腫瘤急癥-上腔靜脈綜合癥

上腔靜脈綜合征

萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院腫瘤科溫瑩浩上腔靜脈綜合征定義上腔靜脈綜合癥（SVCS）：是由于上腔靜脈阻塞而導(dǎo)致的一組綜合癥候群。主要表現(xiàn)為上半身血液回流受阻，上腔靜脈壓升高，形成廣泛的上腔靜脈側(cè)支循環(huán)，并產(chǎn)生一系列臨床癥狀。解剖1解剖2病理基礎(chǔ)上腔靜脈位于縱隔右前方,是從左右無名靜脈匯合至右心房的一段長約6cm～8cm的靜脈,其管壁薄,內(nèi)部壓力低,且被多組淋巴結(jié)包繞,故易受壓造成靜脈回流受阻,從而出現(xiàn)一系列癥狀和體征。病理生理上腔靜脈梗阻上腔靜脈壓升高液體漏出組織水腫臟器受壓（吞咽梗阻、呼吸困難等）靜脈充盈、怒張缺氧頭昏、頭痛病因側(cè)支循環(huán)建立類型奇靜脈弓上型奇靜脈弓型奇靜脈弓下型混合型奇靜脈弓上型奇靜脈弓平面以上的上腔靜脈阻塞上半身明顯水腫、上半身淺靜脈明顯擴(kuò)張側(cè)支循環(huán)模式肩背部靜脈椎靜脈叢后肋間靜脈奇靜脈上腔靜脈右心房胸廓內(nèi)、心包膈靜脈下腔靜脈右心房胸外側(cè)及胸腹壁靜脈下腔靜脈右心房奇靜脈弓型奇靜脈弓段上腔靜脈阻塞上半身明顯水腫、上半身淺靜脈明顯擴(kuò)張側(cè)支循環(huán)模式肩背部靜脈椎靜脈叢后肋間靜脈半奇靜脈下腔靜脈右心房胸廓內(nèi)、心包膈靜脈下腔靜脈右心房胸外側(cè)及胸腹壁靜脈下腔靜脈右心房奇靜脈弓下型奇靜脈弓平面以下上腔靜脈阻塞上半身水腫、上半身淺靜脈擴(kuò)張不如弓上型和弓型側(cè)支循環(huán)模式上腔靜脈奇靜脈后肋間靜脈半奇靜脈下腔靜脈右心房胸廓內(nèi)、心包膈靜脈下腔靜脈右心房胸外側(cè)及胸腹壁靜脈下腔靜脈右心房混合型奇靜脈弓上型+奇靜脈弓型：臨床表現(xiàn)及側(cè)支循環(huán)類似奇靜脈弓上型奇靜脈弓下型+奇靜脈弓型：臨床表現(xiàn)及側(cè)支循環(huán)類似奇靜脈弓型全上腔靜脈阻塞型：臨床表現(xiàn)及側(cè)支循環(huán)類似奇靜脈弓上型臨床表現(xiàn)1）面部、頸部、軀干上部和兩上肢水腫。

2）頸靜脈充盈，胸部和上腹部淺表側(cè)支靜脈曲張、皮膚發(fā)紺。

3）喉部、氣管與支氣管水腫引起咳嗽，呼吸困難、聲嘶和喘鳴，平臥或彎腰時上述癥狀加劇。

4）咽部水腫，致發(fā)生吞咽困難。

5）眶周水腫，結(jié)合膜充血，可伴有眼球突出。

6）腦水腫與顱內(nèi)高壓，引起頭痛、眩暈、驚厥及視覺與意識障。

7）周圍靜脈壓升高，兩上肢靜脈壓高于下肢，肘前靜脈壓常升至30--50cmH2O。

上述癥狀的出現(xiàn)多少與輕重，視上腔靜脈阻塞程度、發(fā)展速度以及側(cè)支循環(huán)情況而定肺癌上腔靜脈綜合癥癥狀%體征%呼吸困難50～60胸部靜脈擴(kuò)張54～68臉和/或頸部腫脹43～50頸部靜脈擴(kuò)張58～66上肢和/或上身腫脹18～40面部水腫46～56咳嗽20～24呼吸急促41胸痛15～20顏面淤血19吞咽困難9～20發(fā)紺16～20上肢水腫10～14聲帶麻痹4

