩(wěn)定性心絞痛患者安慰劑+硝酸酯類萬(wàn)爽力?+硝酸酯類安慰劑+硝酸酯類萬(wàn)爽力?

+硝酸酯類平均每周心絞痛發(fā)作次數(shù)P<0.05411.8428.5389479.6300400500W0ST段壓低1mm時(shí)間(秒)6.85.15.62.702468W0W12P<0.05W12聯(lián)合萬(wàn)爽力?，顯著增加療效

萬(wàn)爽力?+硝酸酯類>

安慰劑+硝酸酯類EurHeartJ2007;28(AbstSuppl):770.PARALLEL研究02040608075.9%61.6%78.9%63.2%每周心絞痛發(fā)作次數(shù)風(fēng)險(xiǎn)降低（%）每周硝酸甘油用量n=903,穩(wěn)定性心絞痛（CCS

II~III），在β受體阻滯劑基礎(chǔ)上隨機(jī)聯(lián)合曲美他嗪或硝酸異山梨酯，治療12周萬(wàn)爽力?+β受體阻滯劑硝酸異山梨酯+β受體阻滯劑P均<0.0001聯(lián)合萬(wàn)爽力?，顯著增加療效

萬(wàn)爽力?+β受體阻滯劑>

硝酸酯類+β受體阻滯劑24個(gè)月治療后生存益處AmJCardiovascDrugs.2005,5:271-278.JCardiovascPharmacol.2007;50:585-589.4年治療后的累計(jì)生存率萬(wàn)爽力?安慰劑02040608010012003691215182124*P<0.0001*N=200患者生存百分率(%)安慰劑log-rank檢驗(yàn)，P=0.0047N=6110.750.50.25001020304050（月）累計(jì)生存率(%)萬(wàn)爽力?隨機(jī)開放對(duì)照研究，入組61例缺血性心肌病患者(LVEF約為30%)，分為常規(guī)治療+萬(wàn)爽力?組)和僅常規(guī)治療組，隨訪48個(gè)月200例伴有缺血性左心功能不全的心絞痛患者隨機(jī)分為兩組，常規(guī)治療基礎(chǔ)上分別加用萬(wàn)爽力?或安慰劑，隨訪24個(gè)月聯(lián)合萬(wàn)爽力?，

顯著提高患者生存率（月）卓越的安全性β-受體阻滯劑非二氫吡啶類鈣拮抗劑硝酸酯類藥物萬(wàn)爽力?血脂/血糖代謝紊亂+抑郁/情感障礙/夢(mèng)魘+支氣管收縮+反跳現(xiàn)象+假性低血糖