Horner氏綜合癥2診斷癥狀、體征輔助檢查（應(yīng)根據(jù)病情的輕重緩急適時進(jìn)行）X-rayMRICT上腔靜脈造影上腔靜脈壓測定縱隔鏡痰、胸水檢查診斷及鑒別診斷靜脈回流受阻：端坐呼吸，頭面、頸部、雙肩呈“披肩狀”水腫乃本征最具特征性的表現(xiàn)。持續(xù)時間較長者出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、意識障礙等腦水腫表現(xiàn)。重者可出現(xiàn)全身水腫，胸腹水及心包積液。需與下列疾病鑒別：各種原因的低蛋白血癥，心臟病，呼吸衰竭，心力衰竭等。對上腔靜脈受壓綜合征可采用一般處理化療放療以及抗凝外科治療治療一般處理臥床休息，取頭高腳低位及給氧，可增加靜脈回流血量，減輕心臟輸出，降低靜脈壓，減輕顏面及上部軀體水腫，吸氧可緩解暫時性呼吸困難。限制鈉鹽攝入和液體攝入，以減少循環(huán)血量，能使水腫減輕。利尿劑可以減輕阻塞所致的上部水腫，緩解癥狀，如腦水腫。常用速尿20-60mg，靜點入壺；20%甘露醇250ml，每日1次或3次；雙氫克尿塞和安體舒通可配合應(yīng)用。但一般不鼓勵采取脫水以避免引起血栓形成。鎮(zhèn)靜劑和止痛劑有助于減輕因呼吸困難和疼痛所引起的焦慮和不適。應(yīng)用激素能抑制正常組織內(nèi)的炎性反應(yīng)從而減輕壓迫，可控制喉、腦水腫，預(yù)防和治療顱壓升高所導(dǎo)致的生命威脅。地塞米松5-20mg，口服，每日3次；或5-10mg，靜點入壺，每日1次或每日2次。強(qiáng)的松10-20mg，每日3次，口服。由于病人常處于高凝狀態(tài)，必要時可給一定的抗凝、抗栓治療，但多數(shù)病人并不需要。病人應(yīng)通過下肢靜脈輸液，以避免加重癥狀及導(dǎo)致靜脈炎。治療1．一般處理①病人取半坐臥位或高枕臥位，抬高頭部吸氧以減少心排出量，降低靜脈壓。②限制液體量及鈉鹽攝入，使用利尿劑，減少液體潴留改善水腫。③糖皮質(zhì)激素：可改善呼吸困難減輕腦水腫以及腫瘤或放、化療引起的腫瘤壞死等炎癥反應(yīng)，緩解阻塞癥狀，對淋巴瘤及小細(xì)胞肺癌有協(xié)同作用。④止痛及鎮(zhèn)靜劑：可減輕胸痛緩解緊張焦慮反應(yīng)。⑤估計有血栓時，可以用抗凝劑：肝素或尿激酶、鏈激酶等(一·般很少用)⑥靜脈輸液必須避免注射臂靜脈，尤其是不可注射右側(cè)臂靜脈。做好輸液護(hù)理，應(yīng)禁用頸外靜脈，上肢靜脈，上腔靜脈，應(yīng)選擇下肢靜脈建立通道，以免加重上肢水腫，靜滴化療藥物時，應(yīng)避免使用下肢，特別是發(fā)苞劑和刺激性較強(qiáng)藥物，推薦選擇中心靜脈導(dǎo)管，進(jìn)行股靜脈置管術(shù)是安全的給藥途徑。治療治療目標(biāo)：縮小腫塊、緩解梗阻、恢復(fù)正常的靜脈回流治療措施：一般處理：吸氧、半臥位或端坐位

絕對不能用上肢輸液！內(nèi)科處理：限制液體及鈉鹽攝入，皮質(zhì)激素，利尿、脫水，抗凝劑等治療（續(xù)）化療：單獨(dú)使用，或者結(jié)合放療肺癌：CAP,CAV等惡性淋巴瘤：CHOP,ABVD等乳腺癌：CAF等手術(shù)治療肺癌肺切除擴(kuò)大部分受侵上腔靜脈壁切除、上腔靜脈重建術(shù)肺切除擴(kuò)大全上腔靜脈壁切除、上腔靜脈重建術(shù)介入治療：血管內(nèi)支架置入對于腫塊較大，放化療敏感的腫瘤，注意預(yù)防腫瘤溶解綜合癥治療（續(xù)）放射治療劑量：非小細(xì)胞肺癌（50～60Gy），小細(xì)胞肺癌、惡性淋巴瘤（35～45Gy）放療方式：常規(guī)方案，沖擊方案常規(guī)方案：全程常規(guī)分割（約2Gy/d）沖擊方案：沖擊放療（3～4Gy/d）+常規(guī)分割放射野：肺癌：肺部病灶，肺門，縱隔，或者包括鎖骨上惡性淋巴瘤：縱隔，頸部，腋窩放射治療初期可能加重上腔靜脈阻塞，應(yīng)結(jié)合內(nèi)科治療治療（續(xù)）化療：單獨(dú)使用，或者結(jié)合放療肺癌：CAP,CAV等惡性淋巴瘤：CHOP,ABVD等乳腺癌：CAF等手術(shù)治療肺癌